抗菌药物适应

1、 规范使用抗菌药物规范使用抗菌药物 避免不良反应发生避免不良反应发生 辽宁医学院附属第一医院辽宁医学院附属第一医院肾内科肾内科 韩亚荣韩亚荣抗菌药物概述抗菌药物概述 抗菌药物抗菌药物（antibacterial agents）是对病原菌有抑制和杀灭作用，用于细菌感染性疾病治疗细菌感染性疾病治疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。 抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。抗（耐）药性抗（耐）药性(resistance) 固有耐药固有耐药 intrinsic resistance：又称天然耐药，由细菌染色体基因决定，代代相传。 获得性耐药获得性耐药 acquired resistance：是指细菌在

2、接触抗生素后，改变代谢途径，使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异等，形成高度和多重耐药。 交叉耐药交叉耐药 cross resistance：细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他从未接触的抗菌药也产生耐药性。 抗（耐）药性抗（耐）药性(resistance)细菌耐药性变异的趋势细菌耐药性变异的趋势：近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要表现： （1）耐甲氧西林的金葡菌耐甲氧西林的金葡菌（mrsa）感染率增高 （2）凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌（cns）引起感染增多 （3）耐青霉素肺炎球菌耐青霉素肺炎球菌（prp）在世界范围，包

3、括许多国家和地区传播 （4）出现耐万古霉素屎肠球菌出现耐万古霉素屎肠球菌（vre）感染 （5）耐青霉素和耐头孢菌素耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（prs）的 出现 （6）产生超广谱产生超广谱-内酰胺酶内酰胺酶（esbl）耐药细菌变异。 避免细菌耐药性的产生避免细菌耐药性的产生 （1） 合理选用抗菌药合理选用抗菌药 （2） 足够的剂量和疗程 （3） 必要时联合用药 （4） 有计划的轮换供药 （5） 开发新的抗菌药。 药品不良反应与事件的关系药品不良反应和不良事件的主要区别药品不良反应和不良事件的主要区别 药品不良事件药品不良事件 药品不良反应药品不良反应 ade adrade adr因果关系

4、：未必一定有因果关系：未必一定有 肯定有肯定有原因：原因： 不限定于药品不限定于药品 仅限定于药品仅限定于药品样本量：样本量： 近期、突发、群体近期、突发、群体 迁延、散发、个体迁延、散发、个体性质：性质： 假劣药、超适应证、超剂量、疗程假劣药、超适应证、超剂量、疗程 潜在的、正常的潜在的、正常的影响：影响： 极大极大 较小较小 责任：责任： 有有 无无 可预知性可预知性 可预警可预警 可防范可防范 临床合理使用抗菌药物临床合理使用抗菌药物 是指医务人员在预防、治疗疾病的过程中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防和治疗疾

5、病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。 抗菌药物的选择应依据抗菌谱，以及药物在抗菌药物的选择应依据抗菌谱，以及药物在人体内吸收、分布、代谢和排泄等特点，同人体内吸收、分布、代谢和排泄等特点，同时要结合患者的生理、病理情况选择用药。时要结合患者的生理、病理情况选择用药。抗生素的分类抗生素的分类1-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 2氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素3大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 4糖肽类抗生素糖肽类抗生素5喹诺酮类抗生素喹诺酮类抗生素 6四环素类抗生素四环素类抗生素7氯霉素类抗生素氯霉素类抗生素 8林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素-内酰胺类抗生素青霉素

6、类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类其它其它-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 头霉素类头霉素类 碳青霉烯类碳青霉烯类 单环类单环类 氧头孢烯类氧头孢烯类 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂青霉素类青霉素类1青霉素青霉素抗菌作用抗菌作用窄谱窄谱 对对g+球菌、球菌、g+杆菌、杆菌、g-球菌、螺旋体及不产球菌、螺旋体及不产-内酰胺酶的厌氧菌有良好活性。内酰胺酶的厌氧菌有良好活性。2耐青霉素酶青霉素耐青霉素酶青霉素 甲氧西林甲氧西林 苯唑西林苯唑西林 氯唑西林氯唑西林 3广谱青霉素广谱青霉素 抗抗g+菌外菌外 还包括（还包括（1）部分抗肠杆菌氨卞西林）部分抗肠杆菌氨卞西林 阿莫西林阿莫西林 （2）对多数抗）对多

