恶性室性心律失常的药物治疗-王景峰

1、 -胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用中山大学附属第二医院中山大学附属第二医院王景峰王景峰n抗心律失常药物分类及应用抗心律失常药物分类及应用n胺碘酮的概述胺碘酮的概述n胺碘酮的适应症胺碘酮的适应症n胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用 心肌梗死合并心律失常 心衰合并心律失常 威胁生命的室速,室颤n胺碘酮在心肺复苏中的应用胺碘酮在心肺复苏中的应用 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 多形性室性心动过速 室颤/无脉搏的室性心动过速n胺碘酮的用法用量胺碘酮的用法用量以奎尼丁为代表，抑制快通道钠离子内流n Ia类： 延长动作电位时程,以奎尼丁为代表n Ib类： 缩短动作电位时程

2、,以利多卡因和慢心律为代表n Ic类： 对动作电位影响极小或无影响,以心律平为代表以心得安为代表，肾上腺受体阻滞剂以胺碘酮为代表，延长动作电位时程和 有效不应期以异搏定为代表，阻滞钙离子通道nIa类：动作电位延长,心肌反应性降低; 广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药,但主要用于房扑但主要用于房扑,房颤房颤nIb类：动作电位缩短,心肌反应性恢复; 主要用于室性心律失常主要用于室性心律失常nIc类：强力Na-通道的阻滞作用; 适用于室性心律失常和室上性心律失常适用于室性心律失常和室上性心律失常抗心律失常药物应用抗心律失常药物应用n1989-19911989-1991年年,CAST,CAST试验后心律

3、失常治疗观念转变：试验后心律失常治疗观念转变： 强调基础疾病治疗，去除诱因强调基础疾病治疗，去除诱因 降低死亡率降低死亡率 通过终止心律失常或控制室率改善血流动力学通过终止心律失常或控制室率改善血流动力学 消除由心律失常引起的症状消除由心律失常引起的症状n药物控制心律失常的药物控制心律失常的有效性有效性n安全性安全性：药物促心律失常作用、负性变时、负性变力、脏器毒性：药物促心律失常作用、负性变时、负性变力、脏器毒性n远期预后影响远期预后影响l六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用l七十年代初发现胺碘酮有明显抗心律失常作用七十年代初发现胺碘酮有明显抗心律失常

4、作用l八十年代初美国用于治疗顽固性心律失常，因剂量大八十年代初美国用于治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷负荷剂量达剂量达37.8g,维持量达维持量达1.2g/d)，出现毒副作用，出现毒副作用l19891989和和1991年心律失常抑制试验年心律失常抑制试验(CAST I和和II)的结果表明，的结果表明，I IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑室性心律失常作用值得怀疑-重新评价胺碘酮治疗心律失常重新评价胺碘酮治疗心律失常 的地位的地位l目前临床进展：目前临床进展：GESICA, BASIS, PILOT, C

5、AMIAT, EMIAT, ATMA, CTAF 等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位减慢窦性心率延长心肌动作电位时程和有效不应期减慢心房、房室结和房室旁路的传导降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉血流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量nRR间期延长nPR间期延长nQT间期延长，目前认为可延长至0.50-0.55snQRS波通常不增宽n可出现独特的分裂双峰T波口服静脉 达峰时间 (Tmax)2.5-5小时15-30分钟 半衰期(T1/2)20-100天最短可在数小时之内 生物利用度50% 蛋白结

6、合率67%-98%67%-98% 组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等肺、肝、肾、心、脂肪等 组织蓄积脂肪脂肪 代谢/代谢产物肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少n心肌梗死后心律失常n心力衰竭合并的心律失常n房颤、房扑的转律和窦律的维持n威胁生命的室速或室颤(猝死存活者)胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用 心肌梗死合并心律失常心肌梗死合并心律失常心衰合并心律失常心衰合并心律失常威胁生命的室速室颤威胁生命的室速室颤n研究目的：评价胺碘酮对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者总死亡率、 心源性死亡率和心

