中国前列腺癌诊治指南PPT课件

1、前列腺癌诊断指南前列腺癌 (初次) 治疗指南前列腺癌随访指南前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治指南 激素非依赖性前列腺癌治疗指南 第1页/共75页前列腺癌诊断指南第2页/共75页前列腺癌诊断方法: 直肠指检 (Digital rectal examination，DRE) 前列腺特异性抗原检查 (Prostate-specific antigen，PSA) 经直肠超声检查 (Transrectal ultrasonography, TRUS) 前列腺癌的其他影像学检查 CT, MRI, X-ray, Bone Scan 前列腺穿刺活检 (Prostate Biopsy)前列腺癌诊断指南第3页/共7

2、5页前列腺癌诊断指南PSA检查和DRE 年龄50岁(有PC家族史45岁) 有排尿症状者* PSA检查后行DRE检查，避免影响PSA值 DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象 时机: 前列腺按摩后一周 直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后 射精24小时后 前列腺穿刺一个月后进行 PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。*AUA, ASCO, 台湾指南： 年龄50岁，有PC家族史45岁每年例行PSA检查第4页/共75页前列腺癌诊断指南PSA正常值：tPSA4ng/mlPSA 4ng/ml：建议复查如 tPSA 410 ng/ml，参考以下指标： fPSA/tPSA PSAD (PSA

3、 Density): PSAV (PSA Velocity): *中华泌尿外科杂志, 2002, 23:26-8 中华泌尿外科杂志, 2002, 23:354-7 第5页/共75页 fPSA: fPSA/tPSA0.16为正常值* fPSA/tPSA0.1，发生前列腺癌的可能性56% fPSA/tPSA0.25，发生前列腺癌的可能性8% PSAD正常值0.15 PSAD = tPSA/PV (Prostate volume) (前列腺体积经直肠超声测定计算所得) PSAV正常值0.75 ng/ml PSAV = (PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2 (两年内至少检测三次PS

4、A)*中华泌尿外科杂志, 2002, 23:26-8 中华泌尿外科杂志, 2002, 23:354-7 前列腺癌诊断指南第6页/共75页前列腺癌诊断指南经直肠超声检查 (TRUS): 年龄50岁(有PC家族史45岁) 有排尿症状其他影像学检查 (MRI, CT): MRI和CT不作常规检查，多用于临床分期 为避免影响分期，应在穿刺前行MRI检查* MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值 MRI波谱学 (MR Spectroscopy, MRS) 前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢 胆碱+肌酐 / 枸椽酸盐0.86 癌的可能性大*中华泌尿外科杂志2004，2:106-7 实用放射学杂志

5、,2000,16:579-82 第7页/共75页MRI波谱学 (MR Spectroscopy, MRS)第8页/共75页前列腺癌的核素检查和X线检查前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期： ECT: 比常规X线片提前3-6个月发现骨转移灶 BS: 一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查 特别是在PSA20，GS评分7 X-ray等 可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查前列腺癌诊断指南第9页/共75页前列腺穿刺指征: 直肠指检发现结节，任何PSA值 PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 PSA 410ng/ml，f/t PSA或PSAD值异常 PSA 410ng/ml，f/t

6、PSA和PSAD值正常 B超发现低回声结节或/和MRI发现异常信号注: PSA410ng/ml 如f/t PSA、PSAD、影象学正常，应严密随访前列腺癌诊断指南第10页/共75页前列腺穿刺穿刺时机: 前列腺穿刺活检应在MRI之后前列腺穿刺方法: 直肠超声引导下进行 前列腺系统穿刺 阳性率: 10针以上优于10针以下，并发症发生率相似*前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检 *J Urol. 2004 Mar;171(3):1089-92. BJU Int. 2003 Sep; 92(4):385-8.第11页/共75页PZ右前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检第12页/共75页前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活

7、检重复穿刺的指征: 非典型性增生或高级别PIN PSA10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD PSA 410ng/ml，f/t PSA和/或PSAD值异常 PSA 410ng/ml，DRE和/或影象学异常 PSA 410ng/ml，f/tPSA、PSAD、DRE、影象学均正常 每3月复查PSA，PSA连续2次10ng/ml PSAV0.75/ml/年应再穿刺第13页/共75页重复穿刺的时机： 间隔13月前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检重复穿刺的次数： 有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺 2次穿刺阴性，有严重排尿症状， 可行经尿道前列腺切除，送病理检查 如发现癌应给予适当治疗第14页/共75页