7、数抗g-杆菌包括铜绿假单胞菌的杆菌包括铜绿假单胞菌的 哌拉西林哌拉西林 阿洛西林阿洛西林 美洛西林美洛西林 临床应用临床应用敏感菌感染的首选敏感菌感染的首选青霉素青霉素1.溶血性链球菌所致蜂窝织炎、丹毒、扁桃体炎、心内膜炎溶血性链球菌所致蜂窝织炎、丹毒、扁桃体炎、心内膜炎； 2.肺炎链球菌引起的大叶肺炎、脓胸、支气管肺炎肺炎链球菌引起的大叶肺炎、脓胸、支气管肺炎； 3.草绿色链球菌引起的心内膜炎；草绿色链球菌引起的心内膜炎； 4.脑膜炎；脑膜炎； 5.淋病、梅毒、钩端螺旋体病、回归热；淋病、梅毒、钩端螺旋体病、回归热； 6.白喉、破伤风、气性坏疽白喉、破伤风、气性坏疽，需同时应用相应的抗毒素以

8、中和外毒素。，需同时应用相应的抗毒素以中和外毒素。 抗生素的抗菌谱抗生素的抗菌谱头孢菌素类头孢菌素类 第一代第一代 常用品种有头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克洛等。肺炎链球菌(但肠球菌耐药)、葡萄球菌(包括产酶菌株)、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌、志贺菌等。不同品种的头孢菌素可以有各自的抗菌特点，如头孢噻吩对革兰阳性菌的抗菌作用较优，而头孢唑林则对某些革兰阴性菌有一定作用。 抗生素的抗菌谱 第二代第二代 主要品种有头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安等 对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或较低，而对革兰阴性菌的作用较为优异，表现在： 1. 抗酶性能强：一些革

9、兰阴性菌(如大肠杆菌、奇异变形杆菌等)易对第一代头孢菌素耐药。第二代头孢菌素对这些耐药菌株常可有效。 2. 抗菌谱广：第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大，对奈瑟菌、部分吲哚阳性变形杆菌、部分枸橼酸杆菌、部分肠杆菌属均有抗菌作用。 抗生素的抗菌谱 第三代第三代 头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低于第一代(个别品种相近)，对革兰阴性菌的作用较第二代头孢菌素更优越。头孢他定、头孢派酮、头孢曲松等 1. 抗菌谱扩大：第三代头孢菌素的抗菌谱比第二代又有所扩大，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、消化球菌、以及部分脆弱拟杆菌有效(不同品种药物的抗菌效能不尽相同)。对于粪链球菌、难辨梭状芽胞杆菌等无效

10、。 2. 耐酶性能强：对第一代或第二代头孢菌素耐药的一些革兰阴性菌株，第三代头孢菌素常可有效。 抗生素的抗菌谱临床应用临床应用 第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、皮肤和软组织感染； 第二代可用于敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染和其他组织器官感染； 第三代用于治疗对其他多数药物耐药的病原菌引起的严重感染，如败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路的严重感染，对铜绿假单胞菌感染有效，对产超广谱对产超广谱-内酰胺酶的菌株无效；内酰胺酶的菌株无效； 第四代（头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利）具有第三代头孢菌素抗菌活性，对染色体对染色体-内酰胺酶更为稳定。内酰胺酶更为稳定。氨基糖苷类抗生素特点

11、：水溶性好，性质稳定；抗菌谱包括大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属、产碱杆菌属、不动杆菌、志贺菌属、沙门菌属、枸橼酸杆菌等。有的品种对铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌，以及结核杆菌等也有抗菌作用。 抗生素的抗菌谱大环内酯类大环内酯类 作用于细菌细胞核糖体50s亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂。本类药物的抗菌谱包括葡萄球菌、化脓性和草绿色链球菌、肺炎链球菌、粪链球菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌、产气梭状芽胞杆菌、布氏杆菌、军团菌、螺旋杆菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体等。根据内酯环的不同，分为根据内酯环的不同，分为14环、环、15环