7、律失常死亡率的影响n研究设计：随机、双盲、安慰剂对照的研究n研究对象：1486名心梗后5-21天、左室射血分数小于等于40的患者随机分成二组：胺碘酮组：743名安慰剂组：743名n研究方法：胺碘酮负荷量：800毫克/天,14天，然后400毫克/天,14周胺碘酮维持量：200毫克/天n随访时间：2年Lancet 1997; 349: 667-74存活概率随机分组后时间(月)1.000.950.900.850.800.7506121824P=0.050胺碘酮安慰剂2004年年ACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南 持续室速持续室速I类：类：n1.持续持续(超过超过30秒或引起血流动力学障碍

8、秒或引起血流动力学障碍)多形性室速应给予非同步电复律多形性室速应给予非同步电复律,第一次放电的单向波能量应为第一次放电的单向波能量应为200J,若不成功若不成功,第二次应给第二次应给200300J,若若不成功不成功,第三次应给第三次应给360J.(证据等级证据等级:B)n2.持续单形性持续单形性VT伴有心绞痛伴有心绞痛,肺水肿或低血压肺水肿或低血压(血压低于血压低于90mmHg)应给予应给予同步电复律同步电复律,第一次放电的单向波能量应为第一次放电的单向波能量应为100J.若不成功需增加放电能量若不成功需增加放电能量.若血流动力学能耐受可以短暂麻醉若血流动力学能耐受可以短暂麻醉.(证据等级证据

9、等级:B)n3.持续性单形性持续性单形性VT不伴有心绞痛不伴有心绞痛,肺水肿或低血压肺水肿或低血压(血压低于血压低于90mmHg)应应给予给予:na.胺碘酮胺碘酮:150mg推注推注10分钟分钟(相当剂量相当剂量5mg/kg);若需要可每若需要可每1015min后再用后再用150mg.其它可选择的用药方案其它可选择的用药方案:360mg滴注滴注6小时小时(1mg/min),其后的其后的18小时续以小时续以540mg滴注滴注(0.5mg/min).累计总量累计总量,包包括在心脏骤停时的用量括在心脏骤停时的用量,24小时内不超过小时内不超过2.2g.(证据等级证据等级:B)nb.同步电复律同步电复

10、律,第一次单向波能量应为第一次单向波能量应为50J(必须短暂麻醉必须短暂麻醉).(证据等级证据等级:B)20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南 持续室速持续室速2004年年ACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南 持续室速持续室速20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南 持续室速持续室速a类类1.合理治疗顽固性多形性合理治疗顽固性多形性VT可采取以下措施可采取以下措施:a.强化抗心肌缺血和降低交感兴奋性的治疗强化抗心肌缺血和降低交感兴奋性的治疗,包括应用包括应用-受体阻断剂受体阻断剂,主动脉内球囊反主动脉内

11、球囊反搏以及考虑紧急搏以及考虑紧急PCI/CABG术术.(证据等级证据等级:B)b.积极调整电解质水平使血钾浓度大于积极调整电解质水平使血钾浓度大于4.0mEq/L及血镁浓度大于及血镁浓度大于2.0mg/dl.(证据证据等级等级:C)c.若患者出现心动过缓若患者出现心动过缓(心率低于心率低于60次次/min)或长或长QTc,应行较高频率临时起搏应行较高频率临时起搏.(证据证据等级等级:C) b类类1.用静脉推注和滴注普鲁卡因胺用静脉推注和滴注普鲁卡因胺,治疗不伴有心绞痛、肺水肿或低血压治疗不伴有心绞痛、肺水肿或低血压(血压低于血压低于90mmHg)的持续性单行性室速可能有效的持续性单行性室速可

12、能有效.(证据等级证据等级:C)类类1.不建议为了抑制单个室性早搏不建议为了抑制单个室性早搏(室早室早),室早二连跳室早二连跳,短阵加速性室性自主心律或非持短阵加速性室性自主心律或非持续性室速而预防性使用抗心律失常药物续性室速而预防性使用抗心律失常药物(即利多卡因即利多卡因).(证据等级证据等级:B)2.在使用溶栓药物时不推荐预防性使用抗心律失常治疗在使用溶栓药物时不推荐预防性使用抗心律失常治疗(证据等级证据等级:B)STEMI 治疗指南治疗指南 ACC/AHA 2004nVf & VTnVf/VT Vf/VT 病人首选病人首选200J.200J.非同步电击非同步电击; ;不成功，改不

