用力排便引起心源性猝死临床分析

1、用力排便引起心源性猝死临床分析【摘要】 目的：探讨用力排便引起心源性猝死机制,以减少心源性猝死发生。方法：收集10例用力排便引起心源性猝死患者病例，对其心功能状况、猝死前主要疾病及病程、诱发因素等项内容进行临床分析。结果：10例患者，均存在心脏器质性病变和心功能不全,7例级，3例级,心功能越差越容易发生心源性猝死。结论：保持大便通畅，避免用力排便，可望减少心源性猝死发生。 【关键词】 用力排便心源性猝死机制心源性猝死(Sudden Cardiac Death，SCD)指病情稳定或处于恢复期的心脏病患者由于心脏原因引起突然、快速、没有预料的自然死亡。本文旨在探讨用力排便引起心源性猝死机制，以采取

2、适当体位排便，减少猝死发生。 1 资料与方法 收集我院2004年6月2007年5月的10例用力排便诱发心源性猝死患者病例，男性7例，女性3例，年龄最小47岁，最大79岁，平均64.42岁，全部符合心源性猝死诊断标准（WHO规定，从症状开始到死亡时间间隔为6 h），对其心功能状况、猝死病因及病程、诱发因素等项内容进行临床分析。 2 结果与分析 2.1 心功能状况 10例患者，7例心功能级，3例级。左室功能不良是心源性猝死的一个独立危险因素。心力衰竭是冠心病、高心病、心肌病、瓣膜性心脏病等各种心脏疾病的终末期表现，即心脏用完所有储备和代偿机制。心力衰竭患者不仅处于恶化泵功能衰竭停搏的死亡危险中，而

3、且处于缓慢性心律失常或电机械分离引起死亡的危险中，还处于突然快速心律失常引起死亡危险中。 2.2 猝死病因及病程 2.2.1 猝死病因：冠心病5例，其中急性心肌梗死1例，不稳定型心绞痛1例，缺血性心肌病3例。高血压心脏病1例，扩张型心肌病1例，心包炎1例，糖尿病心肌病1例,风湿性心脏病1例。冠心病是引起心源性猝死的主要病因。 2.2.2 病程 急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、心包炎3例患者，病程短，急性心肌梗死发病4 h，不稳定型心绞痛发病36 h，心包炎发病6个月，室颤死亡。其余7例，病程长，数月与数年不等，停搏5例、缓慢性心律失常1例、电机械分离死亡1例。停搏人数多，一方面可能患者猝死瞬间快

4、速心律或者缓慢心律失常发生我们未能捕捉到；另一方面，患者本身心功能差，用力排便衰竭扩大的心脏无能力跳动停搏。 2.3 诱发因素 用力排便，10例患者均在用力排便过程中发生意外。 10例患者均存在明显心脏结构不正常。这些结构不正常为心源性猝死提供物质基础,一旦遇用力排便这一诱发因素，心肌耗氧量进一步增加，心源性猝死发生。心脏结构不正常多不能治愈，该条件下患者在积极治疗心脏病同时，保持大便通畅，避免用力排便，显得尤为必要。 3 讨论 生理情况下，食物残渣一般在大肠停留10 h以上，经细菌发酵与腐败作用形成粪便,随肠蠕动入直肠，刺激肠壁内感受器沿盆神经和腹下神经传入脊髓初级排便中枢，进一步上传大脑皮

5、层引起便意与排便反射，沿盆神经传出冲动，一方面使降结肠、乙状结肠及直肠收缩，肛门括约肌松弛引起排便；另一方面腹肌及膈肌收缩促进排便。 正常肺部血容量约450 mL，占全身血量9%。每一次平静呼吸为一个呼吸周期，肺内血容量也发生周期性变化，吸气开始肺扩张，牵拉肺内静脉扩张容纳较多血液，引起肺静脉回流入左心房血量减少；吸气末，经几次心搏后，扩张肺静脉被充盈，回流入左心房血量渐增加。深吸气，一方面，胸腔负压升至最高，肺内血容量增至最大达1 000 mL，再屏气，屏气期间，达最大血容量的肺内血液、淋巴液总有一定数量流回左心房，前负荷增加。另一方面，深吸气，膈肌收缩，腹腔上下空间进一步减小；腹肌收缩，腹

6、腔前后左右空间进一步减小；腹腔总体积进一步减小，腹内压进一步上升。影响动脉血压的因素主要是心输出量与外周阻力，而外周阻力主要由腹腔器官和骨骼肌的阻力血管口径改变所致。腹内压升高，腹腔器官阻力血管口径变小外周阻力增高，血压上升，心脏后负荷增加。 急性或慢性心力衰竭是各种心脏病终末期表现，心脏用完所有储备和代偿机制。心脏收缩功能障碍，心输出量下降，胃肠道血液灌注不足缺氧致胃肠蠕动缺乏能量；心脏舒张功能障碍，胃肠道充血致胃肠蠕动顺应性差。用力排便，深吸气再屏气，心脏前、后负荷均进一步增加，对储备和代偿功能正常的健康人群影响不大，对储备和代偿功能耗竭的心脏病患者，将不能适应这一变化，造成心肌进一步缺血

7、，心脏电机械活动不匹配，心脏机械活动差室性停搏发生或者心脏电活动不稳定，缓慢或快速心律失常发生，猝死发生。 防治方法：积极治疗心脏原发病和心功能不全，有条件者行心脏移植术。向患者宣传便秘危害性。进食含纤维素丰富饮食,使肠腔有足够肠内容物刺激；适量饮水，保持大便干燥。慎用止痛剂、抗胆碱能药物，以防抑制肠蠕动。最好坐式排便，血流动力学不稳定者卧位排便，严禁下蹲排便。坐式排便，第一排便习惯不改变；第二回心血量减少，前负荷减低；第三骨骼肌松弛，后负荷减低；第四膈肌下降，腹内压增高，利于排便进行。血流动力学不稳定者，床上卧位排便，第一卧位下排便习惯改变；第二卧位下回心血量增加，前负荷增加，同时增加的回心血量使收缩压（后负荷）升高(4.3±6.1) mmHg；第三膈肌上抬，腹内压减低，不利排便进行，此类患者，可口服硝酸甘油或消心痛、心电监护下排便。严禁下蹲排便，因患者在用力排便同时必须使下肢骨骼肌收缩维持身体下蹲状态，心肌耗氧量进一步增加。鼓励患者早期适量运动，促进肠蠕动恢复。无效，可进食适量益气活血缓泻中药，番茄叶、蜂蜜等，勿用烈性泻药。）【参考文献】 赫斯特主编. 赫斯特