慢性阻塞性肺病病历

1、姓名出生地XXXXXXXXXX性别女性职业农民年龄63岁文化程度文盲婚否已婚入院日期XXXXX民族土家族病史米集日期XXXXX病情陈述者患者本人及家属地址XXXXX可靠程度可靠联系电话无主诉 反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧， 痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约710天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作23次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚 尤剧，有时伴气急。每日痰量约1020ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物 治疗可缓解。

2、每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干 重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断 为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38C左右）。痰量每日5060ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东 海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻 嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不 能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色

3、脓 性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀， 进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未 见好转，今日上午收入住院。自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。大小便如常，体重无明显 下降。过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“ SARS、“疟疾”、“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认 手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不 详。其各系统均无重大疾病发现。个人史 ：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区， 一直从事体力劳动。平时生活较规律、饮食习惯好。无吸烟、饮酒史

4、。否认 有毒物质、 放射性物质接触史。无其他特殊爱好及既往精神创伤史，否认冶 游史。月经史：月经16岁5-6 天/28-30天，LMP50岁。婚育史 : 已婚，夫妻关系和睦，育子女身体均健康。 家族史：无家族性及遗传疾病史。否认类似症状发作史。 体格检查体 温 脉搏 72次/分 呼吸 22次/分 血压 126/66mmHg37.8 °C发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言 困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异 常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通 气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无

5、肿大，咽部充血，伸舌居 中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。 未触及胸膜摩擦感及握雪感。 叩诊两肺反响增强， 呈过清音。 两肺呼吸音较弱， 呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无 隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率 104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下 3cm剑突 下5cm质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反 跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列 腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关

6、 节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三 头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。辅助检查：血常规， WBC 12.0XI09/L , N87%, L13% RBC 5.0X1012/L, HGB140g/L尿黄、清，蛋白质1+、PH值7.0、比重1.015，两对半、类风湿因 子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。入院诊断 :1 、慢性阻塞性肺病2、慢性肺源性心脏病、右心衰竭签名： XXXX病程记录2012-1患者XXXXX女性，63岁，因“反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、 浮肿 2年，加重半月”于 2012-11-20 入院；其病史特点如

7、下：1 、患者老年女性，起病缓，病程长。2、患者自 10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约710天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作23次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚 尤剧，有时伴气急。每日痰量约 1020ml，为白色泡沫样。红青霉素等药 物治疗可缓解。每次持续约 3 个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、 干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊 断为慢性气管炎、 肺气肿。常服用止咳、 化痰、平喘药。 前 2 年冬始， 咳嗽、

8、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在 38C左右）。痰量每日50 60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东 海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻 嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不 能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓 性，不易咯出， 心悸、气急、双下肢明显浮肿、 尿量减少， 口唇、指端发绀， 进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未 见好转，今日上午收入住院。3、查体：T

9、: 37.8 C,P： 72 次 / 分，R: 22 次 / 分，E p： 126/66mmHg 发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。 烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼 睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。 口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状 胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音 延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。 剑突下可见

10、心尖搏动， 范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率 104/min ， 心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm剑突下5cm质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移 动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质 中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿， 无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝 腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。4、辅助检查：血常规，WBC2.0 XI09/L, N87% L13% RBC5.0 X1012/L , HGB14

11、0g/L尿黄、清，蛋白质1+、PH值7.0、比重1.015，两对半、类风 湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。入院诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病 2、慢性肺源性心脏病 3、右心衰竭。诊断依据： 1）患者老年女性，起病缓，病程长； 2）病史：有反复的咳 嗽、咳痰和喘息，上述症状反复发作，而且病情进行性加重，好发于冬、春 季节，发作持续在 3 个月以上，尤其以受凉、天气骤变、情绪激动、劳累等 情况下更加明显；本次发病有明确的受凉史； 3）查体：慢性病容，缺氧貌， 面色及口唇稍发绀。 颈静脉无充盈， 肝颈征阴性。 桶状胸，双肺呼吸音粗糙， 双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。心界不大，心音低钝