13、成功，改200-300J.200-300J.再不行，再不行，360J.360J.电击电击(I/B)(I/B)n顽固性顽固性Vf/VT,Vf/VT,可给以可给以胺碘酮胺碘酮300mg300mg或或5mg/kg5mg/kg，iv.iv.然后再电击除颤然后再电击除颤(IIa/B)(IIa/B)n纠正电解质紊乱和酸碱失衡，保证纠正电解质紊乱和酸碱失衡，保证K4mEq/L,Mg2mg/dl(IIa/B)K4mEq/L,Mg2mg/dl(IIa/B)n顽固性顽固性Vf/VTVf/VT可给以可给以procainamid cainamid iv.再电击，但价值有限再电击，但价值有限(IIb/C)(

14、IIb/C)n持续性单形性持续性单形性VT,VT,如不伴心绞痛、肺水肿或低血压，可给如不伴心绞痛、肺水肿或低血压，可给胺碘酮胺碘酮 150mg 150mg iv.10 iv.10 必要时每必要时每10-1510-15可再给可再给150mg;150mg;继之给继之给1mg/min x 6hs,0.5mg/min 1mg/min x 6hs,0.5mg/min x 18hs;24hsx 18hs;24hs总量总量2.2g.( I/B )2.2g.( I/B )n多形性多形性VT,VT,可用可用B-blockers,IABP,PCI/CABGB-blockers,IABP,PCI/CABG治疗（治疗

15、（IIa/B);IIa/B);亦可试用亦可试用proca- proca- inamidinamid，iv/iv drip (IIb/C)iv/iv drip (IIb/C)利多卡因的评价利多卡因在急性心梗中的应用利多卡因在急性心梗中的应用n多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价 将症状出现将症状出现66小时的急性心梗随机分为利多卡因组及小时的急性心梗随机分为利多卡因组及 非利多卡因组，同时接受链激酶及非利多卡因组，同时接受链激酶及/ /或肝素治疗或肝素治疗 利多卡因冲击量利多卡因冲击量50mg/50mg/次，每次，每2 2分钟一次，共分钟一

16、次，共4 4次。继之次。继之 静脉维持静脉维持3mg/3mg/分维持分维持1212小时，小时，2mg/2mg/分维持分维持3636小时小时 比较院内死亡率及室性心律失常发生率比较院内死亡率及室性心律失常发生率 利多卡因组利多卡因组VFVF发生率低（发生率低（2.0%2.0%：5.7%5.7%），但增加死亡率），但增加死亡率nMetaMeta分析分析: :利多卡因没有降低利多卡因没有降低VFVF的趋势，且增加死亡率的趋势，且增加死亡率 胺碘酮在心梗合并心律失常中的应用进展n潜在恶性室性心律失常潜在恶性室性心律失常( (心梗后心梗后) ) BASISBASIS-评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复

17、杂性室性评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性 心律失常患者死亡率的影响心律失常患者死亡率的影响, , 胺碘酮组显著胺碘酮组显著降低总降低总 死亡率死亡率61% 61% ，降低心律失常事件发生率，降低心律失常事件发生率 66% 66% CAMITCAMIT-心梗后伴频发室早患者心梗后伴频发室早患者, ,可可对心梗伴左室射血分数降低的存活者对心梗伴左室射血分数降低的存活者, ,降低心律失常降低心律失常 死亡危险死亡危险 3535， 研究目的：评价低剂量胺碘酮治疗严重充血性心衰的临床疗效研究设计：多中心、前瞻性的随机研究研究对象：516例常规治疗的慢性充血性心衰病人(左室射血分数0.35；

18、舒张末期直径指数3.2cm/m2；心胸比率0.55)研究方法：随机分成二组：胺碘酮组260：除一般抗心衰治疗外，负荷量600mg/d14 d， 维持量300mg/d 2年对照组256：接受一般抗心衰治疗随访时间：2年THE LANCET Saturday 20 August 1994 Vol. 344 No.8921 Pages 493-498l 090180270360450540630720随访时间（天）随访时间（天）存活率存活率胺碘酮安慰剂Log-rank test p=0.0240.400.450.500.550.600.650.700.750.800.850.900.951.00l胺