12、、环、16环三类。环三类。14环 红霉素、罗红霉素（罗力得）、利菌沙等。15环 阿奇霉素（希舒美）。16环 螺旋霉素、麦迪霉素、美欧卡霉素、交沙霉素、克拉霉素（克拉仙）等。四环素类抗生素抗菌谱广，除常见的致病菌外，一些立克次体属、支原体属、衣原体属、非典型的分支杆菌属和阿米巴原虫对四环素类敏感。 主要用药包括：金霉素、土霉素、四环素、多西环素（强力霉素）、甲烯土霉素和米诺环素等。喹诺酮类抗生素 喹诺酮类喹诺酮类是一类合成抗菌药。本类药物与许多抗菌药物间无交叉耐药性。 第一代第一代 萘啶酸，萘啶酸，抗菌谱狭窄，仅对部分大肠 杆菌等革兰阴性菌有效。第二代第二代 吡哌酸，吡哌酸，对革兰阴性杆菌的作用

13、也包括了部分绿脓 杆菌。第三代第三代 对革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌有活性，对革兰阳性球菌也有一定抗菌活性。 包括氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、洛 美沙星、氟罗沙 星等。第四代第四代 对包括厌氧菌在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌都显示出广泛的抗菌活性。 主要有有莫西沙星、吉米沙星。多肽类抗生素抗菌谱并不广，但抗菌作用强，属杀菌剂，常用的有：多粘菌素：对绝大多数肠道内的正常菌群有强大的抗菌作用，对所有的革兰阳性菌耐药。万古霉素（稳可信、去甲万古霉素万古霉素（稳可信、去甲万古霉素)：对各种革兰阳性菌有强大的抗菌作用，包括mrsa、mrse和肠球菌。替考拉宁（他格适替考拉宁（他格适)： ： 用于各种

14、严重的革兰阳性菌感染，包括不能用于青霉素类和头孢菌素类其它抗生素者。杆菌肽杆菌肽：对革兰阳性菌特别是金葡菌和各种链球菌有强大抗菌作用，革兰阴性杆菌全部耐药。碳青霉烯类抗生素：碳青霉烯类抗生素：抗菌谱极广，对革兰阴性和阳性菌、需氧菌和厌氧菌、及多重耐药或产-内酰胺酶的细菌皆有良好作用。亚胺培南西司他丁（泰能）美罗培南（美平）帕尼培南倍他美隆（克倍宁）抗菌药物的不良反应抗菌药物的不良反应局部刺激局部刺激 红肿、疼痛、硬结，滴注可引起静脉炎，滴入 速度不宜过快，如大环内酯类红霉素和阿奇霉素。菌群菌群失调失调 肠道菌群球、杆菌比例失调，抗生素相关性腹泻二重感染二重感染 真菌感染。细菌耐药细菌耐药 产生

15、超极细菌 抗菌药物的不良反应抗菌药物的不良反应 过敏过敏 皮肤过敏 药疹、荨麻疹。 药物热。 血清病样反应。 过敏性间质肾炎肾衰 过敏性休克：最严重，表现有循环衰竭、呼吸衰竭 中枢抑制。抗菌药物的不良反应抗菌药物的不良反应耳毒性耳毒性前庭功能失调：多见于卡那霉素、链霉素、庆大霉素。耳蜗神经损害：多见于卡那霉素、阿米卡星。其他品种也均可引起。孕妇注射本类药物可致新生儿听觉受损，应禁用。 肾毒性肾毒性 损害近端肾曲管，可出现蛋白尿、管型尿，红细胞，尿量减少或增多，进而发生氮质血症、肾功能减退、排钾增多等。 第一代的头孢噻吩、头孢氨苄大剂量时可出现肾毒性。氨基糖苷类肾毒性 的大小次序为卡那霉素=西索

16、米星庆大霉素=阿米卡星妥布霉素链霉素。 肝毒性肝毒性 表现肝酶升高，胆汁瘀积，黄胆。 神经精神症状神经精神症状 头痛、头晕、睡眠不良，精神错乱、抽搐，诱发癫痫等 血液系统表现血液系统表现 wbc，plt，溶血，低凝血酶原血症或血小板减少。低凝血酶原血症或血小板减少。头孢一、二、三代，以头孢孟多、头孢哌酮高剂量 更易发生。抑制肠道正常菌群，减少维生素抑制肠道正常菌群，减少维生素k k合成，导致合成，导致维维k k依赖性凝血因子合成减少；并减弱凝血功能依赖性凝血因子合成减少；并减弱凝血功能( (低凝血低凝血酶原血症酶原血症) )而致出血。而致出血。抗菌药物的不良反应抗菌药物的不良反应抗菌药物的不良

