ICU镇静镇痛PPT课件

1、第1页/共87页为何要进行镇痛、镇静？为何要进行镇痛、镇静？Famed alpinist George Mallory was once asked “Why do you climb this mountain?”His classic answer “Because it is there.” 第2页/共87页第3页/共87页第4页/共87页舒适与安全舒适与安全危重病医护追求与目标危重病医护追求与目标第5页/共87页* Physiotherapy 75%* Urinary catheter 75%* Thirst 66%* Face mask 66%* Nasogastric tube 5

2、8%* Anxiety 55%* Lack of rest 45%* Pain 40%* Tr acheal tube 38%* Nausea 13%* Neuromuscular paralysis 13%第6页/共87页与与ICU病人痛苦有关的不良事件病人痛苦有关的不良事件不良事件病人可回忆% 痛苦比例%焦虑55 78疼痛4066缺乏休息4563口渴6660气管插管3857胃管7547第7页/共87页 疼痛：与组织损伤或潜在的组织损伤疼痛：与组织损伤或潜在的组织损伤相相 关的一种不愉快感觉和情感经关的一种不愉快感觉和情感经历历原因：原因：原发疾病原发疾病侵入性操作侵入性操作监护和治疗：导管

3、，呼吸机和气管插管监护和治疗：导管，呼吸机和气管插管制动制动疼疼 痛痛第8页/共87页 教学医院教学医院 前瞻性对照研究前瞻性对照研究n=9105n=9105 疼痛：疼痛：50%50% -50% -50%的时间内疼痛明显：的时间内疼痛明显：15%15%患者患者 -15%-15%患者镇痛效果不满意患者镇痛效果不满意 自主行动不便、情绪低落、焦虑患者疼痛明自主行动不便、情绪低落、焦虑患者疼痛明显显 老年、体弱患者报告疼痛者少老年、体弱患者报告疼痛者少 肿瘤患者报告疼痛者多肿瘤患者报告疼痛者多疼痛在危重病患者中非常多疼痛在危重病患者中非常多Pain and sates faction with pa

4、in control in seriously ill 第9页/共87页 睡眠不足睡眠不足 疲劳和定向力障碍疲劳和定向力障碍 躁动躁动 心动过速心动过速 高凝状态高凝状态 免疫抑制免疫抑制 分解代谢增加分解代谢增加 全身肌肉僵直或痉挛全身肌肉僵直或痉挛 胸壁、膈肌运动受限，甚至呼吸功能不全胸壁、膈肌运动受限，甚至呼吸功能不全第10页/共87页感到安全的因素感到安全的因素占病人的比例占病人的比例相信存活相信存活40%可以信赖的护士可以信赖的护士34%家属的陪护家属的陪护16%护理护理/治疗前的解释治疗前的解释10%机械通气ICU患者安全感比例第11页/共87页焦虑：一种不安和害怕的感觉，其特征包

5、括在躯焦虑：一种不安和害怕的感觉，其特征包括在躯体症体症 状（如心慌、出汗）和紧张感状（如心慌、出汗）和紧张感焦虑的原因焦虑的原因 噪音噪音 灯光刺激，室温过高或过低灯光刺激，室温过高或过低 高强度的医源性刺激高强度的医源性刺激 未镇痛或镇痛不充分未镇痛或镇痛不充分 疾病本身的损害以及病人对自身疾病的担心疾病本身的损害以及病人对自身疾病的担心 对诊断和治疗措施的不了解对诊断和治疗措施的不了解第12页/共87页 一种极端易激惹的舒服状态，病人紧张度增加、一种极端易激惹的舒服状态，病人紧张度增加、 易怒，或者说是一种伴随着不安、烦躁的极度焦易怒，或者说是一种伴随着不安、烦躁的极度焦状态状态 ICU

6、 ICU 至少至少50-71%50-71%的病人发生躁动的病人发生躁动原因原因焦虑、谵妄、疼痛和药物副作用焦虑、谵妄、疼痛和药物副作用第13页/共87页 30 pats for 916 patient-days 30 pats for 916 patient-days老年（老年（65 yrs65 yrs）:63(48%):63(48%)人人躁动：躁动：92 pats (70.8%)in 534(58.3%)patient-92 pats (70.8%)in 534(58.3%)patient-daysdays严 重 躁 动 ：严 重 躁 动 ：6 0 p a t s ( 4 6 . 1 % )

7、 d u r i n g 6 0 p a t s ( 4 6 . 1 % ) d u r i n g 273(30%)patient-ds273(30%)patient-ds吗啡、苯二氮卓类和氟派啶醇：吗啡、苯二氮卓类和氟派啶醇：72%,62%,and 29%72%,62%,and 29%结 论 ：结 论 ： N O a g e - r e l a t e d d i f f e r e n c e s i n N O a g e - r e l a t e d d i f f e r e n c e s i n f r equency, severi ty, and duration o f

