中风后手功能障碍中医诊疗方案

1、中风后手功能障碍中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的中风病诊断与疗效评定标准（二代标准）进行诊断。主要症状：患手及上肢松软无力或僵硬，感觉异常。次要症状：全身乏力，肌肉萎缩；筋脉拘挛，手指颤抖，形体消瘦；四肢困重，手指肿胖。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2.西医诊断标准参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010（2010年）。（1）急性起病。（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。（

2、3）症状和体征持续数小时以上。（4）脑CT 或MRI 排除脑出血和其他病变。（5）脑CT 或MRI 有责任梗死病灶。（二）证候诊断1.气虚血瘀证：全身乏力，手指松软无力，面色萎黄。舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。2.肾精亏虚证：肌肉萎缩，手指僵硬怕冷，筋脉拘挛，形体消瘦。舌质暗苔薄脉濡细。3.痰瘀阻络证：形体胖，四肢困重，手指肿胖。舌质淡苔厚脉弦滑。4.阴虚阳亢证：手指颤抖无力，筋脉拘挛伴身困伴心烦易怒，面红。舌质红苔少，脉弦细数。（三）分期标准1.弛缓期：此期相当于Brunnstrom-阶段。2.痉挛期：此期相当于Brunnstrom -阶段。3.恢复期：此期相当于Brunnstro

3、m -阶段。二、治疗方法（一）康复治疗1.弛缓期：此期相当于Brunnstrom-阶段，手无任何运动，仅有细微的屈曲。（1）辨证选择口服中药汤剂、中成药气虚血瘀证治则：益气活血通络。推荐方药：补阳还五汤加减。黄芪、赤芍、川芎、当归、地龙、红花、鸡血藤等。中成药：消栓颗粒、血塞通片、银杏叶片等。肾精亏虚证治则：补肾填精、舒经活络。推荐方药：右归丸加减。熟地、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、肉桂、当归、制附子、地龙、蜈蚣、川牛膝等。中成药：培元通脑胶囊等。痰瘀阻络证治则：化痰祛瘀，行气通络。推荐方药：半夏白术天麻汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、僵蚕、胆南星、防风、甘草等。中成药：

4、人参再造丸等。阴虚阳亢证治则：滋阴潜阳。推荐方药：虎潜丸加减。龟版、黄柏、知母、熟地、白芍、锁阳、陈皮、虎骨、干姜、姜黄、桑枝、桂枝、麦冬等。（2）针灸疗法头针：a.于氏头穴丛刺针法，取顶区、顶前区。b.国际标准化头针取穴，“顶颞前斜线”。（注：两种头针取穴方法选取一种应用）操作方法：采用长时间留针间断行针法，留针期68小时。选用2830号1.5毫针，常规消毒后，常规进针法刺至帽状腱膜下，针后捻转，200次/分钟，开始每隔30分钟转1次，重复两次，然后每隔两小时捻转1次，直至出针。体针：以局部取穴为主，取合谷、八邪、中渚，选用2830号1.5寸毫针进行针刺，合谷向后溪方向透刺1.5寸，八邪穴向

5、劳宫透刺1.5寸，施捻转手法.以患者感局部酸、麻、胀、重至得气为度，留针30分钟，期间捻转行针2遍。（3）推拿疗法疏通经络，行气活血，促进手功能恢复，注意诱发手功能。将手掌放于床面，掌心向下，五指扳直放松，用揉搓法按摩15分钟，以发热为度。将前臂和手掌向上放于床面，用大鱼际由上向下按揉15 分钟，再手掌向下放于床面，依上法按揉15分钟。穴位点按，应在全面按揉后再点按合谷，劳宫，手三里，曲泽等穴位。（4）中药熏洗采用中风熏洗方号（由川乌、生黄芪、当归、桃仁等组成）。用法：全部药材以纱布包好，置于盛有6075热水的木桶中浸泡，当水呈现中药色，水温降至4045后将患肢置于水中浸泡，或将浸泡好的药包置

6、于不便于浸泡的肢体处局部热熨。注意事项：避免烫伤。如患者出现头晕、面色苍白、大汗淋漓，血压下降应立即停止熏洗，采取头低脚高卧位，以改善头部供血，防止低灌注损伤2.痉挛期：此期相当于Brunnstrom -阶段，手可有钩状抓握和小范围的伸展。（1）中医辨证方药同弛缓期（2）针灸疗法头针a.于氏头穴丛刺针法，取顶区、顶前区。b.国际标准化头针取穴，“顶颞前斜线”。（注：两种头针取穴方法选取一种应用）操作方法：采用长时间留针间断行针法，留针期68 小时。选用2830号1.5毫针，常规消毒后，常规进针法刺至帽状腱膜下，针后捻转，200次/分钟，开始每隔30分钟转1次，重复两次，然后每隔两小时捻转1次，