17、反应抗菌药物的不良反应其他其他 胃肠道反应：恶心、呕吐、不适、疼痛等光敏反应： 关节损害与跟腱炎产生结晶尿 干扰糖代谢心脏毒性 qt间期延长； 双硫仑样双硫仑样高血钠 高血钾范例1 氨基糖苷类抗生素致耳毒性 1 1例旅行者腹泻儿童在由烟台返京的路途中，中途下车例旅行者腹泻儿童在由烟台返京的路途中，中途下车应用庆大霉素应用庆大霉素8 8万万iuiu肌内注射，第肌内注射，第4 4日出现日出现蛋白尿、血清尿蛋白尿、血清尿素氮和尿肌酐升高、急性肾小管内膜损伤、并出现耳聋素氮和尿肌酐升高、急性肾小管内膜损伤、并出现耳聋。 我国我国7 7岁以下儿童因为不合理使用抗生素而造成耳聋岁以下儿童因为不合理使用抗生

18、素而造成耳聋者多达者多达3030万例，占总体聋哑儿童比例高达万例，占总体聋哑儿童比例高达30%30%40%40%，而一，而一些发达国家仅有些发达国家仅有0.9%0.9%。20042004年春晚，在轰动全球的著名舞蹈年春晚，在轰动全球的著名舞蹈千首观音千首观音中，中，2121位演员中有位演员中有1717位是由注射庆大霉素等氨基糖苷类抗生素位是由注射庆大霉素等氨基糖苷类抗生素而致聋的。而致聋的。范例2 静滴头孢哌酮出现“失血性休克和低凝血酶原血症 河南省一医院为例河南省一医院为例6363岁女性胆石症患者在围手术岁女性胆石症患者在围手术期预防感染期预防感染, ,术中应用头孢哌酮术中应用头孢哌酮2g2

19、g，bid,bid,静滴静滴, ,于术后于术后3h3h出现出现牙龈出血、手术创面渗血，牙龈出血、手术创面渗血，医师认为是正常手术后医师认为是正常手术后出血和牙结石出血，继续静滴，结果于术后出血和牙结石出血，继续静滴，结果于术后5h5h出现出现失血失血性休克性休克( (血红蛋白血红蛋白5.7g/dl5.7g/dl、血压、血压30/20mmhg)30/20mmhg)，经抢救无，经抢救无效死亡。效死亡。 头孢菌素中的头孢孟多、头孢唑林、头孢孟多酯、头孢菌素中的头孢孟多、头孢唑林、头孢孟多酯、头孢特仑匹酯、头孢泊肟匹酯、头孢布烯、头孢曲松、头孢特仑匹酯、头孢泊肟匹酯、头孢布烯、头孢曲松、头孢哌酮、头孢

20、甲肟、头孢唑肟、头孢克肟、头孢美唑、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢克肟、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、美罗培南可抑制肠道正常菌群，头孢米诺、拉氧头孢、美罗培南可抑制肠道正常菌群，减少维生素减少维生素k k合成，导致维合成，导致维k k依赖性凝血因子合成减少；依赖性凝血因子合成减少；并减弱凝血功能并减弱凝血功能( (低凝血酶原血症低凝血酶原血症) )而致出血。而致出血。范例3 静滴万古霉素出现“红人综合征”和严重白细胞计数减少 成都军区昆明总医院治疗一肺炎伴咳嗽、少量胸腔积液成都军区昆明总医院治疗一肺炎伴咳嗽、少量胸腔积液患者，痰培养有中间葡萄球菌，给予万古霉素患者，痰培养有中间葡萄球菌，给

21、予万古霉素0.5g0.5g，bidbid，连续连续4 4日，日，出现高热、畏寒、昏迷，白细胞计数为出现高热、畏寒、昏迷，白细胞计数为0.90.910109 9/l/l，紧急停药，输血、给予粒细胞集落刺激因子，紧急停药，输血、给予粒细胞集落刺激因子，经经3 3日治疗后恢复，白细胞计数为日治疗后恢复，白细胞计数为7.097.0910109 9/l/l。分析与药物。分析与药物直接抑制骨髓有关。直接抑制骨髓有关。 另外，万古霉素静注过快，可见心脏停搏、变态、红人另外，万古霉素静注过快，可见心脏停搏、变态、红人或红颈综合征或红颈综合征(red man syndrome)(red man syndrome

