静脉治疗新思路

1、peripherally inserted central catheter - groshong picc静脉治疗新思路静脉治疗新思路peripherally inserted central catheter - groshong picc通道和血管通道器材通道和血管通道器材血管通道器材（血管通道器材（vadsvads）末端开口位于静脉内的末端开口位于静脉内的vadsvads：是病人，特是病人，特别是癌症病人进行治疗时所必需的器材，用于：别是癌症病人进行治疗时所必需的器材，用于： 补液补液 疼痛治疗疼痛治疗 其它药物其它药物 采血采血 化疗化疗 tpntpn 抗生素抗生素 血液制品血液制品

2、peripherally inserted central catheter - groshong picc 传统传统套管针套管针(短期）短期） 中线导管（中期）中线导管（中期） 经外周穿刺的中心静脉导管（中经外周穿刺的中心静脉导管（中长期长期)（picc） 急性期使用急性期使用cvc(中期）中期） 隧道型隧道型cvc（中长期）（中长期） 完全植入型输液港（长期）完全植入型输液港（长期）- 经由胸部或手臂埋植经由胸部或手臂埋植 外周静脉器材外周静脉器材 中心静脉器材中心静脉器材peripherally inserted central catheter - groshong picc血管通道器

3、材 最好能满足病人所有的静脉治疗。 并发症发生最低。并发症发生最低。peripherally inserted central catheter - groshong picc 这是发生在我们周围的事件！peripherally inserted central catheter - groshong piccadmadm渗出渗出peripherally inserted central catheter - groshong picc泰素帝外渗泰素帝外渗peripherally inserted central catheter - groshong piccperipherally ins

4、erted central catheter - groshong piccperipherally inserted central catheter - groshong picc表阿霉素渗漏peripherally inserted central catheter - groshong picc氨甲碟呤氨甲碟呤巴巴 德德peripherally inserted central catheter - groshong picc多巴胺液渗所导致的肌肉损伤peripherally inserted central catheter - groshong picc新生儿左脚液渗引发进入坏死p

5、eripherally inserted central catheter - groshong picc婴儿头部乳液液渗peripherally inserted central catheter - groshong picc药物的ph值药物的渗透压药物对血管内膜的损伤性药物一旦外漏对组织的损伤性peripherally inserted central catheter - groshong piccampicillin （氨苄青霉素）10.0bactrim10.0cipro （环丙沙星）3.3 - 4.6dilantin （地仑丁）10 - 12dobutamine （多巴酚丁胺）2.

6、5dopamine （多巴胺）2.5 - 4.5doxycycline (强力霉素）1.8gancyclovir11.0morphine （吗啡）2.5 - 6.0 phenergan (非那根，即异丙嗪）4.0potassium （钾）4.0tobramycin （托普霉素）3.0vancomycin （万古霉素）2.5 - 4.5ph 值低于值低于4.1 或高于或高于9.0 即会即会损伤静脉内膜损伤静脉内膜peripherally inserted central catheter - groshong picccalcium chloride （氯化钙）calcium gluconate

7、 （葡萄糖酸钙）ceftriaxone sodiumhydration (静脉补液） d5w/.09ns or d5w/.45nsmannitol（甘露醇）penicillins - ampicillin, oxacillin, timentin, methicillin（青霉素 氨苄青霉素，苯甲异噁唑青霉素）peripheral parenteral nutritiion （外周胃肠道外营养）potassium （钾）根据根据trissels handbook of injectable drugs的说明和建的说明和建议，渗透压大于议，渗透压大于 450mosm/l易引发静脉炎，大于易引发静

8、脉炎，大于 600 mosm/l 应自中心静脉途径输注应自中心静脉途径输注peripherally inserted central catheter - groshong picc acyclovir （无环鸟苷，ph 11）amphotericin b （两性霉素b） erythromycin （红霉素） foscarnet kefzol i.v. push（头孢唑林钠） morphine （吗啡，ph 2.5 - 7.0） potassium （钾） taxol 新药:zithromaxtrovanlevoquin药物因其化药物因其化学性质和化学性质和化学结构而有学结构而有刺激性刺激性评

9、估程序评估程序 药物因素药物因素peripherally inserted central catheter - groshong picc哪些药物需要中心静脉输注？ 输液指南规定：持续刺激性药物、发疱剂、肠外营养液、值低于或高于的液体或药物，以及渗透压大于mosm/l的液体等药物时不使用外周静脉输注。peripherally inserted central catheter - groshong picc为什么使用中心静脉通道器材？为什么使用中心静脉通道器材？多数多数vadsvads终止于上腔静脉，因而在输入药物时，终止于上腔静脉，因而在输入药物时，高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的

10、高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的血液迅速稀释和播散血液迅速稀释和播散在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，进而造成静脉炎，血栓形成进而造成静脉炎，血栓形成peripherally inserted central catheter - groshong picc 自肘前外周血管穿刺置入 导管末端到达上腔静脉 单腔或双腔，儿童至成人规格 末端开口或三向瓣膜式导管 耐高压picc，可直接高压团注，用于ct检查，高流速，300滴/分,监测cvp 硅胶或聚脲胺脂材质peripherally inserted central catheter - gro

11、shong picc 经外周插管的中心静脉导管经外周插管的中心静脉导管picc优点优点 插管操作简单插管操作简单 可床旁操作可床旁操作 中长期导管中长期导管 5 5天天-1-1年年 插管操作的并发症少，安全插管操作的并发症少，安全 与其他器材相比，感染的发生率较低与其他器材相比，感染的发生率较低 专业的培训以及患者教育专业的培训以及患者教育peripherally inserted central catheter - groshong picc经外周插管的中心静脉导管经外周插管的中心静脉导管picc局限性局限性: 须有可穿刺的静脉须有可穿刺的静脉peripherally inserted c

