艾滋病临床知识

1、邯郸市卫生防疫站邯郸市卫生防疫站 张付志张付志艾滋病临床知识艾滋病临床知识 艾滋病于艾滋病于1981年最先发现于年最先发现于美国旧金山市男性同性恋中，两年美国旧金山市男性同性恋中，两年后分离到其病原体后分离到其病原体hiv。从那从那时起甚至更早，艾滋病就开始了它时起甚至更早，艾滋病就开始了它的全球大流行。的全球大流行。 hiv一旦感染，将终身带毒，一旦感染，将终身带毒，无论治疗与否，或迟或早都可能无论治疗与否，或迟或早都可能发展为艾滋病，发展为艾滋病，hiv感染使机体感染使机体细胞免疫功能部分或完全丧失，细胞免疫功能部分或完全丧失，继而发生机会性感染，恶性肿瘤。继而发生机会性感染，恶性肿瘤。

2、1983198319841984年之间，法国巴斯德研年之间，法国巴斯德研究所究所montagniermontagnier分离出病毒（分离出病毒（lavlav）。）。19851985年年病毒的全部基因序列被测定，命病毒的全部基因序列被测定，命名为名为hiv- ihiv- i型。型。 1、慢病毒：hiv在分类学上属逆转录病毒 科,慢病毒亚科，为rna病毒；2、逆转录酶：具独特的酶系统,它能以rna 为模板逆转录成dna,进而将病毒遗传 信息整合进宿主dna中,形成前病毒；3、终生性：一旦感染hiv将会是终生性的4、亚型：hiv-1分为若干亚型， 目前已发现目前已发现hiv-1和和hiv-2两型。两

3、型。hiv-1分布广泛，是引起全球艾滋病流行的病分布广泛，是引起全球艾滋病流行的病原；原；hiv-2是是1986年发现于西非，最初只年发现于西非，最初只在西非流行，现在已经扩散到世界很多在西非流行，现在已经扩散到世界很多地区。地区。 hiv-1分为m、o和n三个组： m组包括：a、b、c、d、e、f、g、 h、i、j 十个亚型。 o组包括：o1、o2、o3亚型 n组包括：n亚型 hiv-2分为a、b、c、d、e、f六个亚型 我国目前以b、c亚型为主。 1985年在塞内加尔发现一组健康年在塞内加尔发现一组健康人的血清同猴免疫缺陷病毒（人的血清同猴免疫缺陷病毒（siv）有着比与有着比与hiv1更强

4、的免疫学反应。更强的免疫学反应。核酸序列分析表明，该病毒与此前发核酸序列分析表明，该病毒与此前发现的现的hiv1十分相似，但又存在不同，十分相似，但又存在不同，故将其命名为故将其命名为hiv2。hiv的结构：的结构： 电镜下成熟的电镜下成熟的hiv1病毒病毒颗粒呈现为一高密度筒状核心颗粒呈现为一高密度筒状核心及一个脂类病毒外壳。及一个脂类病毒外壳。1、luc montagnier 法国巴斯德研究所病毒学法国巴斯德研究所病毒学家家,1983年从艾滋病患者肿大的淋巴结中分离到有关病年从艾滋病患者肿大的淋巴结中分离到有关病毒毒,称之为称之为“淋巴结病相关病毒淋巴结病相关病毒”（lymphadeopa

5、thy associated virus, lav）。）。2、robert c. gallo美国国家卫生院（美国国家卫生院（nih）病毒学病毒学家家, 同年也从艾滋病患者的白细胞中分离出有关病毒同年也从艾滋病患者的白细胞中分离出有关病毒,称之为称之为“人类人类t淋巴细胞病毒淋巴细胞病毒iii（htlv-iii）”。3、后来证明后来证明lav和和htlv-iii是同一病毒是同一病毒, 1986年国际年国际aids研讨会上将其统一命名为研讨会上将其统一命名为“人类免疫缺陷病毒人类免疫缺陷病毒（hiv）”, 1986年年montagnier 又发现了另一型又发现了另一型hiv, 命命名为名为hiv-