22、)，表现为药物热、皮疹、，表现为药物热、皮疹、荨麻疹、瘙痒，面、颈、胸、背、上身、上肢皮肤潮红或血荨麻疹、瘙痒，面、颈、胸、背、上身、上肢皮肤潮红或血压下降、针刺感、疼痛、肌痉挛、心动过速。注射有关的发压下降、针刺感、疼痛、肌痉挛、心动过速。注射有关的发红由组胺释放所引起的。红由组胺释放所引起的。范例4氟喹诺酮类抗菌药诱发精神病 北京邮电大学校医院为一大三男性感冒患者，在诊断北京邮电大学校医院为一大三男性感冒患者，在诊断有继发感染下开具环丙沙星有继发感染下开具环丙沙星0.25g0.25g，bidbid，服用，服用3 3日日而致急而致急性精神失常、休学性精神失常、休学而被索赔。目前，已有数百例导

23、致精神而被索赔。目前，已有数百例导致精神异常的报道。异常的报道。 西安交大第一医院对老年糖尿病合并足感染者静滴左西安交大第一医院对老年糖尿病合并足感染者静滴左氧氟沙星氧氟沙星0.2g(100ml)0.2g(100ml)，当滴入，当滴入30ml30ml时，突然出现烦躁、时，突然出现烦躁、抽搐、呼吸急促、心率抽搐、呼吸急促、心率130130次次/min/min，立即停药、纠正心衰、，立即停药、纠正心衰、对抗过敏，对抗过敏，2 2小时后出现房颤、血压降低、呼吸停止而死。小时后出现房颤、血压降低、呼吸停止而死。 氟喹诺酮类如环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟喹诺酮类如环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、左

24、氧氟沙星、依诺沙星等可引起过敏、过敏性休克、精神错乱、氟沙星、依诺沙星等可引起过敏、过敏性休克、精神错乱、抑郁等，培氟沙星可引起神经系统功能失调、头痛、失眠。抑郁等，培氟沙星可引起神经系统功能失调、头痛、失眠。案例5头孢哌酮出现双硫仑样反应章丘市一医院在治疗肺炎中应用头孢章丘市一医院在治疗肺炎中应用头孢哌酮静滴，出现严重面部潮红、胸痛、腹哌酮静滴，出现严重面部潮红、胸痛、腹痛、头痛、四肢痉挛等痛、头痛、四肢痉挛等“醉酒样醉酒样”反应，反应，经抢救幸免致死。检查原因发现在治疗同经抢救幸免致死。检查原因发现在治疗同时给予氢化可的松，分析由于氢化可的松时给予氢化可的松，分析由于氢化可的松注射液中含有

25、乙醇，头孢哌酮可抑制乙醛注射液中含有乙醇，头孢哌酮可抑制乙醛脱氢酶，使乙醇在体内经肾氢酶脱氢酶，使乙醇在体内经肾氢酶1 1氧化为乙氧化为乙醛后，不能继续氧化分解，造成乙醛在体醛后，不能继续氧化分解，造成乙醛在体内蓄积而致内蓄积而致“双硫仑样双硫仑样”反应。反应。医生对有医生对有害的相互作用不知晓。害的相互作用不知晓。 案例5头孢哌酮出现双硫仑样反应 进入体内的酒精需被代谢而排出，进入体内的酒精需被代谢而排出，90%90%98%98%的乙醇的乙醇在肝脏被氧化代谢，其过程约分为在肝脏被氧化代谢，其过程约分为3 3步：步：(1)(1)接受由肾脏辅酶接受由肾脏辅酶、肝醇脱氢酶、乙醇脱氢酶的作用、肝醇脱

26、氢酶、乙醇脱氢酶的作用氧化为乙醛；氧化为乙醛；(2)(2)其后，乙醛在乙醛脱氢酶代谢继续氧化为乙酸；其后，乙醛在乙醛脱氢酶代谢继续氧化为乙酸；(3)(3)乙酸继续氧化为二氧化碳和水。乙酸继续氧化为二氧化碳和水。 但有些药可抑制乙醛脱氢酶但有些药可抑制乙醛脱氢酶(acetaldehyde (acetaldehyde dehydrogenase)dehydrogenase)活性，使乙醛代谢路径受阻，导致中毒。活性，使乙醛代谢路径受阻，导致中毒。在体内蓄积，出现眩晕、嗜睡、幻觉、全身潮红、头痛、在体内蓄积，出现眩晕、嗜睡、幻觉、全身潮红、头痛、呕吐、血压下降、呼吸抑制、惊厥、心功异常，甚至休呕吐、血

