呼吸机的临床应用91562PPT课件

1、机械通气的目的改善肺内气体交换 纠正低氧血症，急性呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫减少氧耗和呼吸肌疲劳改变压力-容量关系1.防治肺不张 2.提高顺应性3.阻止进一步损伤促进肺和气道的恢复防止并发症第1页/共88页 一.呼吸机应用适应证 二.呼吸机使用禁忌证（相对） 三.按通气类型分为 四.机械呼吸模式简介 五.通气方式 六.呼吸参数的调节及通气策略 七 机械通气治疗的注意事项 八.机械通气的撤离 九.机械通气并发症第2页/共88页一一.呼吸机应用适应证呼吸机应用适应证急慢性呼吸衰竭肺水肿ARDS胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸第3页/共88页呼吸中枢控制失调呼吸酸碱平衡失调肺通气弥散功能障碍重度一氧化

2、碳中毒第4页/共88页二二.呼吸机使用禁忌证呼吸机使用禁忌证（相对）（相对）大咳血、呼吸道阻塞、窒息；肺大泡有发生气胸或纵隔气肿可能者。第5页/共88页三三.按通气类型分为按通气类型分为定压型呼吸机定容型呼吸机第6页/共88页定压和定容呼吸机优缺点比较定压型通气 优点：人机协调性好，流速波更有利于气体在肺内交换，便于限制过高的肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI）缺点： 不能保证恒定的潮气量定容型通气优点：能保证恒定的潮气量缺点：不易安全控制肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI）第7页/共88页因定容型与定压型各有优缺点，因此研制双双重控制模式重控制模式（dual control mode

3、s)希望兼备两者优点,但从物理学上同时进行双重控制又不可能可行的方法仅有以下两条：第8页/共88页1、每次呼吸先以定压型（如PSV模式），不足的容量再以定容型补充（如定容型辅助-控制通气VA-CV模式），此即VAPS模式。第9页/共88页2、每次呼吸均以定容型（如PCV 或 PSV模式）通气，通过持续监测患者的肺胸顺应性，自动地逐步调整吸气压来维持潮气量的恒定，此即PRVC和容量支持技术（VS）的工作原理。第10页/共88页四.机械呼吸模式简介1.无创正压通气： 为经鼻或面罩流量触发压力支持通气，避免了气管插管或气管切开及其并发症。因此具有减少痛苦，保持上呼吸道的正常生理功能、正常进食、讲话等

4、优点；第11页/共88页无创通气病人常有憋闷感人机配合协调需有积极的心态并经相当时间的适应过程；死腔量较大； 经常发生漏气；第12页/共88页特别是遇呕吐等时如不及时发现易发生窒息等并发症；应用不当或配合不佳反可增加氧耗量加重心衰。故应严密观察，如有必要及时改用常规正压通气第13页/共88页2. 控制通气或/和辅助通气： 控制通气即机械控制通气（CMV）也称间歇正压通气（Intermittent positive pressure ventilation, IPPV）,呼吸机按预调参数送气，病人不能控制呼吸机的任何参数，全部呼吸做功由呼吸机承当。主要用于无自主呼吸的病人。第14页/共88页辅助

5、通气由病人触发呼吸机通气，呼吸频率由病人控制，其他参数预先设置，呼吸机承当了大部分呼吸做功，用于有自主呼吸但呼吸较弱的病人。第15页/共88页3 、 间 歇 指 令 通 气 （ I n t e r m i t t e n t mandatory ventilation, IMV）：这是一种控制通气与自主呼吸相结合的通气模式；在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸，自主呼吸时呼吸机提供大流量气流。第16页/共88页现多用同步间歇指令通气（Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）：指机械通气是在病人的触发下进行的，可减少人机对抗。因

6、允许病人自主呼吸存在，有利于呼吸肌功能的锻炼，常用于撤机过程中。第17页/共88页4、压力支持通气(Pressure support ventilation, PSV)：仅使用于存在自主呼吸的病人，吸气时呼吸机开始送气并使气道压迅速升高到预置值，并维持这一水平；当自主吸气流速降低到最大吸气流速的25%或预置值时，停止送气，病人开始呼气。第18页/共88页呼吸频率和吸呼比由病人自主决定，压力小于20 cmH2O时大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸机承当了大部分呼吸做功。与完全自主呼吸相比，获得相同的潮气量病人做功较少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或与其他模式配合用于撤机。第19页/