8、 f r equency, severi ty, and duration o f agitation.agitation.第14页/共87页Medical-Surgical ICUMedical-Surgical ICUN-182N-182发生率：发生率：52%52%（95/18295/182）时间：入时间：入ICUICU后后持续时间：持续时间：发生躁动患者的发生躁动患者的SAPSSAPS评分明显高于未发生评分明显高于未发生独立危险因素：独立危险因素： ICUICU使用精神类药品使用精神类药品 有酗酒史有酗酒史 发热发热 感染感染第15页/共87页第16页/共87页 512512名名3 37

9、 7岁儿童岁儿童 全麻术后全麻术后严重躁动：严重躁动：18% 96/52118% 96/521持续时间：持续时间：3 45min3 45min需要药物干预：需要药物干预：52%52%麻醉后苏醒时间延长：麻醉后苏醒时间延长：117min vs117min vs危险因素：危险因素： 年龄、是否为择期手术、儿童的适应能力、疼痛、使年龄、是否为择期手术、儿童的适应能力、疼痛、使用七氟醚、异氟醚麻醉、聋哑、麻醉清醒时间（后三项用七氟醚、异氟醚麻醉、聋哑、麻醉清醒时间（后三项独立危险因素）独立危险因素）第17页/共87页 缺乏休息、躁动和住院期间疾病恶化（BJUN、PCO2升高）是意外拔管独立的危险因素意

10、外拔管后患者ICU住院时间延长，74%再插管第18页/共87页* * 36 Pats in 199 patient-days 36 Pats in 199 patient-days* * 10 pats(28%)removed 42 devices 10 pats(28%)removed 42 devices* * 88% 88%为胃管和静脉导管为胃管和静脉导管* * 74% 74%的拔管事件前的拔管事件前2h2h出现过明显的躁动出现过明显的躁动* * 估计每个拔管事件费：估计每个拔管事件费：$181$181* * 预计一个预计一个42-bed ICU42-bed ICU因此增加费用年因此增加

11、费用年第19页/共87页 定义：多种原因引起的暂时性脑功能紊定义：多种原因引起的暂时性脑功能紊临床特征：短时间出现意识障碍和认知功能改变临床特征：短时间出现意识障碍和认知功能改变诊断要点：意识清晰度下降或觉醒程度降低诊断要点：意识清晰度下降或觉醒程度降低发病率：发病率：1456%，机械通气患者：，机械通气患者：7180%病死率：病死率：2533%第20页/共87页261261名住院肿瘤患者：名住院肿瘤患者： Benzodiazepines2mg/dBenzodiazepines2mg/d corticosteroids15mg/d corticosteroids15mg/d Opioids90

12、mg/d Opioids90mg/d 均增加谵妄发生率均增加谵妄发生率第21页/共87页224patients delirium 183(81.7%)224patients delirium 183(81.7%)MVMV时间：时间：谵妄患者谵妄患者ICUICU及总住院时间明显延长及总住院时间明显延长结论：谵妄是结论：谵妄是ICUICU机械通气患者常见并发症机械通气患者常见并发症 谵妄明显增加住院费用，谵妄程度越重住院费用越高谵妄明显增加住院费用，谵妄程度越重住院费用越高第22页/共87页教育对象：教育对象：medical and nursing staffmedical and nursing

13、 staff教育内容：教育内容：1. A 1 hour formal presentation and small group 1. A 1 hour formal presentation and small group discussiondiscussion2. Written management guidelines and follow-up sessions2. Written management guidelines and follow-up sessions3.The follow-up sessions, which were based on one-to-3.The

14、 follow-up sessions, which were based on one-to-one and one and group discussions group discussions结果：接受谵妄教育的医护人员组中，结果：接受谵妄教育的医护人员组中，70ys70ys急性病患者谵妄的发生急性病患者谵妄的发生率明率明 显低于对照组（）显低于对照组（）结论：医护人员充分了解谵妄、掌握谵妄的高危因素可以减少谵妄结论：医护人员充分了解谵妄、掌握谵妄的高危因素可以减少谵妄的发生的发生 第23页/共87页 1987-1998 1159 pats 1987-1998 1159 pats Del

15、irium 5.1%Delirium 5.1%第24页/共87页* * 一年内病死率：一年内病死率：非谵妄患者：非谵妄患者：18.5%18.5%轻度谵妄：轻度谵妄：30.3%30.3%严重谵妄：严重谵妄：40.0%40.0%* * 谵妄患者住院病死率谵妄患者住院病死率危险度增加危险度增加62%62%* * 一年内存活时间缩短一年内存活时间缩短13%13%（274ds vs 321ds274ds vs 321ds）第25页/共87页 睡眠是人体不可缺的生理过程，对疾病恢复重要。睡眠是人体不可缺的生理过程，对疾病恢复重要。睡眠障碍会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，睡眠障碍会延缓组织修复、减低细胞免