27、压下降、呼吸抑制、惊厥、心功异常，甚至休克和死亡。称为克和死亡。称为“戒酒硫样反应戒酒硫样反应”或或“双硫仑样反应双硫仑样反应”，多在酒后多在酒后1 1小时出现症状小时出现症状案例5头孢哌酮出现双硫仑样反应 属于乙醛脱氢酶抑制剂的药品有许多：包括属于乙醛脱氢酶抑制剂的药品有许多：包括胰岛素、华法林、硝酸甘油、氯丙嗪、苯海拉明、胰岛素、华法林、硝酸甘油、氯丙嗪、苯海拉明、硝酸异山梨酯、甲苯磺丁脲；抗菌药物有甲硝唑、硝酸异山梨酯、甲苯磺丁脲；抗菌药物有甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、氯霉素、灰黄霉素、及具有替硝唑、呋喃唑酮、氯霉素、灰黄霉素、及具有甲硫四氮唑侧链结构甲硫四氮唑侧链结构的头孢哌酮、头孢替安

28、、头的头孢哌酮、头孢替安、头孢替坦、头孢甲肟、头孢美唑、头孢他啶、头孢孢替坦、头孢甲肟、头孢美唑、头孢他啶、头孢唑肟、头孢米诺、头孢孟多、头孢呋辛、拉氧头唑肟、头孢米诺、头孢孟多、头孢呋辛、拉氧头孢等抗生素孢等抗生素，为避免双硫仑样反应，宜告戒患者，为避免双硫仑样反应，宜告戒患者在应用上述药品时及停药在应用上述药品时及停药5 5日内禁酒。同时对含乙日内禁酒。同时对含乙醇的注射剂如氢化可的松、氯霉素等也禁忌应用。醇的注射剂如氢化可的松、氯霉素等也禁忌应用。 案例6滥用脂肪乳导致死亡 2006年年6月，四川省乐山医院为一急性胰腺炎伴肿瘤月，四川省乐山医院为一急性胰腺炎伴肿瘤患者为改善营养和提供热量

29、，静滴脂肪乳，一次患者为改善营养和提供热量，静滴脂肪乳，一次250ml(25g)，连续，连续5日。导致脂肪代谢严重紊乱，而死亡。日。导致脂肪代谢严重紊乱，而死亡。药品说明书明确提示：对严重急性肝损伤、急性胰腺炎、药品说明书明确提示：对严重急性肝损伤、急性胰腺炎、脂质肾病、脑卒中、高脂血症者禁用。脂质肾病、脑卒中、高脂血症者禁用。 而医师忽视提示：胰腺炎的发病与胆管阻塞、感染、而医师忽视提示：胰腺炎的发病与胆管阻塞、感染、高脂血症有关，禁忌脂肪；其次，在说明书有禁忌证指标高脂血症有关，禁忌脂肪；其次，在说明书有禁忌证指标下应用，导致患者于术前死亡，被起诉。下应用，导致患者于术前死亡，被起诉。临床

30、合理应用抗菌药 抗生素的应用注意事项抗生素的应用注意事项 1 抗菌谱抗菌谱 2 过敏试验过敏试验 3严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度 4标本培养与药敏试验标本培养与药敏试验 5禁忌与副作用禁忌与副作用6 药代动力学药代动力学 7特殊人群特殊人群(老人老人 小儿小儿 孕妇孕妇 哺乳哺乳) 8用法用量疗程用法用量疗程 9 目的目的 预防用药预防用药 抗菌治疗抗菌治疗临床合理应用抗菌药 严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度非限制使用非限制使用”、“限制使用限制使用”和和“特殊使用特殊使用”抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第（卫生部

31、令第84号号 - 2012） 第二十四条第二十四条具有高级专业技术职务任职资格的医具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有；具有中中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方制使用级抗菌药物处方权权；具有初级专业技术职；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方及乡村医生，可授予非限制