7、共88页5、持续气道正压(Continuous positive airway pressure, CPAP)：用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用。病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于病人吸气气流；同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压。第20页/共88页6、所谓自动模式（auto mode)即是尽量多地用支持通气（压力或容量支持PS或VS），并以控制通气如压力控制或容量控制（PC或VC）作后备保证通气安全第21页/共88页7、 压力支持通气（PSV）加窒息通气(apnea ventilation)第22页/共88页自动模式与压力支持通气

8、（PSV）加窒息通气（apnea ventilation)的区别： 1、自动模式的支持通气与控制通气间的转换是双向的，当患者有连续2次的触发时呼吸机会自动从控制通气转回支持通气；第23页/共88页2、窒息通气在启动后即以控制模式通气，同时发出报警，即使患者以后有触发功能呼吸机也不会自动转换回支持模式。第24页/共88页近20年，机械通气模式的研究和发展趋势主要是保留和扶持自主呼吸。与机械通气相比有以下优点：1、降低胸内压使血流动力学较少受正压通气影响，增加各重要脏器灌注；第25页/共88页2、改善和促使萎陷的肺泡复张，增加呼吸效率；3、便于患者活动，通过主动咳嗽改善气道分泌物的廓清；4、有较好

9、的通气/血流（V/Q）比例；5、便于撤机。第26页/共88页但是呼吸衰竭的患者自主呼吸能力常已降低，需要扶持、帮助；为此开发的新通气模式有：1、双水平压力支持通气（BIPAP），2、气道压力释放通气（APRV），第27页/共88页3、CPAP是使患者在持续正压的条件下进行完全自主呼吸；第28页/共88页BIPAP 和APRV则是使患者在两个压力水平上交替进行自主呼吸，在高、低压力水平自主呼吸是完全保留的，APRV实际上是低压实际上是低压力时间很短的力时间很短的BIPAP的一种特殊的一种特殊类型类型；当然也可将BIPAP看成是在CPAP基础上加压力控基础上加压力控制通气制通气，以定压通气扶持自主

10、呼吸。第29页/共88页3、压力支持自主通气（PAV）即是为患者提供与其自主呼吸产生的气道压成比例的压力支持，是患者自主呼吸能力的扩大。第30页/共88页闭合环路通气模式闭合环路通气模式(CLV)：闭合环路(closed loop)是自动控制学的术语，与自动反馈控制(servo-controlled)意义相同,也就是说此类模式是全自动控制或智能通气模式。呼吸机模拟医生实施机械通气的全过程，自动监测各项指标，分析结果并及时自动调整呼吸机参数。第31页/共88页CLV呼吸机采用了高精度传感器高精度传感器、快速反应的阀门快速反应的阀门系统系统和微电脑微电脑三大先进技术能快速自动监测阻力、顺应性、内源

11、性呼气末正压(PEEPi)、潮气量(VT)、有效潮气量(VA)、每分通气量(VE)等微电脑对输入参数、监测参数进行综合分析，并形成输出参数对呼吸机进行调控。此即是CLV工作流程。第32页/共88页综合近年文献属CLV模式的有：VAPS、PRVC、VS、MMV（每分指令通气）、ASV、PAV等。第33页/共88页另尚处于研究开发的气道闭合压控制压力支持(pressure support controlled by airway occlusion pressure)，简称P0.1控制模式 (P0.1 control mode) ,以知识为基础系统(knowledge-based system),

12、机械通气的模糊逻辑控制(fuzzy logic control of mechanical ventilation)和神经调节通气辅助 (neurally adjusted ventilatory assist )。第34页/共88页五五.通气方式通气方式I、辅助呼吸1、压力支持通气（PSV）；2、间歇强制通气（IMV）；3、同步间歇强制通气（SIMV）；4、同步间歇强制通气+压力支持通气（SIMV+PRESS SUPPORT）第35页/共88页II、机械控制呼吸1、间歇正压通气（IPPV）2、持续正压通气（CPAP）3、呼气末正压呼吸（PEEP）4、间歇正负压呼吸（IPNPB）第36页/共8

13、8页5、深吸气呼吸（SIGH）6、压力调节容量控制通气7、容量保证压力支持通气第37页/共88页临床常用机械通气模式有：1、辅助-控制通气（A-CV），2、同步间歇指令通气（SIMV），3、压力支持通气（PSV），第38页/共88页4、 SIMV+ PSV，5、 小潮气量低PEEP（1.61.7kpa）容许性高碳酸血症的开放肺通道通气，6、呼气末正压通气（PEEP）等。第39页/共88页据2000年Am J Respir Crit Care Med Esteban等对南北美洲、西班牙、葡萄牙的412个内科、外科ICU调查发现临床医生最常用的通气模式仍是A-CV、PSV、SIMV、SIMV+PS