12、entral catheter - groshong picc piccpicc 外周穿刺外周穿刺 穿刺风险小穿刺风险小 穿刺成功率高穿刺成功率高 外周置管外周置管 感染率低感染率低 留置时间长（数月至一年）留置时间长（数月至一年） 带管回家带管回家 护士操作护士操作 cvc cvc 颈内、锁骨下穿刺颈内、锁骨下穿刺 穿刺风险大穿刺风险大 躯干部位留置躯干部位留置 感染率高感染率高 短期留置：短期留置：ins7-10ins7-10天，外天，外周血管穿刺困难者首选周血管穿刺困难者首选 反复穿刺对病人血管损伤反复穿刺对病人血管损伤 堵管率高堵管率高 医生操作医生操作picc与与cvc比较比较per

13、ipherally inserted central catheter - groshong piccpicc适应征 therapies requiring cvc, irrespective of duration of therapy不考虑治疗时间，治疗需要cvc 6 days of ivt, 1 year静脉治疗大于6天，小于1年 multiple agent iv therapy多种药物联合静脉治疗 administration of irritants or vesicants应用刺激性或发疱性药物 infusates with ph 9药物ph小于5大于9 infusates wi

14、th osmolality 600渗透压大于600blood sampling & administration血样采集和输血 peripherally inserted central catheter - groshong picc不适于picc应用疾病 pre-renal / dialysis patient (creatinine 3)肾疾病前期/透析病人肌酐大于3 extremity affected by肢端影响 infection 感染/ loss of skin integrity皮肤缺损 compromised venous return静脉回流 paralysis肌

15、无力 mastectomy with lymph node removal乳房切除术伴淋巴结清除 dvt in the extremity远端深静脉血栓 arteriovenous shunt/fistula动静脉瘘peripherally inserted central catheter - groshong picc其他因素 history of dvt深静脉血栓历史 prior cvc placement曾经先植入过cvc decreased mobility of arm(s)臂部活动降低 coagulopathy凝血功能 contractures挛缩 crutch walking拄

16、拐peripherally inserted central catheter - groshong picc新一代增强型导管新一代增强型导管透明的延长管透明的延长管： 便于观察抽回血的 情况、减少感染的 发生peripherally inserted central catheter - groshong piccperipherally inserted central catheter - groshong picc临床意义：peripherally inserted central catheter - groshong picc 高等级的医用硅胶材质，非常柔软 生物相容性极佳临床意义

17、：peripherally inserted central catheter - groshong picc临床意义：peripherally inserted central catheter - groshong picc 穿刺、置管时不必手工修剪导管尖端 导管头端圆润封闭 导管全长放射显影，头端有特殊显影标记临床意义：peripherally inserted central catheter - groshong picc 维护简单 -不用肝素、间歇期7天维护一次 流量最大-高达140滴/分钟 损伤最低 -柔软的材质，圆润的尖端对血管损伤小 人性化设计- 导管总长度60厘米，可根据需

18、要决定导管长度，允许对导管进行修复 方便安全的支撑导丝 -增加硬度，可以冲洗 一体化的延长管和配套的思乐扣装置感染最小化peripherally inserted central catheter - groshong piccperipherally inserted central catheter - groshong picc视锐视锐5 5 超声导引系统超声导引系统peripherally inserted central catheter - groshong picc视锐视锐5 5 超声超声 导引系统导引系统peripherally inserted central cathete

19、r - groshong picc临床数据 提高成功率 减少并发症 提高操作速度peripherally inserted central catheter - groshong piccsiterite 临床数据回顾 提高护理的 picc 置入成功率 使用超声和 mst的成功率picc 置入成功率peripherally inserted central catheter - groshong piccsiterite 临床数据回顾 颈内静脉置管成功率 1200 病人颈内静脉置入颈内静脉成功率denys et al, “ultrasound-assisted cannulation of t

20、he internal jugular vein.” circulation, may 93peripherally inserted central catheter - groshong picc视锐视锐5 5 超声导引系统超声导引系统peripherally inserted central catheter - groshong picc超超声引导与微插管鞘技术声引导与微插管鞘技术透透过过超超声引导声引导的的帮帮助助决决定位置、深度以及定位置、深度以及穿刺部位的可行性穿刺部位的可行性减少患者静脉穿刺的次数减少对其他血管及组织的伤害提高第一次穿刺成功率，成功率增加至99 让病人免于疼痛和

21、伤害注射部位由肘注射部位由肘窝窝移至上臂移至上臂减少病人部分活动限制减少并发症发生peripherally inserted central catheter - groshong picc贵要静脉横断图 vs. 纵向图peripherally inserted central catheter - groshong picc在超声下观察颈内静脉peripherally inserted central catheter - groshong picc 超声导引穿刺法 peripherally inserted central catheter - groshong picc 导针器的优点导针

22、器的优点1 cm2 cmperipherally inserted central catheter - groshong picc视锐视锐5 5 超声导引系统超声导引系统peripherally inserted central catheter - groshong picc picc知情同意书 picc植入拒绝书peripherally inserted central catheter - groshong picc 经外周穿刺中心静脉置管术协议书经外周穿刺中心静脉置管术协议书患者姓名 性别 年龄 住院号 病室 患者因病情治疗需要拟行经外周穿刺中心静脉置管(picc)，置管前家属需了解行置管的目的及可能发生的意外情况，签字后方可进行操作。一、置管目的：建立满足治疗需要的合理静脉通路，保障安全的静脉输注用药二、置管适应症：1、外周静脉条件差、缺乏静脉通路的患者。2、需长期静脉输液、反复输血及血制品的患