7、直至出针。体针：采用拮抗针法：以拮抗痉挛肌肉为主，屈曲困难者以阴经穴位为主，可选尺泽，孔最，鱼际，曲泽，间使，内关，劳宫，少府，通里，少海。背伸困难者以阳经穴位为主，可选三间，合谷，手三里，曲池，后溪，支正，中渚，外关，支沟，四渎。操作方法：选用2830号1.5寸毫针进行针刺，施捻转手法.以患者感局部酸、麻、胀、重至得气为度，留针30分钟期间捻转行针2遍。得气后外关、中渚、连接脉冲针灸治疗仪，采用疏密波，每次治疗30分钟。（3）推拿疗法：采用较缓和的手法，如揉、摩、擦手法，治疗时间宜长，以使痉挛肌群松弛，促进手功能恢复。患者取卧位，暴露患肢，推拿按摩上肢肌肉，使痉挛的肢体肌肉放松，患肢掌心向上

8、，平放于创面上；交替推拿手太阴肺经、手厥阴心包经、手少阴心经三条经络，力量要轻，速度要慢，操作手法持久、有力、均匀、柔和、深透，根据患者病情，从轻手法开始，逐渐增加刺激量，直到患者有酸、麻、胀、微痛感为止；操作结束后，让患者做上肢关节的主动屈伸运动，2030次/分钟，每次10分钟，每日2次。（4）中药熏洗采用中风熏洗方号（由川乌、伸筋草、木瓜等组成）。用法：全部药材以纱布包好，置于盛有6075热水的木桶中浸泡，当水呈现中药色，水温降至4045后将患肢置于水中浸泡，或将浸泡好的药包置于不便于浸泡的肢体处局部热熨。注意事项：避免烫伤。如患者出现头晕、面色苍白、大汗淋漓，血压下降应立即停止熏洗，采取

9、头低脚高卧位，以改善头部供血，防止低灌注损伤3.恢复期：此期相当于Brunnstrom 阶段，手逐渐可单独伸展，并完成抓握。（1）辨证选择口服中药汤剂、中成药同弛缓期（2）针灸疗法头针a.于氏头穴丛刺针法，取顶区、顶前区。b.国际标准化头针取穴，“顶颞前斜线”。（注：两种头针取穴方法选取一种应用）操作方法：采用长时间留针间断行针法，留针期68小时。选用2830号1.5毫针，常规消毒后，常规进针法刺至帽状腱膜下，针后捻转，200次/分钟，开始每隔30分钟转1次，重复两次，然后每隔两小时捻转1次，直至出针。体针按照“治痿独取阳明”理论选穴，取合谷、后溪、八邪、劳宫。操作方法：选用2830号1.5寸

10、毫针进行针刺，合谷向后溪方向透刺1.5寸，八邪穴向劳宫透刺1.5寸，施捻转手法.以患者感局部酸、麻、胀、重至得气为度，留针30分钟期间捻转行针2遍。得气后外关、中渚、连接脉冲针灸治疗仪，采用疏密波，每次治疗30分钟。（3）推拿疗法运动关节类手法及按揉法、拿法、搓法等以防止关节挛缩，促进手功能恢复。（4）中药熏洗中风熏洗方号（由杜仲、狗脊、木瓜等组成）。用法：全部药材以纱布包好，置于盛有6075热水的木桶中浸泡，当水呈现中药色，水温降至4045后将患肢置于水中浸泡，或将浸泡好的药包置于不便于浸泡的肢体处局部热熨。注意事项：避免烫伤。如患者出现头晕、面色苍白、大汗淋漓，血压下降应立即停止熏洗，采取

11、头低脚高卧位，以改善头部供血，防止低灌注损伤。（二）辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情可辨证选用三七提取物、红花提取物、银杏叶制剂、丹参提取物等中成药注射剂进行基础治疗。（三）基础康复方法1.良肢位摆放（1）平卧位：患肩与患侧上肢下均垫以软枕，使肩上抬前挺。上肢稍离躯干而呈外展、外旋位、肘伸直，腕稍背屈，掌心向上，诸指展开；（2）健侧卧位：于胸前置一软枕，患侧上肢置于枕上，与躯干呈30°45°角，肩向前，肘伸直，腕稍背屈，诸指展开；（3）患侧卧位：患肩向前，患侧上肢外展与驱体呈90°角，肘伸直，前臂旋后，掌面向上，诸指展开。2.分期康复治疗在治疗师的帮助下，进行手