14、V ；我国国内急诊、ICU也是如此。此现象说明许多通气新模式尚有待进一步研究证明其确切效果。第40页/共88页呼吸机技术上的发展、商业上的利益和竞争导致了通气模式名称上的不一致，形成一式多名现象，带来了概念上的紊乱和学术交流上的困难。下面对此作一归纳整理，仅供参考。第41页/共88页同步间歇指令通气（Synchronous intermittent mandatory ventilation，SIMV）：又称间歇按需通气（ intermittent demand ventilation ，IDV）或间歇辅助通气（ intermittent assisted ventilation，IAV）。第

15、42页/共88页2、压力支持通气（Pressure support ventilation，PSV）： 又称吸气压力支持（Inspiratory pressure support，IPS）； 在Drger Evita 4 呼吸机中称为辅助自主呼吸（Assisted spontaneous breathing，ASB）。第43页/共88页3、双相气道正压:Biphasic positive airway pressure,BIPAP or BiPAPBIPAP or BiPAP in Drger Evita 4 Ventilator; BiVent BiVent in Servo 300 or

16、300A Ventilator; BiLevel or DuoPAPBiLevel or DuoPAP in PB-840 Ventilator 第44页/共88页4、闭合环路通气（Closed loop ventilation，CLV）：又称伺服-控制通气模式（Servo-controlled modes）。5、容量保障压力支持:Volume assured pressure support，VAPS in 8400STi and T Bird ventilator; 又称为压力扩增 Pressure augmentation, PA in Bear 1000 ventilator。第45页

17、/共88页6、压力调节容量控制 Pressure regulated volume control,PRVC in Servo 300 or 300A Ventilator; 又称为可变式压力控制Variable pressure control ,VPC in Venturi Ventilator; 适应性压力通气Adaptive pressure ventilation,APV in Hamilton Ventilator； 自动流量 auto-flow in Drger Evita 4 Ventilator; 容量控制+Volume control + in PB-840 Ventila

18、tor 第46页/共88页7、容量支持Volume support,VS in Servo 300/300A Ventilator;又称为可变式压力支持Variable pressure support ,VPS in Venturi Ventilator; 8、自动模式auto mode in Servo 300/300A Ventilator;又称为可变式压力支持/可变式压力控制Variable pressure control,VPC/ Variable pressure support ,VPS in Venturi Ventilator; 第47页/共88页9、适应性支持通气Adap

19、tive support ventilation,ASV in Hamilton Ventilator又称为指令频率通气或可变吸气辅助通气Mandatory rate ventilation,MRV or Variable inspiratory aids ventilation,VAIV in Taema Cesar Ventilator;第48页/共88页10、成比例辅助通气Proportional assist ventilation,PAV;又称为成比例压力支持proportional pressure support,PPS in Drger Evita 4 Ventilator;或

20、负阻抗呼吸辅助Negative-impedance respiratory assistance in Stephanie Ventilator.第49页/共88页六.呼吸参数的调节1、 呼吸频率： 8-14次/分，一般为12次/分。COPD和ARDS者例外。第50页/共88页2、 潮气量： 6-15ml/kg，一般为8-10 ml/kg，然后根据临床及血气结果作适当调整。对ARDS患者提倡小潮气量（6-8 ml/kg），快频率高PEEP的方法。第51页/共88页3、 吸呼时比（I：E）： 通常为1：1.5-2，COPD者可调至1：3-5，反比通气则为1-4：1。第52页/共88页4、 吸气流

21、速（Flow）：成人一般为30-70 L/min，可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。第53页/共88页5、吸入气氧浓度（FiO2）：长时间吸氧不超过0.5-0.6，否则会发生氧中毒。可从高浓度开始，根据PaO2逐渐下调。第54页/共88页6、 触发灵敏度的调节：压力触发时通常为1-3 cmH2O，流量触发则为3-6 L/min，具体应根据病人自主吸气力量大小调整。第55页/共88页7、吸气暂停时间（Pause time）：一般为00.6秒，不超过1秒。8、报警参数的调节：以既要保证安全又要尽可能保持安静的原则进行调节。注意不