8、DREB-超结节PSA升高穿刺：为避免对分期的影响，穿刺前行MRI50岁有排尿障碍的男性行PSA筛查。45岁有家族史PSA，DRE检查PSA升高患者的诊断步骤穿刺阳性分期前列腺癌诊断流程 第15页/共75页DRE或TRUS有结节异常者活检 活检阳性前列腺癌 非典型增生或高级别PIN者三个月后活检，活检前复查PSAPSA 10ng/ml活检阴性者每月复查PSA，DRE，1-3月后再活检PSA升高的诊断步骤第18页/共75页Gleason Score (Gleason 评分)系统根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构分为级。级分化良好，级分化差Gleason评分的计算：主要分级区+次要分

9、级区前列腺癌诊断指南前列腺癌病理分级第19页/共75页Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单， 多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开， 呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大 小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状， 核仁大而红，

10、胞浆可为碱性或灰色反应。Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为 片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆 染色可有变化。前列腺癌诊断指南前列腺癌病理分级第20页/共75页前列腺癌分期 前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年） 前列腺癌分期方法： DRE 穿刺活检阳性针数和部位 MRI、CT 骨扫描 淋巴结切除活检 PSA （协助分期）第21页/共75页临床临床 (cT)病理（病理（pT）*Tx 原发肿瘤不能评价原发肿瘤不能评价pT2* 局限于前列腺局限于前列腺T0 无原发肿瘤的证据无原发肿瘤的证据pT2a 肿瘤限

11、于单叶肿瘤限于单叶1/21/2T1 不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤 pT2b 肿瘤超过单叶的肿瘤超过单叶的1/2 1/2 但限于该单叶但限于该单叶 T1a 偶发偶发肿瘤体积肿瘤体积 所切除组织体积的所切除组织体积的5%5%pT3 突破突破前列腺前列腺 T1c 穿刺活检发现的肿瘤（如穿刺活检发现的肿瘤（如PSA升高）升高）pT3a 肿瘤突破肿瘤突破前列腺前列腺T2 局限于前列腺内的肿瘤局限于前列腺内的肿瘤pT3b 肿瘤肿瘤侵犯精囊侵犯精囊 T2a 肿瘤限于单叶的肿瘤限于单叶的1/21/2（1/21/2）pT4 侵犯膀胱和直肠侵犯膀胱和直肠 T2b肿瘤超过单叶

12、的肿瘤超过单叶的1/21/2，但限于该单叶，但限于该单叶（1/2-11/2-1） T2c 肿瘤侵犯两叶肿瘤侵犯两叶T3 肿瘤突破肿瘤突破前列腺包膜前列腺包膜 * * * T3a 肿瘤突破包膜（单侧或双侧）肿瘤突破包膜（单侧或双侧） T3b 肿瘤侵犯精囊肿瘤侵犯精囊T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和肌和/ /或盆壁或盆壁*注：穿刺活检发现的单叶 或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c*注：侵犯前列腺尖部或 前 列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T3第22页

13、/共75页区域淋巴结（区域淋巴结（N）*临床临床病理病理Nx 区域淋巴结不能评价区域淋巴结不能评价PNx 无区域淋巴结取材标本无区域淋巴结取材标本N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移pN0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移（一个或多个）区域淋巴结转移（一个或多个）pN1 区域淋巴结转移区域淋巴结转移 （一个或多个）（一个或多个）远处转移（远处转移（M）*Mx 远处转移无法评估远处转移无法评估M0 无远处转移无远处转移M1 有远处转移有远处转移M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移有区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b 骨转移（单发或多发）骨转移（单发或多发）M1c 其它器官组织

14、转移（伴或不伴骨转移）其它器官组织转移（伴或不伴骨转移）*注：不超过0.2cm的转移 定为pN1mi；*注：当转移多于一处， 为最晚的分期 第23页/共75页 低危低危 中危中危 高危高危PSA（ng/ml） 10102020Gleason 评分评分 678临床分期临床分期 T2a T2bT2c前列腺癌危险因素分析: 指导治疗和判断预后 前列腺癌诊断指南第24页/共75页高危病人筛选PSA 2020 或或 GS8 局部进展前列腺癌（局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3 T4 M0N0 转移前列腺癌（转移前列腺癌（Metastasis PC)第29页/共75页对临床局

