妊娠期糖尿病doc

1、妊娠期糖尿病的定义，诊断1、 妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（PGDM）和妊娠期糖尿病(GDM)2、 定义：妊娠期首次发生的糖代谢异常称妊娠期糖尿病（GDM）；妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为孕前糖尿病（PGDM）而非妊娠期糖尿病GDM.3、 孕前糖尿病：符合以下2项中任意一项者，可确诊为孕前糖尿病（PGDM）（1） 妊娠前已确诊的糖尿病患者。（2） 妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，存在糖尿病高危因素者（年龄大于30岁、妊娠前超重或者肥胖、一级亲属患2型糖尿病、GDM史或巨大儿分娩史、本次妊娠可疑巨大儿或羊水过多、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性者）首次产检时需明确

2、诊断，血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM 空腹血糖（FPG7.0mmol/L） 75g 糖耐量（OGTT）2h血糖11.1mmol/L 伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖11.1mmol/L 糖化血红蛋白（HbAIc）6.5%注：达到以上任何一项标准应诊断为孕前糖尿病（PGDM）4、 妊娠期糖尿病（GDM）的诊断方法及标准对所有未被诊断为孕前糖尿病（PGDM）或妊娠期糖尿病（GDM）的孕妇，在孕24-28周以及28周后首次就诊时行75g糖耐量试验（OGTT），实验前3天每日进食碳水化合物不少于150g，分别测空腹及服糖后1小时、2小时的静脉血糖水平。(1)75g糖耐量试验

3、（OGTT）的临界值如下：（1）空腹 5.1mmol/L （2）1小时 10.0mmol/L （3）2小时 8.5mmol/L任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM（3） 孕妇具有妊娠期糖尿病（GDM）的高危因素或医疗资源缺乏，建议24-28周首次检查空腹血糖（FPG）PFG5.1mmol/L可直接诊断妊娠期糖尿病（GDM），不必行75g糖耐量（OGTT）；空腹血糖PFG<4.4mmol/L发生妊娠期糖尿病GDM的可能性极小，可暂不行75g糖耐量OGTT；PFG>4.4mmol/L且5.1mmol/L，应尽早行75g糖耐量OGTT。（4） 孕妇具有妊娠期糖尿病GDM的高危因

4、素，首次75g糖耐量OGTT正常，必要时可在妊娠晚期重复75g糖耐量OGTT（5） 妊娠早、中期随孕周增加空腹FPG水平逐渐下降，尤以孕早期下降明显，因此孕早期空腹FPG水平不能作为妊娠期糖尿病GDM的诊断依据。（6） 未定期检查者，如首次就诊时间在28周以后，建议首次就诊时或就诊后应尽早行75g糖耐量OGTT或PFG检查。（7） 妊娠早期空腹血糖FPG水平可作为妊娠期糖尿病GDM发生的预测因子：5.1-5.6mmol/L,1/3发生妊娠期糖尿病GDM；5.6-.6.0mmol/L,50%发生妊娠期糖尿病GDM；>6.0mmol/L,67.5发生妊娠期糖尿病GDM；建议：孕期PFG>

5、;5.5mmol/L一定要给予饮食指导。妊娠期糖尿病除少数原有的糖尿病未被发现外，大部分是怀孕引起的，为什么怀孕容易引起糖尿病呢？胎盘形成后，逐渐分泌较多的胎盘生乳素和生长激素等，并随孕周增加而升高，妊娠30周以后达高峰，这些激素能够抵抗人体的胰岛素，加上孕妇体内分泌的肾上腺皮质激素等也能够对抗胰岛素，如果孕妇胰岛功能本来就不足，就容易发生糖尿病。（1） 妊娠期糖尿病对胎儿的影响：妊娠早期血糖高，可使胚胎发育异常甚至死亡；胎儿生长受限发生率达21%，主要见于孕早期高血糖或妊娠合并微血管病变；可导致胎儿发育畸形，为正常妊娠的7-10倍，以心血管和神经系统畸形最常见；胎儿产生高胰岛素血症，促进蛋白