6、2。1983年分离的年分离的hiv定名为定名为hiv-1。 病毒核心包括：病毒病毒核心包括：病毒rna、核心结构蛋白和病毒核心结构蛋白和病毒复制所需的酶蛋白组成。复制所需的酶蛋白组成。 病毒病毒rna两条完全同源的两条完全同源的rna链链 病毒核心结构蛋白病毒核心结构蛋白p24蛋白蛋白 病毒酶蛋白逆转录酶、核病毒酶蛋白逆转录酶、核心蛋白酶以及整合酶。心蛋白酶以及整合酶。 病毒内膜基质蛋白病毒内膜基质蛋白p17，对维持病毒颗粒的结构和组对维持病毒颗粒的结构和组装起重要作用。装起重要作用。 hiv1病毒表面是由病毒表面是由72个刺突组个刺突组成的成的20面体。每个刺突由面体。每个刺突由34个病毒个

7、病毒表面糖蛋白表面糖蛋白(gp)多聚体组成。病毒膜外多聚体组成。病毒膜外的表面糖蛋白的表面糖蛋白pg120含有与细胞表面受含有与细胞表面受体结合的位点及主要的中和抗体结合体结合的位点及主要的中和抗体结合位点；位点；gp41为穿膜蛋白，镶嵌于病毒为穿膜蛋白，镶嵌于病毒外膜，亦能刺激机体产生中和抗体。外膜，亦能刺激机体产生中和抗体。 * 吸附吸附/穿入穿入 * 逆转录和逆转录和dna合成合成 * 核酸转运核酸转运 * 整和整和 * 病毒转录病毒转录 * 蛋白合成蛋白合成 * 病毒装配病毒装配 * 病毒释放和成熟病毒释放和成熟 hiv1的基因的基因 hiv1的的rna两端基因是两端基因是ltr， 主

8、要包括主要包括gag、pol和和env， 其它调节基因：其它调节基因：tat、 nev、 vpu、 vpr 、vif等。等。 gag编码病毒衣壳的结构蛋白编码病毒衣壳的结构蛋白 pol逆转录酶、整合酶逆转录酶、整合酶 env编码包膜蛋白编码包膜蛋白 hiv首先通过首先通过gp120吸附到吸附到cd4分子分子上，再进而吸附到第二受体上，再进而吸附到第二受体(ccr5或或cxcr4)上。这一过程引起上。这一过程引起hiv包膜蛋白包膜蛋白构型构型 的改变的改变激活激活gp41这一融合蛋白这一融合蛋白病毒与细病毒与细胞胞膜融合进入细胞。膜融合进入细胞。 逆转录逆转录 以病毒以病毒rna为模板，自身逆转

9、录酶为模板，自身逆转录酶作用下合成一条互补的作用下合成一条互补的dna(cdna)，以新合成的以新合成的dna为模板，合成另一条为模板，合成另一条dna 双链双链dna 整合：以直线整合：以直线dna形式通过病毒自形式通过病毒自身的整合酶，整合入宿主的细胞基因。身的整合酶，整合入宿主的细胞基因。 转录等：以整合的转录等：以整合的dna为模板合为模板合成全病毒的成全病毒的rna 多次剪接多次剪接翻译合翻译合成相应的酶和蛋白成相应的酶和蛋白在细胞膜上组装在细胞膜上组装成病毒颗粒，以芽生形式从细胞中释成病毒颗粒，以芽生形式从细胞中释放。放。 hiv-2与与hiv-1的基因同源性只有的基因同源性只有5

10、5到到60。 hiv-2拥有一个特异的基因拥有一个特异的基因vpx，且与且与hiv-1共有的基因在排列上也与共有的基因在排列上也与hiv-1存在差异存在差异, 某些某些hiv-2能感染能感染cd4阴性细胞。阴性细胞。 流行环节流行环节 传染源：传染源：hiv感染者及感染者及aids患者患者 含有含有hiv的体液有：血液、精液、阴道分的体液有：血液、精液、阴道分泌物、宫颈粘液、唾液、泪液、脑脊液、乳泌物、宫颈粘液、唾液、泪液、脑脊液、乳汁、羊水、尿液、汁、羊水、尿液、 伤口渗出液。伤口渗出液。 艾滋病只有三种基本的传播方式艾滋病只有三种基本的传播方式1、性交（肛门、阴道性交和口交）；、性交（肛门