12、的基本动作和ADL训练；4050分钟/日，实行专门治疗师“一对一”治疗。（1）弛缓期患者仰卧位，治疗师立于或坐于患者患侧肢体旁。治疗师对患者上肢以轻揉手法触摸其手指及手指背侧皮肤，叩打其肌腱等使病人有一定感觉及反射动作。被动活动各手指关节，做屈伸、内收、外展和腕关节背伸、掌屈等活动。采用快速擦拍：治疗师一只手托住患者的手臂，另一只手在患者前臂伸肌群表面，自肘关节向手指尖有力快速的擦拍。物理因子疗法：低频电刺激前臂背侧肌群，促进腕指的伸展。（2）痉挛期仰卧位a.治疗师旋转患者的躯干，将患侧躯干拉长并使骨盆向前，减轻躯干痉挛，是肩胛骨能自由运动。b.治疗师用体侧和上肢夹持住患臂，用另一只手使患者肩

13、胛骨做上体并前伸的运动。c.可完成b，治疗师将患者的患侧手臂向前、向上屈曲抬起，同时肩胛骨保持前伸，肘关节伸直。d.可完成c，治疗师再将手臂移至水平外展位，同时前臂旋后。e.让患者主动运动手臂，但勿过分用力。f.治疗师把患者手臂摆放在不同位置时，让患者努力将手保持不动并放松。坐位a.让患者坐在治疗床上，双侧手臂伸直外旋置于身后，重心向两侧转移，同时保持双手掌平放在支撑面上。b.治疗师将患手放在患者身体侧面，并保持外旋和手指伸展。c.治疗师将患手平放在身后的治疗床上，手指指向后面，治疗师版主屈、伸其躯干；当患者的躯干和肩胛带运动自如，指导患者在稳定一侧肩胛骨的同时运动另一侧肩胛骨。d.指导患者主

14、动上提和前伸肩胛骨，促进肩胛带的主动控制。e.患者坐位，双手叉握放于身前的桌子或治疗床上，保持双肘伸直，向两侧转移重心，后将一只手放在另一只手上面，向下压下面的手，使肩外旋，前臂旋后；患肘保持在桌面上，指导患者把双手掌置于自己下颌，手指托住面颊，治疗师将患者患手拉离面颊，再让患者轻轻放回脸上。f.治疗师将患者伸展的手放在治疗师手上，要求患者随着治疗师的手运动，逐渐增加运动速度和难度。站立位a.患者手肘伸直、手指伸展，双手支持于身体前的治疗床或桌子上。b.患者背靠治疗床站立，双手支持于身后的治疗床上并双臂外旋、伸直。c.治疗师握住患者的患臂充分上举外旋。d.治疗师站在患者身后，一只手控制患者手腕

15、和手指充分背伸及拇指外展，另一只手防治患者肩部出现代偿运动。e.治疗师握住患者双手使双臂在两边向上抬高，患者尝试主动用力。f.患者十指交叉握在一起，翻转双手使掌心向外。物理因子治疗：蜡疗，蜡饼法或刷蜡法，40分钟/次，每天一次。中频脉冲电治疗，20分钟/次，每天一次（3）恢复期以日常生活活动训练为主。穿衣：指导患者用患手拿起一只袜子，用健手穿上，再联系双手穿袜子、穿裤子、系鞋带等。进食：指导患者用患手夹持面包片、持杯喝水等。双手共同活动：如切水果、榨汁、将果汁倒入杯中、喝掉果汁。家务活动。（四）并发症的治疗1.肩痛卧位时采取良肢体位；坐位时，患侧肘部、腕部和手应有良好的支撑，避免患侧上肢向下拖

16、垂，以及腕关节和手指关节的屈曲；避免对肩关节进行过度牵拉；早期在做肩关节被动运动时关节活动度应在90°120°。对已发生肩痛的患者，可采用低中频电疗、超声治疗、微波治疗的应用等治疗措施有益于缓解肩痛。对于肩手综合征引起的肩痛，还可采取缠指法。对于肩带痉挛引起的疼痛还可采用肩带松弛法治疗。2.患肢肿胀预防：尽早关节活动（软瘫期以被动运动为主，痉挛及恢复期采用主动运动），增加本体感觉，提高肌肉张力以利于血管舒缩，促进血液回流。卧位时垫高患肢，使患肢高于心脏，促进静脉回流。治疗：对已发生肢体肿胀的患者采用中药熏洗治疗。（五）护理调摄1.生活起居：起居有常，寒温有节，避风寒之邪，勿汗出当风；注意患肢保暖防寒，坚持合理的功能锻炼；防跌倒坠床、防烫伤等意外。2.饮食调理：饮食宜清淡，适当饮水，避免肥厚之品及辛辣刺激食物；保持二便通畅；戒烟酒。3.情志调摄：保持心态平和，可采用言语开导、音乐疗法缓解恐惧、焦虑、悲观等不良情绪。三、疗效评价（一）评价标准1.中医证候学评价：通过中风病辨证诊断标准动态观察中医证候的改变。2.手功能恢复评价：根据Brunnstrom 运动功能恢复分期、简化Fugl-Meyer运动功能评分评价手运动功能状况.3.肌张力评定：采用改良Ashworth 痉挛评定量表进行评价。4.疼痛恢复评价：疼