6、、脂肪合成，导致体重过度增加，成为巨大儿，发生率高度25-42%。（2） 妊娠期糖尿病对新生儿的危害：胎儿高血糖可使肺成熟延迟，生后易发生呼吸窘迫综合征；新生儿低血糖。（3） 妊娠期糖尿病对孕妇的危害：妊娠高血压综合征的发病率比普通孕妇高2-4倍；易发生各类感染，尤其霉菌性阴道炎；羊水过多发生率比普通孕妇高10倍，因羊水过多易发生胎膜早破，诱发早产；难产、产道损伤、手术产率高；易发生酮症酸中毒。（4） 远期并发症：GDM孕妇产后5-15年约有1/3将发展为二型糖尿病； 子代患肥胖症和二型糖尿病的机会增加。因此在妊娠期应该注意筛查糖尿病，并及时做出诊断，才能保证母亲胎儿安全。医学营养治疗是妊娠期

7、糖尿病综合治疗的基础，70%-80%的GDM孕妇仅需通过营养饮食治疗就能达到血糖正常化的目的。（1） 妊娠期糖尿病饮食治疗目的：是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证孕妇及胎儿的营养摄入，减少母儿并发症的发生；治疗的原则：既要满足孕期母体和胎儿的营养需要，又要同时保持血糖平稳在正常范围内，避免高低血糖对母亲及胎儿的危害。（2） 妊娠期血糖控制目标餐前（mmol/l或mg/dl）餐后1h（mmol/l或mg/dl）餐后2h（mmol/l或mg/dl）夜间（mmol/l或mg/dl）HbA1c%GDM5.3/957.8/1406.7/120不低于3.3/60<5.5PGDM3.3-5.6(

8、60-99)5.6-7.1(100-120)3.3-5.6<6.0HbA1c水平的测定：是反映取血前2-3月的平均血糖水平，应用胰岛素治疗，每2个月检测1次。尿酮体的检测：有助于及时发现碳水化合物或能量摄取不足，是早期DKA的一项敏感的指标。尿糖的检测：不建议将尿糖作为妊娠期常规检测手段。（3） 注意事项：1、妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防止低血糖发生；2、无论GDM还是PGDM，经饮食和运动管理，血糖控制不满意或发生饥饿性酸症，增加热量血糖控制仍不满意，应及时加用胰岛素。（4） 营养摄入量的推荐：1、每日摄入总量：根据妊娠前体重和妊娠期体重增长速度而定，妊娠早期1500Kal/d，妊

9、娠晚期1800Kal/d。2、CHO:占总能量的50%-60%，每日不低于150g，可优先选择低血糖生成指数食物。3、蛋白质：占总能量的15%-20%。4、脂肪：占总能量的25%-30%，5、膳食纤维每日推荐量25-30g（5） 日需总热量的计算：理想体重（DBW）计算：成年人：DBW=身高（cm）-105；老年人：DBW=身高（cm）-100；理想体重：标准体重+10%肥胖： 标准体重>20%消瘦： 标准体重<20%(6) GDM患者孕早期能量供给量（Kal/kg标准体重）劳动强度消瘦(千卡/kg/d)正常(千卡/kg/d)肥胖(千卡/kg/d)卧床休息20-2515-2515轻

10、度体力劳动353020-25中度体力劳动403530孕中晚期每日增加200Kcal能量，以满足母体和胎儿生长发育的需要。（如为双胎，应增加400Kcal能量）(7) 体重指数(BMI)=体重（Kg）/身高2（M）：BMI28 肥胖；BMI<18.5 消瘦(8) 每日热能供给量（千卡/公斤理想体重）体重指数热卡（Kcal/Kg）<18.53518.5-23.930-3524-27.925-302825孕中晚期每日增加200Kcal能量，（如为双胎，应增加400Kcal能量）蛋白质：是构成细胞的基本成分，有组织修复和更新功能，还参与机体所需的部分热能，摄入过多的蛋白质会造成：1、会增加