19、碘酮降低无室速人群死亡危险24.5% (图A)l胺碘酮降低室速人群死亡危险34% (图B)A0.910180360540720存活率存活率 p=0.16安慰剂0.910180360540720Bp=0.05安慰剂随机分组后天数l 胺碘酮改善心功能至少一个级别 (P0.03)l 胺碘酮降低死亡和心衰住院的危险31% (P0.01) III III NYHA分级治疗前应用胺碘酮 后 胺碘酮在心衰合并心律失常中的应用进展 GESICAGESICA-评价低剂量胺碘酮治疗严重充血性心衰的临床评价低剂量胺碘酮治疗严重充血性心衰的临床疗

20、效疗效： 降低总的死亡危险降低总的死亡危险28%28%降低猝死危险降低猝死危险27%27% 降低无室速人群死亡危险降低无室速人群死亡危险24.5%24.5% 降低室速人群死亡危险降低室速人群死亡危险34%34% 降低死亡和心衰住院的危险降低死亡和心衰住院的危险31%31% CHF-STATCHF-STAT防治心衰室性心律失常防治心衰室性心律失常, ,胺碘酮优于其它药胺碘酮优于其它药物物 n口服可预防发作，降低死亡率口服可预防发作，降低死亡率n静脉注射可终止发作。有报道终止率静脉注射可终止发作。有报道终止率71，33在在2小小时内有效时内有效n即使不预防发作，也使室率减慢，从而降低致命性即使不预

21、防发作，也使室率减慢，从而降低致命性n适用于反复、持续、顽固性室速或室颤，或伴心力衰竭者适用于反复、持续、顽固性室速或室颤，或伴心力衰竭者研究目的：研究目的：评价常规抗心律失常药物和胺碘酮治疗对室颤评价常规抗心律失常药物和胺碘酮治疗对室颤 存活者的疗效存活者的疗效研究对象：研究对象：室颤复发的高危人群室颤复发的高危人群研究方法：研究方法：228例随机分成二组：例随机分成二组：胺碘酮组：胺碘酮组：113常规治疗：常规治疗：115例例随访时间：随访时间：6年年研究终点：研究终点：心源性死亡、室颤导致的心脏停搏或晕厥心源性死亡、室颤导致的心脏停搏或晕厥Am J Cardiol 1993; 72: 2

22、80-287n2年后心源性、复苏的室颤或晕厥的存活率胺碘酮82；常规治疗69存活率(年)1007550250012345678胺碘酮918276666353常规治疗776956524640P0.007胺碘酮 (n=113)常规治疗 (n=115)胺碘酮在威胁生命室速，室颤中的应用进展n威胁生命威胁生命VT/VF CASCAD胺碘酮对胺碘酮对VF存活者降低心脏性死亡、存活者降低心脏性死亡、VT/VF Scheinman等威胁生命等威胁生命VT患者应用剂量调整胺碘酮研究患者应用剂量调整胺碘酮研究 Kowey等随机双盲比较胺碘酮和溴苄胺治疗等随机双盲比较胺碘酮和溴苄胺治疗VT/VF 由于上述临床试验

23、结果，由于上述临床试验结果，FDA批准胺碘酮用于血流动力学不稳批准胺碘酮用于血流动力学不稳定的定的VT和和VF的治疗的治疗胺碘酮在心肺复苏中的应用胺碘酮在心肺复苏中的应用n血流动力学稳定的宽QRS心动过速n多形性室性心动过速n室颤/无脉搏室性心动过速心律失常处理程序心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）年心肺复苏指南）CPRCPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPRCPR的的干扰干扰n没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少次没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少次CPRCPR循环循环和除颤，目前流程中的建议是专家共识和除

24、颤，目前流程中的建议是专家共识n经过经过1-21-2次除颤和次除颤和CPRCPR后，后，VF/VTVF/VT持续存在可考虑肾上腺素及持续存在可考虑肾上腺素及/ /或加压素或加压素n经过经过1 1次除颤和次除颤和CPRCPR以及血管活性药后仍为以及血管活性药后仍为VF/VF/无脉无脉VT,VT,应考虑应考虑抗心律失常药物应用抗心律失常药物应用(2005(2005心肺复苏指南心肺复苏指南) )n给药时不要中断给药时不要中断CPRCPR心肺复苏中药物应用地位心肺复苏中药物应用地位n第一步：评价血流动力学状态第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律不稳定者室速的可能性大，应考虑