15、灶性前列腺癌（如选择等待观察治疗）患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。观察等待治疗第30页/共75页 3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间 PSA、DRE、 必要时复查BS、MRI等影象学进展者转为其它治疗观察指标：Others：Erectile dysfunction urinary leakage urinary obstruction prevalence of anxiety prevalence of depression well-being 观察等待治疗第31页/共75页禁忌症：严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病；淋巴结、骨转移；预期寿命10年根治性手术第32页/共75页手

16、术方法： 经耻骨后前列腺癌根治术 腹腔镜前列腺癌根治术 (经腹膜外和腹腔) 手术入路、切除范围、淋巴结清扫等 保护神经血管束可选择 术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌手术时机 有人建议穿刺后68周，TUR-P后12周根治性手术第33页/共75页内放射治疗加用内分泌治疗的适应症第34页/共75页内放疗联合内分泌治疗的适应症内放射治疗内放疗联合外放疗治疗的适应症第35页/共75页近距离照射的技术和标准： 经直肠超声确定前列腺体积， 描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划， 包括种植针的位置、粒子的数量和活度等 前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边38mm范围 因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的

17、1.75倍 内放射治疗第36页/共75页内放射治疗粒子值入后的剂量学评估 种植后4周行CT剂量评估 发现有低剂量区，应及时补充再植粒子 发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗第37页/共75页第38页/共75页第39页/共75页体外放射治疗第40页/共75页体外放射治疗第41页/共75页2 2、T2b N0M0 T2b N0M0 或或GleasonGleason评分评分=7ng/ml=7ng/ml或或PSA 10PSA 1020ng/ml 20ng/ml （中度风险组）（中度风险组）第42页/共75页第43页/共75页高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗第44页/共75页 复发前列腺癌（PSA

18、and clinical recurrence)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗根据分期将高危前列腺癌分组：根据分期将高危前列腺癌分组： 局限高危前列腺癌（局限高危前列腺癌（localized high risk) T1c T2c，PSA20 或或 GS8 局部进展前列腺癌（局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3 T4 M0N0 转移前列腺癌（转移前列腺癌（Metastasis PC)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗第45页/共75页根治性治疗为主: 联合内分泌治疗 根治术+ 辅助内分泌治疗 (RP+AHT) 新辅助内分泌治疗+ 根治术 (NHT+RP) 内放疗+ 辅

19、助内分泌治疗 (BT+AHT) 内放疗+ 外放疗 (BT+EBRT)局限高危前列腺癌的治疗局限高危前列腺癌的治疗（T1c T2c，PSA20 或或 GS8)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗预期寿命10年预期寿命5年 内放疗+ 辅助内分泌治疗 (BT+AHT) 内放疗+ 外放疗 (BT+EBRT)不符合上述条件 内分泌治疗或观察等待治疗第46页/共75页 复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗根据分期将高危前列腺癌分组：根据分期将高危前列腺癌分组： 局限高危前列腺癌（局限高危前列腺癌（localized high risk) T1c

20、 T2c，PSA20 或或 GS8 局部进展前列腺癌（局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3 T4 M0N0 转移前列腺癌（转移前列腺癌（Metastasis PC)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗第47页/共75页局部进展前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗(T3-T4) T3a 单侧或双侧包膜侵犯 T3b 精囊受侵犯 T4侵犯除精囊外的其它临近组织和器官 第48页/共75页局部进展前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗(T3-T4)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗临床分期T3a 前列腺穿刺：两侧叶受累或包膜受累 影象学(MRI, B超)：包膜不完整或侵犯 双侧精囊无异常 预

21、期寿命10年：NHT+RP (可选择) 预期寿命10年：NHT+EBRT EBRT+AHT HT治疗BJU int. 2005, 95 (6): 751-6第49页/共75页新辅助治疗新辅助治疗+根治性治疗根治性治疗: cT2c cT3局部进展前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗新辅助治疗期限新辅助治疗期限(3(3个月、个月、6 6个月、个月、9 9个月？个月？) )( CUOG P95A ( CUOG P95A 、UBCUBC、Cleveland Clinic )Cleveland Clinic ) 3 3个月与个月与8 8个月比较研究个月比较研究第50页/共75页CUOG P95A NHT S

