原发性高血压

1、原发性高血压高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。分类：原发性高血压 占95% 又称高血压病继发性高血压 占5%诊断标准：收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg第三节第三节 原发性高血压原发性高血压原发性高血压以上诊断标准使用成年男女，儿童尚无公认诊断标准高血压诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压。原发性高血压病因尚未阐明，目前病因尚未阐明，目前认为是在一定的遗传认为是在一定的遗传背景下由于多种后天背景下由于多种后天环境因素作用使正常环境因素作用使正常血压调节机制失代偿血压调

2、节机制失代偿所致。所致。病因及发病机制原发性高血压 高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素1.体重超重体重超重:体重指数体重指数(BMI)应小于应小于24 BMI=体重体重(kg) /身高身高(m2) 体重指数每增高体重指数每增高1, 5年内高血压危险增高年内高血压危险增高9%2.饮酒饮酒:4年内高血压危险增高年内高血压危险增高40%3.膳食因素膳食因素:高盐高盐 低钾低钾 低钙低钙 低动物蛋白质低动物蛋白质4.其他其他:年龄年龄,职业职业,性格性格,遗传遗传 环境条件环境条件原发性高血压病理早期：无明显病理改变血管壁重构：小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄晚期：心，脑，

3、肾，视网膜病理性改变原发性高血压临床表现及并发症 一般表现 早期无症状 常见症状：头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等 体征：主动脉瓣第二心音亢进 后期临床表现与心、脑、肾功能不全 有关原发性高血压二、并发症心 左心室肥厚、扩大，最终致心力衰竭 促使冠状动脉硬化形成、发展，出现 心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死原发性高血压二、并发症脑 短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑 出血、高血压脑病肾 肾动脉粥样硬化，致蛋白尿、肾功能 损害血管 主动脉夹层并破裂原发性高血压特殊临床类型一、恶性高血压二、高血压危重症（一）高血压危象（二）高血压脑病三、老年人高血压原发性高血压恶性高血压约1-5%中重度高血压可

4、发展为恶性高血压临床特点：1、发病急骤，多见于中、青年2、血压显著升高，舒张压130mmHg3、头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视 乳头水肿4、肾损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型 尿，并可伴肾功能不全5、进展迅速，不及时治疗，可死于肾衰竭、 脑卒中、心衰原发性高血压高血压危象 机制：交感神经活动亢进，周围血管阻力突然上升，血压明显升高临床表现：头痛、烦躁、眩晕、恶心、 呕吐、心悸、气急及视力模糊 伴靶器官损害可出现心绞痛、肺水肿或高血压脑病转归：发作一般历时短暂，控制血压后病情可迅速好转原发性高血压高血压脑病机制：过高的血压突破脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，引起脑水肿临床表现：严重头痛

5、、呕吐、神志改变，轻者烦躁、意识模糊，严重者抽搐、昏迷原发性高血压 老年人高血压 年龄超过60岁达高血压诊断即为 老年人高血压临床特点：1、半数以上以收缩压升高为主2、部分老年人高血压是由中年原发性高血 压延续而来3、老年人高血压患者靶器官并发症较为常见4、老年人压力感受器敏感性减退，对血压 调节功能差，易造成血压波动及体位性低 血压原发性高血压常规常规 血、尿常规血、尿常规 肾功能、血糖、脂质、电解质、肾功能、血糖、脂质、电解质、 血尿酸、血尿酸、 ECG、胸片、眼底检查胸片、眼底检查选择选择 血浆肾素活性、醛固酮血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚胺尿儿茶酚胺 心脏超声、血管超声、肾脏超声心脏超

6、声、血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标动脉壁弹性指标原发性高血压血压测量规范血压测量规范 至少安静休息至少安静休息 5分钟分钟 取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊测双臂血压；首诊测双臂血压； 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带 测量时快速充气，以恒定速率慢放气测量时快速充气，以恒定速率慢放气 （2-6mmHg/秒）秒） 收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第 I 时相，舒时相，舒 张压读数取柯氏音第张压读数取柯氏音第 V时相时相（消失音）（消失音） 血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（mmHg)

7、一般取一般取 2次血压读数的平均值记录次血压读数的平均值记录 原发性高血压 血压（mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危原发性高血压 高血压分期（高血压分期（WHO/ISH，1993年）年）一期：无器官损害客观表现一期：无器官损害客观表现二期：至少有一项器官损害表现二期：至少有一项器官

8、损害表现 左心室肥厚（左心室肥厚（X线、心电图、超声）线、心电图、超声）视网膜动脉变窄视网膜动脉变窄蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高（蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高（106-177mol/L） 超声或超声或X 线示有动脉粥样硬化斑块（颈、主、髂、股动脉）线示有动脉粥样硬化斑块（颈、主、髂、股动脉）三期：出现器官损害的临床表现三期：出现器官损害的临床表现心：心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭心：心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭脑：短暂脑缺血发作（脑：短暂脑缺血发作（TIA）、）、脑卒中、高血压脑病脑卒中、高血压脑病眼底：视网膜出血、渗出物伴或不伴视乳头水肿眼底：视网膜出血、渗出物伴或不伴视乳头水肿肾：血肌酐肾：血肌