22、同的呼吸机报警参数不同。第56页/共88页9、PEEP的调节：FiO20.6，PaO260 mmHg时应加PEEP。每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-3 cmH2O；间隔时间不能太短，一般为1小时以上。临床常用的PEEP值为3-10 cmH2O，很少超过15 cmH2O第57页/共88页10、潮气量呼吸频率和吸气时间等的关系：不同的呼吸机调节方法不同，有的呼吸机可直接调出，有的则通过吸气流速、吸呼比、呼气时间等参数间接调出。第58页/共88页 七 机械通气治疗的注意事项： （1）潮气量依据肺顺应性调整第59页/共88页肺静态顺应性：肺充气后无气体流动时的单位压力肺扩张程度，是衡量肺弹性程

23、度的静态指标。危重病人测定困难。第60页/共88页 肺动态有效顺应性（Cdyn）：正常呼吸呼气终末，声门关闭瞬间（呼吸机上相当于pause阶段）的潮气量与平台压（Paw）的比值，（正常75ml/cmH2O）第61页/共88页 正常情况下，随Vt or PEEP 肺顺应性，达某一程度后随Vt，PEEP肺顺应性反而，其最高肺顺应性值反映了肺最适充盈状态。肺顺应性下降最主要和始动的原因是肺含水量，表面活性物质，并导致功能残气量，潮气量。第62页/共88页 （2）气道压力过高 可致气压伤和回心血量，肺血管阻力，CO，加重休克。气道压力受潮气量，气体流速，肺顺应性，气道阻力影响。 第63页/共88页 一

24、般要求气道压力500 增加通气量，Fio2 弥散障碍 500 减轻肺水肿、Fio2 V/Q失衡 500 通气量，Fio2 分流 500 ECMO 、血管活性药 PEEP（510cmH2o）第69页/共88页 *肺间质水肿，水肿液主要积聚在疏松连接处，不侵入紧密连接部，因此，除非水肿液进入并浸没肺泡，单纯的肺间质水肿不影响气体弥散。第70页/共88页 （4）最佳PEEP：是改善分流所致低O2血症的有效手段，通过功能残充量，纠正肺泡萎陷，肺顺应性，肺泡水肿，恢复部分肺泡通气，使分流减轻。但PEEP过高可致气压伤并影响循环。最佳PEEP意在兼顾血气氧合和循环功能的影响，获得最佳的氧合效果。第71页/

25、共88页 最佳PEEP的选择方法： 压力一容积环肺功能测定确定最小PEEP 固定Vt、f、Fio2，调整PEEP，每次增幅35cmH2O，1530分内测PaO2和CO，如无Swan-Ganz导管则可以HR、BP、Sao2，PtCo2代替但准确性较差，最后找出最佳PEEP。第72页/共88页 PEEP撤除： 过早撤除PEEP，不但会重致低氧血症，而且即使恢复原PEEP或更高PEEP也不一定能恢复原PaO2，另也可造成肺瘀血、恶化呼吸循环功能。下面介绍临床实用的3分PEEP解除试验。第73页/共88页 a.测原PEEP下的PaO2； b.降PEEP5cmH2O，3分钟后复查PaO2取标本后立即调回

26、原PEEP。如复查结果低于原PaO2的80%，提示不宜降低PEEP；反之维持调整后PEEP2h再复查，如正常则在4h后继续下一个3分钟试验。第74页/共88页6）心肺复苏后的机械通气治疗）心肺复苏后的机械通气治疗基本原则：给机体完全通气支持、保证适当的气体交换。一般情况下宜采用容量通气模式进行通气治疗，如自主呼吸逐渐恢复（具部分自主呼吸能力时）改用部分通气辅助支持。第75页/共88页 八 机械通气的撤离 指标： a.VE10ml/kg，并有使之加倍潜力，提示具有足够的呼吸储备。 c.能触发-20cmH2O压力机械送气，提示有较强的呼吸肌力量。第76页/共88页八八.机械通气的撤离机械通气的撤离 脱机: 逐步脱除机械支持 误区:耐受越长, 越难脱机 能否脱机由脱机方法决定 膈肌无力是脱机失败的常见原因 强有力的营养支持可提高脱机机会 拔除 ET （气管导管）可减少呼吸做功第77页/共88页指标： a.VE10ml/kg，并有使之加倍潜力，提示具有足够的呼吸储备。 c.能触发-20cmH2O压力机械送气，提示有较强的呼吸肌力量。第78页/共88页机械通气的撤离模式机械通气的撤离模式据调查最常用的撤机模式是PSV(占36%)，SIMV+PSV(占28%)，SIMV5%，间歇自主