11、肾脏的负担；2、蛋白水解成氨基酸，过多的氨基酸刺激下，胰岛分泌增加，引起胎儿的高胰岛血症，造成巨大儿；3、过多蛋白质有利尿作用，使孕妇体重不增。蛋白质占总热量的15-20%多选用优质蛋白（动物来源）GDM餐次的分配：少量多餐，定时定量全天热量的分配早餐：10-15%早加：5-10%（9-10am）中餐：30%中加：10%（3-4pm）晚餐：30%晚加：10%（睡前1h）一、 GDM营养治疗的三大方法：1、 食物交换份（FEL）：是目前国际通用的糖尿病饮食控制方法之一，是将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内，所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和能量相似。食物交换份将食物分为四大类谷薯

12、组；菜、果组；肉、蛋组；油脂组。细分为八大类：谷薯组；蔬菜类；水果组；大豆类；奶制品；肉蛋类；硬果类；油脂类。每份食物所含热量约为90Kcal，同类食物可互相交换。 等值谷薯类交换表（1份）蛋白质2g，碳水化合物20g热量90Kcal25g大米、小米、糯米、高粱米、玉米碴、面粉、玉米面。混合面、燕麦片、莜麦面、红豆、绿豆、干豌豆、干莲子、干面条、油条、油饼、苏打饼干。35g烧饼、烙饼、馒头、咸面包、窝窝头、生面条100g马铃薯，200g鲜玉米 等值蔬菜交换表（供蛋白质3-5g，碳水化合物17g，热量90Kcal）500g大白菜、菠菜、韭菜、茴香、芹菜、芥蓝、西葫芦、苦瓜、茄子、丝瓜400g白萝

13、卜、冬笋 ，350g南瓜、菜花，250g扁豆、蒜苗，200g胡萝卜，150g山药、藕、凉薯100g百合、芋头70g毛豆、鲜豌豆 相当于90千卡热量的水果：200g苹果、200g桔子、200g梨 相当于90千卡热量的肉蛋类:鸡蛋60g(带壳)、鱼肉80g、虾80g、瘦肉50g、火腿20g 相当于90千卡热量的大豆类：豆腐粉25g、熏干50g、腐竹20g、南豆腐150g、油豆腐30g、北豆腐100g 相当于90千卡热量的奶类：奶粉20g、牛奶160ml、无糖酸奶130ml 等值油脂类食物交换表（供脂肪10g(坚果类含蛋白质4g)量90千卡10g花生油、香油（1汤匙）玉米油、菜籽油（1汤匙）猪油、牛

14、油，40g西瓜子25g核桃（2个）杏仁、花生米、葵花籽2、 GI血糖生成指数：含50g碳水化合物的食物与等量碳水化合物标准参考物（葡萄糖）在一定的时间内（一般2小时）体内血糖应答水平的百分比值。 常见食物血糖生成指数GI70精制主食：小麦粉面条、富强粉馒头、油条、糯米（大米）饭； 薯类及水果等：煮红薯、土豆泥、南瓜、胡萝卜、西瓜 即食食品：麦芽糖、葡萄糖、白面包、蜂蜜、饼干55GI<70主食：全麦面包、荞麦面、小米粥、燕麦、玉米、山药 水果：热带水果如菠萝、芒果、香蕉、葡萄等 即食食品：燕麦饼干、汉堡包、披萨饼（含乳酪） 蔬菜少的混合膳食：馒头+黄油、米饭+瘦猪肉等GI<55主食：

15、极少加工的粗粮、煮过的整粒小麦、通心粉、黑米、荞麦、魔芋 干豆及制品：绿豆、红豆、黑豆、豌豆、扁豆等 乳类：全脂奶粉、脱脂牛奶、奶粉 水果：含果酸较多的水果如柚子、樱桃、猕猴桃、苹果、李子、桃子 即食食品：全麦型或高纤维产品、如混合面包。、50%燕麦麸面包 混合膳食：馒头+芹菜+鸡蛋，饺子、包子等。 制备低GI食品：粗粮不细作。食物的类别和精度，精细加工是高GI食物。同类食物选粗加工。如：全麦制品；简单就好。蔬菜能不切就不切，接近于天然最好；多食膳食纤维：蔬菜、木耳、海带、紫菜等；急火煮，少加水。加工时间长，温度高，水份多、糊化越好，GI高；多吃醋。酸性物质使GI降低；合理搭配。大米和绿豆混合