22、tudyNHT 3 vs 8 Months第51页/共75页切缘阳性率：切缘阳性率：3个月个月23% vs 8个月个月12% （P=0.0106)3个月与个月与8个月比较研究结果个月比较研究结果（ CUOG P95A 、UBC、Cleveland Clinic）第52页/共75页局部进展前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗(T3-T4) T3a 单侧或双侧包膜侵犯 T3b 精囊受侵犯 T4侵犯除精囊外的其它临近组织和器官 第53页/共75页 体外放疗+辅助内分泌治疗（XRT+HT） 内分泌治疗（HT） (LHRH only，MAB，IHT)局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3bT4）高

23、危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗第54页/共75页体外放疗放疗的剂量：根据不同临床分期推荐不同照射剂量最小照射剂量：6472Gy根据PSA、GS等调节照射剂量体外放疗的照射范围和技术：三维适形放疗（3D-CRT）和强调放疗（IMRT）减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射 局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3bT4）第55页/共75页辅助内分泌治疗(AHT)： 适应症： 根治术后病理切缘阳性 术后病理淋巴结阳性(pN+) 术后病理证实T3期 T2，伴高危因素(Gleason7，PSA 20ng/ml) T3期放疗后辅助内分泌治疗治疗时机： 文献报道早期治疗优于延迟治疗治疗时限： 根据

24、病理分期、副作用和患者经济状况而定局部进展前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗（T3bT4）高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗第56页/共75页局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3bT4）内分泌治疗去势治疗(Castration) 手术去势 药物去势：LHRH-a， 前2周加用抗雄药物 雌激素治疗： 下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性， 抑制睾丸Leydig细胞功能 第57页/共75页最大限度雄激素阻断 (MAB)： 方法：LHRHa + 非类固醇抗雄药物 (比卡鲁胺和氟他胺)局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗与单纯去势相比 可延长总生存期36个月 平均5年

25、生存率提高2.9% * 死亡风险降低20, 相应延长无疾病进展生存期* * Lancet, 2000; 355:1491-8*BJU Int, 2004 ; 93:1177-82第58页/共75页间歇内分泌治疗 (IHT)推荐： 适应症：T3-T4；切缘阳性；根治术或放疗后复发 IHT的治疗模式：多用MAB，也可单用LHRHa 停药标准：PSA 0.2ng/ml，维持3-6月 重新开始治疗的标准：PSA4ng/ml局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗第59页/共75页转移前列腺癌治疗转移前列腺癌治疗早期内分泌治疗早期内分泌治疗 药物去势（药物去势（LHRHa）或手术

26、去势）或手术去势 药物或手术去势药物或手术去势+抗雄激素（抗雄激素（MAB或或CAB）高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗 放疗，放射性核素治疗放疗，放射性核素治疗 镇痛治疗镇痛治疗 双膦酸盐双膦酸盐 (zoledronic acid, Zometa) 降低骨相关事件发生率降低骨相关事件发生率(SRE) 第60页/共75页PC诊治指南随访篇第61页/共75页治愈性治疗后随访随访项目： PSA、DRE：作为常规随访指标 CT、MRI：无症状不作常规随访检查 经直肠B超和活检：可疑局部复发者治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗随访方案： 第一次：PSA、DRE、尿失禁、肠道症状、性功能等 2年

27、内每3月随访一次 2年后每6月随访一次 5年后每年随访一次 对高危PC患者可缩短随访间隔第62页/共75页 内分泌治疗后随访随访项目： PSA：作为常规随访指标 肌苷，血红蛋白，肝功的监测 骨扫描：PSA正常无症状不作常规随访检查 PSA升高、骨痛时检查 B超和胸片：必要时检查随访时机： PSA：每36月随访一次 对M1、治疗依从性差者更严密随访 抗雄激素治疗：前3月每月查肝功，后每3月查肝功第63页/共75页治愈性治疗后复发的诊治篇 根治性前列腺切除术后复发的诊治 根治性放射治疗后复发的诊治第64页/共75页生化复发的评估：血清PSA水平连续两次0.2ng/ml 定义为生化复发 根治术后复发的诊治临床复发的评估： PSA生化复发 DRE：结节 B超和活检：前列腺结节时活检 骨扫描和CT：骨痛，PSA20ng/ml临床复发状况评估： 局部复发 区域淋巴结转移 远处转移第65页/共75页根治术后复发的治疗 观察等待治疗：适应于低危患者，生化复发的早期 挽救性放射治疗：预期寿命10年身体一般情况好生化复发，无临床复发或转移临床局部复发 内分泌治疗区域淋巴结或远处转移术前PSA20ng/ml、Gleason评分7广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