25、电复律n第二步：血流动力学稳定第二步：血流动力学稳定12导联心电图导联心电图 室性心动过速室性心动过速 室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速旁路参予的心动过速n第三步：心动过速是否规则第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）速） 血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速心动过速 诊断步骤诊断步骤n若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理n室性心动过速或鉴别不清的宽室性心动过速或鉴别不

26、清的宽QRS心动过速心动过速 同步电复律同步电复律 抗心律失常药抗心律失常药(首选胺碘酮首选胺碘酮) 血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速心动过速 处理步骤处理步骤n建议使用胺碘酮（建议使用胺碘酮（IIa) 首剂首剂150mg，10分钟分钟 需要时可以重复需要时可以重复 每日最大每日最大2.2gn普鲁卡因胺或索他洛尔作为次选普鲁卡因胺或索他洛尔作为次选血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速心动过速 抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流

27、动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂静脉注射镁剂 临时起搏临时起搏 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 多形性室性心动过速多形性室性心动过速的治疗的治疗不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，胺碘酮（阻滞剂，胺碘酮（IIb） 其他情况可用胺碘酮（其他情况可用胺碘酮（b类）、利多卡因（未类）、利多卡因（未 确定类）等确定类）等 注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及注意观察病情变化，当血流动

28、力学不稳定时及 时考虑电转复时考虑电转复多形性室性心动过速的治疗多形性室性心动过速的治疗CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对对CPR的干扰的干扰不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮抗心律失常药首选胺碘酮(IIb类类)(2005心肺复苏指南心肺复苏指南)利多卡因也可使用（未确定类）利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂若为扭转性室速，考虑使用镁剂室颤室颤/无脉搏的室速无脉搏的室速

29、nARRESTARREST研究研究: :胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于安慰剂存活率优于安慰剂nALIVEALIVE研究研究: :证实胺碘酮改善院外心脏骤停患者证实胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于利多卡因入院存活率优于利多卡因n另一项研究（另一项研究（Somberg JCSomberg JC等）证实治疗电转复等）证实治疗电转复无效的无休止室速胺碘酮优于利多卡因无效的无休止室速胺碘酮优于利多卡因胺碘酮在心肺复苏中应用证据胺碘酮在心肺复苏中应用证据研究背景：研究背景：尚未有随机的研究证实，抗心律失常药物能改善尚未有随机的研究证实，抗心律失常药物能改善院

30、外心脏停搏的患者的复苏成功率。院外心脏停搏的患者的复苏成功率。研究设计：研究设计：随机，双盲，安慰剂对照的研究随机，双盲，安慰剂对照的研究 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 安慰剂安慰剂 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ARRESTARREST流程图流程图所有患者 室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂从发现到接受研究药物的时间从发

31、现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响对患者存活率的影响患者的入院存活率%总总 结：结： 胺碘酮静注用于除颤难治性室颤胺碘酮静注用于除颤难治性室颤l显著提高患者的入院存活率显著提高患者的入院存活率l在一些亚组中更为有效在一些亚组中更为有效l恢复自主循环后发生低血压恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但心动过缓的较多，但属可控制属可控制在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验试验Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation 试验目的n利多卡因传统上用

32、于反复发作的顽固室颤，但没有随机临床试验证实n比较静脉胺碘酮和利多卡因在院外心脏骤停患者中辅助除颤的作用ALIVEALIVE试验设计试验设计n用药方法：用药方法： 双盲双模拟法用药双盲双模拟法用药 胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮5mg/kg+5%GS30ml5mg/kg+5%GS30ml，利多卡因，利多卡因1.5mg/kg1.5mg/kg 静注静注 用药后再次除颤用药后再次除颤 22次除颤后仍无效，再给胺碘酮次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg2.5mg/kg或利或利 多卡因多卡因1.5mg/kg1.5mg

33、/kg 继续标准高级心肺复苏继续标准高级心肺复苏ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率入院存活率早用药组：派遣至用药早用药组：派遣至用药24分钟分钟晚用药组：派遣至用药晚用药组：派遣至用药24分钟分钟193分分194分分327分分315分分时间作用：时间作用：p0.001 药物作用：药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：时间与药物相互作用：p=0.26ALIVE试验结论n胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗

34、效床疗效n对院外顽固的心室颤动，胺碘酮优于利多对院外顽固的心室颤动，胺碘酮优于利多卡因卡因n越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大n根据本试验的结果和其他试验累计的资料，根据本试验的结果和其他试验累计的资料，说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征卡因的指征nARREST试验：试验： 心动过缓：胺碘酮为心动过缓：胺碘酮为6363例例(41(41) ) 对照组为对照组为3636例例(25(25) ) P P.004.004 升压治疗：升压治疗：胺碘酮为胺碘酮为9191例例(59(59) ) 对照组对照组6969例例4848) ) P=0

35、.04P=0.04nALIVE试验：试验：利多卡因组与胺碘酮组之间在需要阿托品治疗的心动过缓或需用多巴胺升高利多卡因组与胺碘酮组之间在需要阿托品治疗的心动过缓或需用多巴胺升高血压的病人比例方面无显著差异血压的病人比例方面无显著差异接受首剂研究药物后，再行电除颤后而发生心脏停搏的病人比例，利多卡因接受首剂研究药物后，再行电除颤后而发生心脏停搏的病人比例，利多卡因组（组（41/14241/142，28.9%28.9%）显著高于胺碘酮组）显著高于胺碘酮组(28/152,18.4%(28/152,18.4%；P=0.04)P=0.04)胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性胺碘酮

36、在心肺复苏中应用的安全性胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性Skrifvars MB, Kuisma M, Boyd J, et al. Skrifvars MB, Kuisma M, Boyd J, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7.Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7. n在赫尔辛基急救中心评价未稀释胺碘酮在院外心脏骤停患者中应在赫尔辛基急救中心评价未稀释胺碘酮在院外心脏骤停患者中应用的经验和副作用用的经验和副作用n方法：方法： 按照指南，在除颤和肾上腺素后，弹丸注射按照指南，在除颤和肾上腺

37、素后，弹丸注射300mg300mg胺胺 碘酮，尽量采用中心静脉碘酮，尽量采用中心静脉 记录血压，心率，血管活性药，自主循环恢复情况记录血压，心率，血管活性药，自主循环恢复情况胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性Skrifvars MB, Kuisma M, Boyd J, et al. Skrifvars MB, Kuisma M, Boyd J, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7. n结果：结果： 180 180 例例 VF

38、/VT, 75VF/VT, 75例例 (42%)(42%)在接受其他复苏程序时接受未在接受其他复苏程序时接受未 稀释胺碘酮稀释胺碘酮 在自主循环恢复后和转运中血压，需要用血管活性药的在在自主循环恢复后和转运中血压，需要用血管活性药的在 使用和未使用胺碘酮者相似使用和未使用胺碘酮者相似n结论结论: :院外发生的心脏骤停患者应用未稀释的胺碘酮未见不可处院外发生的心脏骤停患者应用未稀释的胺碘酮未见不可处 理的血流动力学不良作用理的血流动力学不良作用 节省时间、简化治疗方案节省时间、简化治疗方案nIn summary, lidocaine is an alternative antiarrhythmi

39、c of long standing and widespread familiarity with fewer immediate side effects than may be encountered with other antiarrhythmics.nLidocaine, however, has no proven short-term or long-term efficacy in cardiac arrest. nLidocaine should be considered an alternative treatment to amiodarone (Class Inde

40、terminate).2005年年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见心肺复苏指南中关于利多卡因的意见Access for Medications: Correct PrioritiesnDuring cardiac arrest, basic CPR and early defibrillation are of primary importance, and drug administration is of secondary importance. nFew drugs used in the treatment of cardiac arrest are supported by

41、strong evidence. nAfter beginning CPR and attempting defibrillation, rescuers can establish intravenous (IV) access, consider drug therapy, and insert an advanced airway.2005年年AHA心肺复苏指南中对药物应用的定位心肺复苏指南中对药物应用的定位室颤室颤/ /无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物胺碘酮 利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，35分重复或加压素40IU iv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（b）利多卡因和镁剂也可用（未确定类）利多卡因和镁剂也可用（未确定类）2005心肺复苏指南心肺