16、成绿豆饭、红豆饭。3、血糖负荷(GL):是食物的GI(血糖生成指数)与其糖类含量的乘积。 GL>20 高 GL:11-19 中 GL<10 低以西瓜为例：西瓜GI为72，吃净重150g的西瓜。其中碳水化合物8g，150g西瓜的GL=72%*8=7.3属于低“GL”，所以吃一块西瓜对血糖的影响不大。GDM或GIGT(妊娠期糖耐量受损)患者如何吃水果一个前提，四个原则前提血糖平稳时原则：1.减去半两主食2.两餐间做加餐用3.尽量选用低糖水果4.吃“1份”运动疗法的作用：运动疗法可降低基础胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一，每餐30min后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。 运动疗

17、法的方法：选择一种低至中等强度的有氧运动，（又称耐力运动）主要指机体大肌肉群参加的持续性运动。步行是常用的简单的有氧运动。 运动的时间：可自10min开始，逐步延长至30min，中间可穿插必要的间歇，建议餐后运动。 运动的频率：适宜的频率为3-4次/周。 运动的注意事项：1、运动安全性的检查：行心电图检查以排除心脏疾患，确认是否存在血管并发症；2、禁忌症：1型糖尿病合并妊娠，心脏病，视网膜病变，多胎妊娠，宫颈机能不全，先兆早产或流产，胎儿生长受限，前置胎盘，妊娠期高血压疾病等；3、防止低血糖反应和延迟性低血糖，进食30min后再运动，每次运动时间控制在30-40min，运动后休息30min，血

18、糖<3,3或>13.9mmol/l，者停止运动，运动时应随身携带饼干或糖果。有低血糖征兆时及时食用。4、运动期间出现以下情况应及时就医；腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花，严重头痛、胸痛、肌无力等。5、避免清晨空腹未注射胰岛素之前运动。GDM营养治疗中常见的误区：1、糖尿病只要不吃糖和甜食就行了2、单纯控制主食的摄入就等于饮食治疗，饭吃的少对病情的控制越有利；3、食物吃的越少越好、越素越好；4、膳食纤维对控制血弹有利，因此每日只吃粗粮不吃细粮；5、糖尿病专用无糖食品不需控制。基于妊娠期BMI推荐的每日能力摄入量及妊娠期体重增标准妊娠期BMI能量系数Kcal/kg平均能量Kcal/

19、d妊娠期体重增长值kg妊娠中晚期周体重增长均数范围<18.535-402000-230012.5-170.510.44-0.5818.5-24.930-351800-210011.5-160.420.35-0.502525-301500-18007.0-11.50.280.23-0.33孕妇并发症的检测1、孕妇血糖的检测：新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳者以及妊娠期应用胰岛素真，应每日检测血糖7次，包括三餐前30分钟、三餐后2小时和夜间血糖；血糖控制稳定的每周至少行血糖轮廓实验1次，根据血糖结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的，在随诊时建议每周至少检测1次全天血糖，包括末梢空

20、腹血糖，以及三餐后2小时血糖，共4此。2、孕妇并发症的检测 妊娠期高血压疾病的监测，检测血压计尿蛋白 羊水过多及并发症的监测，如宫高增长过快，或子宫张力增大，应及时行B超检测羊水量 DKA症状的监测：妊娠期出现不明原因的恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查血糖和尿酮体水平，必要时行血气分析。 感染的监测：注意孕妇有无白带增多，外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现，定期行尿常规。 甲状腺功能的监测 其他并发症的监测；糖尿病并发症合并妊娠者应在妊娠早、中晚、期3个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。3、胎儿的监测胎儿发育的监测：注意胎儿中枢神经系统和心脏的发育。有条件的可在孕18-24周行胎儿系统超声筛查。胎儿生长速度的监测：妊娠晚期应4-6周进行1次超声检查，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化。 胎儿宫内发育情况的评价：妊娠晚期应注意监测胎动，需要应用胰岛素或口服降糖药者，应自妊娠32周起，每周行1次无应激实验，可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。 促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48h促胎儿肺成熟，有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度。同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，或取肌肉注射。但后者使用后应监测孕妇血糖变化。GDM孕妇及其子代均