32、使用级抗菌药物处方权。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得权。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。相应的处方权。抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第（卫生部令第84号）号）第二十六条第二十六条 医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用

33、限制使用级抗菌药物。用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。第二十七条第二十七条 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病

34、科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。格的抗菌药物专业临床药师担任。第二十八条第二十八条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。时内补办越级使用抗菌药物的必要

35、手续。 第四十六条第四十六条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：当取消其处方权： （一）抗菌药物考核不合格的；（一）抗菌药物考核不合格的； （二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；由的； （三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；果的； （四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的； （五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。 第四十八条第四十八条 医师处方

36、权和药师药物调剂资格取消后，医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。 第五十二条第五十二条 医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照政部门按照执业医师法执业医师法第三十七条的有关规定，给予第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后（一

37、）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；果的； （二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的；（二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的； （三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，（三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的；造成严重后果的； （四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。（四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。临床合理应用抗菌药 4标本培养标本培养 与药敏试验与药敏试验 抗药物选择应尽早查明感染原 有条件的医疗机构必须在开始抗菌治疗前留取标本并送检，以尽早明确病原菌和药敏结果 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者

38、情况推断可能病原菌，予抗菌药物经验治疗，获得确切病原菌和药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。临床合理应用抗菌药5药代动力学药代动力学 根据药物的代谢途径、组织的亲和能力、药物根据药物的代谢途径、组织的亲和能力、药物的分布情况，选用抗菌素。注意肝肾功异常药物的分布情况，选用抗菌素。注意肝肾功异常药物的选择。如肾功能异常，选择以肝脏排泄为主的的选择。如肾功能异常，选择以肝脏排泄为主的药物；如头孢哌酮药物；如头孢哌酮80%肝脏代谢，头孢曲松肝脏代谢，头孢曲松40%40%经经胆道排泄胆道排泄, 51%, 51%60%60%经肾脏排泄经肾脏排泄。注意根据肾功。注意根据肾功能情况调节药量。能情况调节

39、药量。根据药物的分布特点选药根据药物的分布特点选药 不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。 脑膜炎 青霉素g、sd、第三代头孢 骨 克林、林可、磷、氧氟、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红、smz、tmp 胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉 胎儿循环 氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用） 头孢吡肟与正常给药方案比较，肾功能不全成人患者的推荐给药方案头孢吡肟与正常给药方案比较，肾功能不全成人患者的推荐给药方案肌酐清除率肌酐清除率（ml/minml/min）推荐维持给药方案推荐维持给药方案60,60,正常正常给药方案给药方案每次每次0.50.5

40、克，每克，每1212小时一次小时一次每次每次1 1克，每克，每1212小时一次小时一次每次每次2 2克，每克，每1212小时一次小时一次每次每次2 2克，每克，每8 8小时一次小时一次30-6030-60每次每次0.50.5克，每克，每2424小时一次小时一次每次每次1 1克，每克，每2424小时一次小时一次每次每次2 2克，每克，每2424小时一次小时一次每次每次2 2克，每克，每1212小时一次小时一次11-2911-29每次每次0.50.5克，每克，每2424小时一次小时一次每次每次0.50.5克，每克，每2424小时一次小时一次每次每次1 1克，每克，每2424小时一次小时一次每次每次

41、2 2克，每克，每2424小时一次小时一次1111每次每次0.250.25克，克，每每2424小时一次小时一次每次每次0.250.25克，克，每每2424小时一次小时一次每次每次0.50.5克，每克，每2424小时一次小时一次每次每次1 1克，每克，每2424小时一次小时一次血液透析血液透析* *每次每次0.50.5克，每克，每2424小时一次小时一次每次每次0.50.5克，每克，每2424小时一次小时一次每次每次0.50.5克，每克，每2424小时一次小时一次每次每次0.50.5克，每克，每2424小时一次小时一次 * *血液透析患者在治疗第一天可给予负荷剂量血液透析患者在治疗第一天可给予负

42、荷剂量1 1克，以后每天克，以后每天0.50.5克，透析日，克，透析日，头孢吡肟应在透析结束后使用，在透析头头孢吡肟应在透析结束后使用，在透析头3 3小时内小时内68%68%的头孢吡肟可被清除，每的头孢吡肟可被清除，每天给药时间尽可能想同。天给药时间尽可能想同。临床合理应用抗菌药特殊人群特殊人群 老人老人 小儿小儿 孕妇孕妇 哺乳哺乳 肾小球滤过率：cockcroft-gault ccr=（140-年龄）体重（kg）72 血肌酐mg/dl 0.85 (女)1.04 （140-年龄）体重（kg） 血肌酐umol/lccr=（女）1.23 （140-年龄）体重（kg） 血肌酐umol/lccr=（