11、、阴道性交和口交）； 2、血液传播，主要包括污染了的血液、血、血液传播，主要包括污染了的血液、血制品和组织器官；污染了的针头、注射制品和组织器官；污染了的针头、注射器和其它穿刺工具；器和其它穿刺工具； 3、母婴传播。、母婴传播。 传播途径传播途径 单次暴露传播效率单次暴露传播效率 所占比例所占比例1、血液及血液制品、血液及血液制品 90% 3-5%2、母婴传播、母婴传播 40% 5-10%3、性传播、性传播 1%-0.1% 70-80%4、共用针头吸毒、共用针头吸毒 0.5-1% 5-10%5、医源性感染（意外刺破）、医源性感染（意外刺破） 0.5% 30,000(bdna)或或55,000(

12、rt-pcr)一些专家建议开始治疗，未经治一些专家建议开始治疗，未经治疗者疗者3年内发展至年内发展至aids30。血浆血浆hiv rna不是很高时，一不是很高时，一些专家建议延迟治疗，经常检测些专家建议延迟治疗，经常检测cd4t细胞计数和血浆细胞计数和血浆hiv rna水平，开始治疗的监床数据尚缺乏。水平，开始治疗的监床数据尚缺乏。无症状期无症状期cd4t细胞细胞350/mm3 30,000(bdna)或或 55,000(rt-pcr)许多专家建议延迟治疗，观察。未许多专家建议延迟治疗，观察。未经治疗者经治疗者3年发展至年发展至aids15。表表3 hiv感染者开始抗逆转录病毒治疗的方案感染者

13、开始抗逆转录病毒治疗的方案 抗病毒用药可以从抗病毒用药可以从a和和b列各选一种，药列各选一种，药物排列按字母顺序，非用药主次。物排列按字母顺序，非用药主次。强力推荐强力推荐a列列b列列efavirenzindinavirnelfinavirritonavir+indinavirritonavir+ lopinavirritonavir+ saquinavir(软或硬胶囊软或硬胶囊)d4t+ddid4t+3tc(1)azt+ddiazt+3tc可替换的可替换的推荐方案推荐方案a列列b列列abacaviramprenavirnelfinavir+ saquinavir(软胶囊软胶囊)nevirap

14、ineritonavirsaquinavir(软胶囊软胶囊)ddi+3tcazt+ddc不推荐数据不足不推荐数据不足羟基尿和其他抗病毒药物的羟基尿和其他抗病毒药物的组合组合ritonavir+amprenavirritonavir+nelfinavir不推荐并且应避免不推荐并且应避免单一用药，不管单一用药，不管a或或b列列(2)a例例 saquinavir(软胶囊软胶囊) b列列d4t+aztddc+ddiddc+d4tddc+3tc停药、耐药、依从性停药、耐药、依从性lhaart治疗治疗cd4细胞计数大于细胞计数大于350/nl时可以时可以停药。潜在危险有病毒复制反跳、免疫重建停药。潜在危险

15、有病毒复制反跳、免疫重建退化。退化。l开始治疗前和治疗过程中停药物抵抗实验是开始治疗前和治疗过程中停药物抵抗实验是必要的。必要的。 开始治疗前可能已存在耐药问题，治疗中出开始治疗前可能已存在耐药问题，治疗中出现病毒载量反弹或现病毒载量反弹或/和和cd4淋巴细胞持续下降淋巴细胞持续下降时。时。l在为期在为期52周的研究中，漏服药物周的研究中，漏服药物28天病人，天病人，取得持久性病毒抑制（取得持久性病毒抑制（hiv-rna50拷贝拷贝/ml)的可能性显著下降。的可能性显著下降。疗效的判断：疗效的判断： 根据血浆中根据血浆中hiv-rna的水平决定，的水平决定，8周内下降周内下降1个个log以上，