12、， 剑突下心音搏动明显增强， 心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢凹陷 性水肿，肿及膝关节， 双下肢多处化脓感染， 感染面积大小不等， 呈散发状， 有溃疡和脓性分泌物，少出有出血，双下肢运动吃力，感觉良好。诊疗计划： 1）内科护理常规； 2）每日低流量吸氧，给予强心、解痉平 喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗； 3）清洗伤口换药，完善相关辅助检 查； 4）密切监测各生命体征及病情的变化，及时调整治疗方案。签名：2 出 院 记 录姓名: XXXXX性别:女性年龄:63岁地址: XXXX入院日期：2012年X月X日出院日期：2012年X月X 住院天数：X入院情况: 患者因“反复咳嗽、咯痰 10+年

13、，心悸、气急、浮肿 2 年， 加重半月”入院。查体：T: 37.8 C,P: 72次/分，R: 22次/分，E p： 126/66mmHg 慢性病容，缺氧貌，精神欠佳，神志清楚，口唇稍发绀，皮肤 温、湿度适中， 弹性较差。 眼球活动自如； 巩膜稍黄染； 结膜无苍白、 充血， 球结膜无浮肿；角膜透明、无斑翳；双侧瞳孔等大、形圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。颈软、对称，无抵抗感，克氏征阴性；颈动脉无异常搏动， 颈静脉无充盈，肝颈征阴性。桶状胸，肋间隙增宽、变平。双侧呼吸动度对 称，节律均匀、规则，约22次/分，以腹式呼吸为主。两侧语颤对等，无胸 膜摩擦感或皮下捻发感。肺部叩诊为过清音，双肺动度

14、正常，双肺呼吸音粗 糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音， 无胸膜摩擦音。心尖搏动于左锁骨 中线第五肋最明显，搏动有力，无心包摩擦感或心包震颤。心界不大，心音 低钝，剑突下心音搏动明显增强，心率约 72次/分，A2>P2律齐，心音强 而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平、软，无静 脉曲张、异常蠕动波、包块或结节；无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾脏未 满意触及，莫非氏征阴性；无肝肾区叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音大致 正常，无金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形、压痛或叩击痛，脊柱两侧肌 肉无紧张或萎缩；双下肢无凹陷性水肿，四肢运动、感觉良好，肌力及肌张 力正常。各种生理反射均

15、存在，病理征阴性。毕后出院。出院诊断:出院医嘱:入院诊断：1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭 诊治经过：患者精神、饮食、睡眠可，诉偶有咳嗽，活动后稍有喘息， 无畏寒、发热、胸闷、胸痛、腹胀、腹痛等不适。查体：生命体征平稳，桶 状胸，肋间隙增宽、变平；肺部叩诊为过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻 及细湿啰音及散在哮鸣音，无胸膜摩擦音。心界不大，心音低钝，佥I突下心 音搏动明显增强，心率约 80次/分，A2>P2律齐，心音强而有力，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平、软，无压痛，无反跳痛及 肌紧张，双下肢无凹陷性水肿。患者觉病情好转要求出院，同意今日输液完3、右

16、心衰竭1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病1、增强抵抗力、预防感冒。签名:医患沟通谈话记录患者姓名：入院时间：谈话时间：谈话人员：XXXXX 性别2012-11-20-9:302012-11-20-9:30医方：XXXXX63岁谈话地点：八、记录人:内科 床号 6医生办公室XXXXX患方:患者家属为了医患双方更好地配合 , 让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗 , 我们一起进行一次正式谈话：一、欢迎入住内三病房，我是您的主管医生，叫 xxxxx您有什么疑问 和困难请随时与我联系，我将尽量为您提供帮助与解决；二、根据已有的病史资料和检查情况，目前明确诊断为：慢性阻塞性肺 疾病。三、根据患者目前的病情，我们的治疗计划或方案是： 1）内科护理常 规； 2）给予解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗； 3）完善相关辅助 检查； 4）密切监测各生命体征及病情的变化，及时调整治疗方案。四、目前患者住院期间可能会出现病情进一步加重、肺部感染加重、二 重感染、 自发性气胸、 心力衰竭、 呼吸及循环衰竭、 呼吸及