43、男）scr： 1mg=88.4umol/lbun：1mg=0.357mmol/l妊娠期抗菌药物的选用妊娠期抗菌药物的选用甲氧苄啶（甲氧苄啶（）、甲硝唑、）、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺 磺胺药、氯霉素磺胺药、氯霉素 四环素类、红霉素酯化物、氨基糖四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘苷、阿糖腺苷、碘苷、阿糖腺苷 氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素康唑、（去甲）万古霉素 青霉素类、头胞菌素类、其他青霉素类、头胞菌素类、其他 内酰胺内酰胺类、磷霉素、林可霉素类

44、、大环内酯类类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）（除酯化物） 妊娠早期避免应用妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免应用妊娠全程避免应用权衡利弊谨慎应用权衡利弊谨慎应用妊娠全程可应用妊娠全程可应用临床合理应用抗菌药 8用法用量疗程用法用量疗程 轻症轻症可以口服，重症静脉应用。 次数次数 时间依赖性每天多次 ，浓度依赖性的每天一次。 用量用量 感染程度选用。 疗程疗程 因感染不同而异，一般用于至体温正常，症状消退后72-96小时。膀胱炎3天，急性肾盂炎一般10-14天。感染性心内膜炎一般4-6周。临床合理应用抗菌药联合用药联合用药1.病原菌尚未查明的严重感染，包括

45、免疫缺陷者的严重感染。2.单一药物不能控制的需氧菌及厌氧菌的混合感染，2种或2种以上的病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，单病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.联合用药时，宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物，应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药通常采用2药物联合，3种及3中以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。最佳剂量 抗生素抗生素 剂量剂量 (肝肾功能正常的成年患者肝肾功能正常的成年患者)抗假单胞菌头孢菌素类 头孢吡肟 头孢他定碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南-内酰胺/ -

46、内酰胺酶抑制剂类 哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙类 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星抗假单胞菌喹诺酮类 左旋氧氟沙星 环丙沙星万古霉素利奈唑胺 1-2 g 每8-12h 2 g 每8h 500 mg 每每6h 或或 1 g 每每8h 1 g 每每8h 4.5 g 每6h 7 mg/kg 每天 7 mg/kg 每天 20 mg/kg 每天 750 mg 每天 400 mg 每8h 15 mg/kg 每12h 600 mg 每12hats/idsa. am j respir crit care med 2005;171:388-416临床合理应用抗菌药 目的目的 1预防用药预防用药 2抗菌治疗抗菌治疗临床

47、合理应用抗菌药 预防用药预防用药围手术期抗菌药物预防应用，要参照常见手术预防用抗菌药物表,临床手术科室（病区）类切口手术预防使用抗菌药物比例必须小于30,纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象。 一、外科手术预防用药目的外科手术预防用药目的预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。二、外科手术预防用药基本原则外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。临床合理应用抗菌药 1. 清洁手术手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗

48、菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。临床合理应用抗菌药2. 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢

49、出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。临床合理应用抗菌药4. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法。（1）抗菌药物的选择视预防目的而定（见表1）。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢

50、菌素，头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一、二代头孢菌素应用植入物或假体手术第一、二代头孢菌素骨科手术（包括用螺钉、钢板、金属、关节置换）第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素，头孢曲松胃、十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮/舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素 环丙沙星妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑注：1、类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2、类切口手

51、术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5 g。3、对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4、耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。 （2）给药方法：首次应用抗菌药物的手术患者，病房接到手术室接患者通知后，护士遵医嘱给予抗菌药物皮试，皮试结果双人核对、双人签字记录至临时医嘱单上；若皮试结果阴性，主管医生需在临时医嘱中下“术前预防用药”的临时医嘱（包括药名及用法、用量等）；患者进入手术室后由手术护士按照医生医嘱给予抗菌药物（药物由病房带入），保证在术前0.5-2小时内给药（静滴或静推）。如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500ml），可在手术中给予第二剂