9、酐177mol/L、肾功能衰竭肾功能衰竭 血管：动脉夹层、动脉闭塞性疾病血管：动脉夹层、动脉闭塞性疾病原发性高血压治疗治疗目标：降低血压，使血压降至正常范围防止或减少心脑血管及肾并发症减低病死率和致残率方法：非药物和药物治疗两大类原发性高血压对高血压患者临床评价后，首先进行危险对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）性水平分层（低危、中危、高危、很高危）所有患者都应采用非药物治疗措施所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值值很高危、高危患者：开始药物治疗很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测

10、中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开个月，如果血压仍然升高开始药物治疗始药物治疗低危：随访监测低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高个月，如果血压仍然升高开始药物治疗开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案治疗随访，调整治疗方案原发性高血压减轻体重，BMI24采用合理膳食限制钠盐限制钠盐 每人每日每人每日6克克减少脂肪减少脂肪 占总热量的占总热量的30%以下以下增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量20克克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟原发性高血压利尿剂 - 阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 - 阻滞剂固定剂量复方降压

11、制剂原发性高血压具体患者的心脑血管危险因素状况具体患者的心脑血管危险因素状况是否有靶器官损害或临床相关病症是否有靶器官损害或临床相关病症是否有限制某类降压药使用的临床情况是否有限制某类降压药使用的临床情况是否与其它必须使用的药物有相互作用是否与其它必须使用的药物有相互作用临床试验获得的证据强度临床试验获得的证据强度降压药物供应情况和价格及患者支付能力降压药物供应情况和价格及患者支付能力原发性高血压利尿剂（寿比山，双氢克脲噻）利尿剂（寿比山，双氢克脲噻）机制：血容量减少，心排血量降低， 利钠作用效应：降压温和，2-3周作用达高峰适应症：轻、中度高血压，尤其适宜老年 人收缩期高血压、心衰伴高血压种

12、类： 噻嗪类、保钾利尿剂副作用：电解质紊乱、糖、脂、尿酸代谢异常原发性高血压受体阻滞剂（美托洛尔，比索洛尔）受体阻滞剂（美托洛尔，比索洛尔）机制:负性肌力、负性频率作用，使心排 量降低 抑制肾素释放、阻滞交感神经释放神 经递质效应：作用缓慢，1-2周起作用适应症：轻、中度高血压，尤其是心率较快、中青年患者或合并心绞痛、心肌梗死的高血压患者副作用：负性肌力、频率、传导作用；血脂升高、低血糖；气管痉挛、末梢循环障碍原发性高血压钙通道阻滞剂（心痛定，波依定，洛合喜）钙通道阻滞剂（心痛定，波依定，洛合喜）机制：阻滞钙通道，抑制钙内流，使平滑 肌、心肌松弛种类：维拉帕米、地尔流卓、二氢吡啶类效应：降压迅

13、速、稳定适应症：中、重度高血压，尤使用于老年 人收缩期高血压副作用：负性肌力、传导、频率，心率增快 、脸红、头痛、下肢水肿原发性高血压血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂（开搏通）转换酶抑制剂（开搏通）机制：抑制ACE使血管紧张素生产减少 抑制激肽酶，使缓激肽降解减少效应：降压温和，对各种程度高血压均有一 定降压作用适应症：各种程度高血压，尤适宜高血压伴 心衰、左室肥大、 心肌梗死后、糖 耐量异常、 或糖尿病肾病蛋白尿副作用：干咳禁用：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄原发性高血压血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂（洛沙坦）受体阻滞剂（洛沙坦）机制：阻滞血管紧张素受体，阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增

14、生效应和适应症：与ACEI相同，但不引起咳嗽原发性高血压受体阻滞剂受体阻滞剂 分为选择性及非选择性两类机制：阻滞受体，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用效应：降压作用明确适应症：非选择性一般只用于嗜铬细胞瘤 选择性尤其适用伴有前列腺肥大的 高血压病人优点：对糖、血脂代谢无影响副作用：体位性低血压、耐药性原发性高血压利尿剂心力衰竭糖尿病老年患者收缩期高血压阻滞剂心绞痛心力衰竭心肌梗死妊娠快速性心律失常糖尿病ACE 抑制剂心力衰竭或左室功能不全心肌梗死糖尿病性肾病钙拮抗剂心绞痛周围血管病老年患者收缩期高血压阻滞剂前列腺肥大糖耐量异常AIIAACE 抑制剂咳嗽心力衰竭原发性高血压利尿剂利尿剂+- 阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂+ACE抑制剂（或抑制剂（或AIIA）二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂+ - 阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂+ACE抑制剂抑制剂- 阻滞剂阻滞剂+ - 阻滞剂阻滞剂原发性高血压从低剂量开始治疗，逐步递增剂量从低剂量开始治疗，逐步递增剂量最好使用长效降压药，减少血压波动最好使用长效降压药，减少血压波动采用两种或两种以上合理的联合治疗方案采用两种或两种以上合理的联合治疗方案血压控制满意后，不可立即停药血压控制满意后，不可立