巨野人民医院-新乡医学院第一附属医院

1、2014 22 号新乡医学院第一附属医院关于对住院时间超过30 天患者的管理规定为进一步加强对住院患者的管理，监控我院是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照三级综合医院评审标准实施细则要求，结合我院实际，经研究决定，对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价，并制定本管理规定。一、各科室必须严格执行住院患者管理方面的相关规定。二、住院患者因某种原因需长时间（ 30 天以上）住院，时间满 30 日起，科室必须在登记本登记。三、科室应将住院时间超过30 天的患者作为大查房重点，并对每一位患者长时间住院的原因进行讨论和分析，记录在病程记

2、录中，并填写住院时间超过30天患者管理与评价表，该表要一式两份，打印版留科室存档，电子版发医务科信箱备案。四、每月4号前将上月科室登记表的电子版发到医务科邮箱，以便存档与核查。五、科室至少每季度开展一次对全科由现的住院时间超过30天患者管理情况的汇总、评价与分析，并做好记录。六、科室要及时做好患者及家属的沟通工作，避免由现因沟通不及时或不全面而引发纠纷。七、医务科要履行监管职责，每月对住院时间超过30天患者的管 理进行抽查，并将检查情况反馈到科室（一份科室存档，一份医务科存 档）。每季度进行一次分析和汇总，并制定措施，以适当形式进行公示。八、医院对临床科室医护人员每年至少开展一次住院时间附件：

3、1.住院时间超过2 .住院时间超过3 .住院时间超过4 .住院时间超过5 .住院时间超过超过30天患者管理规定的培训，要有签到、有培训记录、有培 训图片及课件；科室也要对本科医护人员每年至少开展一次相 关管理规定的培训，要求有签到、有培训记录。30天患者管理与评价流程30天患者管理与评价登记表30天患者管理与评价自查表30天患者监督检查标准30天患者督导检查反馈表2014年2月12日新乡医学院第一附属医院院长办公室2014年2月12日印发-2 -附件1住院时间超过30天患者管理与评价流程住 院 30 天 患 者>填写登记表月初将上月登记表电子版报医务科诊断及相关并发症治疗、修改治疗措施、

4、相关辅助治疗分析、平均住院时间延长原因分析医院、要 对医护 进行培训，要 有签 课件及记录医院、科室召 开管理会议， 对管理情况进 行分析、汇总， 并提出改进措 施，要有记录,历上做好相关病程记录， 填写30天住院病人管理与评价 表一式两份，一份上报医务科科室至少每季度一次对出现的住 院时间超过30天的患者情况进 行分析评价，并有总结记录医务科每月对全院出现的住 院时间超过30天的患者情况 进行监管检查，并进行反馈医务科每季度进行一次分析、汇 总、反馈和改进措施，以持续改 进住院管理质量-7 -附件#科 年 月住院时间超过30大患者管理与评价登记表序 号心、姓名住院号入院时间入院诊断长时间住院

5、原因分析是否有过度 诊疗现象服务流程 是否合理登记时间备注123456789101112131415-4 -附件5住院时间超过30天患者管理与评价自查表上报时间：年 月 日科别患者姓名住院号入院时间年 月日入院诊断病情简介长时间 住院原因 分析过度诊 疗现象存在不存在服务流程合理不合理拟采取的 进一步诊 疗计划执行情况效果评价主管医师签字科室负责人签字注：此表一式两份，打印版科室留存，电子版发医务科信箱备案住院时间超过30天患者监督检查标准项目检查要求扣分标准扣分及理由大查 房1、是否作为大查房重点；2、（副）主任医师或科主任是否通过看病人， 对主要病史进行补充询问，仔细查体，及时发现 经治医

6、师有无漏问、漏查之处；了解经治医师病 历书写情况，病史、体征准确情况，病情分析是 否恰当；对查房中的疑难问题，对照查阅最新文 献，对病人的诊断治疔予以进一步解决；3、检查医疗护理工作， 包括病历、检查单等， 从中了解基础医疗、护理工作的质量，发现不足 及时指出，予以纠正；1、未作为大查房重点扣 5 分；2、未对病史及查体等进行 补充扣2分；3、未检查医疗护理工作扣2分4、查房无诊治分析扣 2 分，不明确或太简单扣 2分；5、上级医师签字如为他人代签，发现一处扣 2分。评价 分析 记录1、科室组织全科进行讨论，分析患者病情和 长时间住院的原因；2、讨论内容在科室质量与安全管理小组活动 中后记录；

7、3、是否在记录第一行注明 “住院时间超过30 天患者病例讨论记录”字样。1、不按时讨论，扣 5分； 讨论内容不具体、空洞无物扣 2分；2、参加讨论的科室医师少 于4人，扣10分；3、无护士长参加讨论扣10分；4、科室无记录扣 20分；5、未按要求注明“住院时间超过30天患者病例讨论 记录”字样，扣10分。阶段 小结1、阶段小结内容符合河南省病历书写规 范；2、阶段小结重点是入院后至本阶段小结时患 者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、 治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等；3、交接班记录、转科记录可代替阶段小结。1、阶段小结应符合规范， 不规，也扣2分;2、缺一项扣2分。上报 医务 科1、

8、是否上报医务科；2、报告内容是否齐全，包括患者姓名、报告 科室名称、住院号、入院时间、入院诊断及当前 诊断、诊治经过、长时间住院的原因分析、拟采 取的进一步诊疗计划等；3、由科主任（或副主任）签字确认。1、上报医务科，每漏报 1 例扣10分；2、报告内容缺项，每项扣2分；3、内容空洞或小规范每处 扣2分;4、科主任或副主任未签字 扣5分。注：1、科室负责人应按照整改建议积极进行整改; 医务科各保存一份。住院时间超过30天患者督导检查反馈单检查时间年 月日 时分受检科室上次督导 整改成效本次 督导内容1、是否作为大查房重点；是否通过看病人，对主要病史进行补充询问， 仔细查体，及时发现经治医师有无漏问、漏查之处；检查医疗护理工作， 包括病历、检查单等，发现不足及时指出，予以纠正。2、科室是否组织全科进行讨论，分析患者病情