16、以上，46个月内血浆中个月内血浆中测不到的水平测不到的水平(hiv-rna50拷贝拷贝/ml)换药换药l换药指征：换药指征： 1经经haart治疗治疗8周后，血浆中病毒载量比原周后，血浆中病毒载量比原水平下降没超过水平下降没超过1.0 log。2经经haart治疗治疗6个月后，血浆中个月后，血浆中vl没有降没有降到测不出的水平到测不出的水平(50拷贝拷贝/ml)3经经haart治疗治疗vl已达测不出水平后又上升，已达测不出水平后又上升，提示出现了药物抵抗。提示出现了药物抵抗。4除外并发感染、疫苗接种、检测方法的改变、除外并发感染、疫苗接种、检测方法的改变、血浆病毒载量从最低点上升血浆病毒载量从

17、最低点上升3倍或更高。倍或更高。5cd4细胞持续性减少并出现临床恶化。细胞持续性减少并出现临床恶化。换药注意事项：换药注意事项：1因药物毒副作用引起病人的顺从性差，可单因药物毒副作用引起病人的顺从性差，可单一更换药物。一更换药物。2vl反弹，应考虑耐药的可能，作药物抵抗反弹，应考虑耐药的可能，作药物抵抗实验证实，更换耐药的单一药物实验证实，更换耐药的单一药物3indinavir 和和ritonavir, nevirapine 和和delavirdine易产生交驻耐药，避免互相替换。易产生交驻耐药，避免互相替换。4对治疗失者，一般最好全部更换三种新药，对治疗失者，一般最好全部更换三种新药，或至少

18、更换二种新药。或至少更换二种新药。 如果患者不能更换新药，在某些情况下，如如果患者不能更换新药，在某些情况下，如果治疗已取得了部分疗效，继续按原方案治果治疗已取得了部分疗效，继续按原方案治疗。疗。预防预防aids的母婴传播的母婴传播 目前最为有效的措施有目前最为有效的措施有(1)药物阻断；药物阻断；(2)采取人工喂养；采取人工喂养；(3)实行剖腹产手术。实行剖腹产手术。 亚洲地区的亚洲地区的hiv-1母婴传播率为母婴传播率为30左右，通过母乳传播又只占总的母婴左右，通过母乳传播又只占总的母婴传播病例的传播病例的1/3，因此，采用抗逆转录，因此，采用抗逆转录病毒药物作干预性治疗，是目前阻断病毒药

19、物作干预性治疗，是目前阻断hiv-1母婴传播最为有效的措施。母婴传播最为有效的措施。l从孕从孕14周到周到34周，给周，给hiv感染的孕妇服感染的孕妇服用用azt100mg每日每日5次，分娩时次，分娩时azt静静脉点滴脉点滴(第第1小时小时2mg/kg，以后以后1mg/kg，至分娩出胎儿）。至分娩出胎儿）。l出生后出生后8 12小时内，婴儿服小时内，婴儿服azt糖浆糖浆2mg/kg，每每6小时一次，疗程小时一次，疗程6周或周或nvp(奈韦拉平奈韦拉平)在孕妇分娩时服用在孕妇分娩时服用200mg，新生儿新生儿2mg/kg，也可取得类似也可取得类似的预防效果。的预防效果。l医源性传播医源性传播 进行危险评估，采用抗逆转录病毒药物进行危险评估，采用抗逆转录病毒药物加以预防。原则上越早越好，一般要求加以预防。原则上越早越好，一般要求在在72小时内，采用联合疗法，疗程小时内，采用联合疗法，疗程1个个月。月。免疫调节治疗：免疫调节治疗： 干扰素干扰素 300万单位万单位, q2d*3m il-2 250万单位，连续静滴，万单位，连续静滴，5次次/w48w丙球：定期使用，减少细菌感染丙球：定期使用，减少细菌感染常机会感染的治疗：念珠菌，常机会感染的治疗：念珠菌，pcp，细菌，细菌，隐球菌，疱疹，弓形体等隐球菌，疱疹，