16、疫功能，影响预后，甚至增加死亡率和病死率。影响预后，甚至增加死亡率和病死率。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍第26页/共87页常见原因常见原因 持续噪音（来自仪器的报警，工作人员和设持续噪音（来自仪器的报警，工作人员和设备）备） 灯光刺激灯光刺激 高强度的医源性刺激：频繁的测量、查体、高强度的医源性刺激：频繁的测量、查体、 被迫、更换体位被迫、更换体位 病人对自身疾病的担心和不了解病人对自身疾病的担心和不了解 机械通气模式机械通气模式第27页/共87页 * * ICU sleep quality was significantly ICU sleep quality wa

17、s significantly poorerpoorer Than sleep at home (P=0.0001) Than sleep at home (P=0.0001)第28页/共87页第29页/共87页 University teaching HospitalUniversity teaching Hospital Site selectioSite selectio -ICU:Medical ICU Three-bed room -ICU:Medical ICU Three-bed room -BRCU:Three-bed RCU room-BRCU:Three-bed RCU r

18、oom -SRCU:Single RCU room -SRCU:Single RCU room -PR:Private room on a genral medical floor -PR:Private room on a genral medical floor Light monitoring Light monitoring Sound monitoringSound monitoring Patient InterrruptionsPatient Interrruptions -Vital sign,medication dosing,nursing care, -Vital sig

19、n,medication dosing,nursing care, respiratory care,diagnostic studies,medical respiratory care,diagnostic studies,medical exams,time with visitorsexams,time with visitors第30页/共87页第31页/共87页第32页/共87页第33页/共87页 ICU患者需要镇静镇痛吗？ 应用镇痛镇静药的目的第34页/共87页 Stress response Change endocrine function Hypermetabolism S

20、odium and water retention Increase lipolysis Sympathetic overactivity:HR RR Mvo2 Increase global and respiVo2第35页/共87页 Increase risk of DVT and PE Decrease in testinal motility Hypotension Reduce tissue oxygen extraction Prolong ICU stay Increase cost第36页/共87页 Medical lCU 242 pats with MV Ramsay lev

21、el-3 观察持续镇静对 MV时间的影响第37页/共87页第38页/共87页 Keep patient comfortable But easily aroused第39页/共87页对于需要快速苏醒的患者，丙泊酚为美国指南推荐的ICU镇静首选药物美国危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南l 需要快速苏醒时（例如，进行神经学评价或拔管），首选丙泊酚 镇静l 咪唑安定仅建议短期使用，因为持续输入48-72小时以上时，它的苏醒时间和拔管时间无法预测.第40页/共87页中国指南推荐的ICU镇静药物ICU病人镇痛镇静治疗指南（初稿）.中华医学会重症医学2006年全国学术研讨会, 5月1115

22、日,江苏南京.第41页/共87页All excuses are too weakto release the burthen on our heart第42页/共87页Care givers contributionUnexpected ExtubationAm J Respir Crft Care Med 1994;157:1131 48486161585812120 01010202030304040505060607070合作合作躁动躁动约束带约束带镇静剂镇静剂第43页/共87页Previous Literatures Review(2001 2006)Percentage of pat

23、ients with anxietyin their ICU stay54 % 73 %第44页/共87页Conducted by Chinese Society of CCM Nationwide Survey (32 ICUs)Data collected from June 15-July 15, 234 ICU survivor were interviewedCurrent data in Chinese ICU第45页/共87页Most of them felt discomfort45%10%15%30%Serious discomfortComfort & Amnesi

24、aMiddle discomfortSlight discomfort第46页/共87页Emotion-FearNo Fear33%17%24%26%SlightlySeriousMeddle第47页/共87页Emotion Anxiety55.5%8.1%14.3%22.1%No AnxietySlightlySeriousMeddle第48页/共87页Physical AbnormalitiesSleepingFetFetWakedWakedSleeplessWellWell0 00.10.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.6Fet WakedFet Waked第

25、49页/共87页Whats happened in GermanySangeeta M.et care Med 20060 01010202030304040505060607070protocolprotocolsedationsedationscalesscalesDailyDailywake-upwake-upNT-CNT-CNTNTT-UT-U第50页/共87页ICU 实施镇静镇痛情况调查 (N=234)47%10%12%31%无镇静无镇静有镇静计划有镇静计划间断镇静间断镇静持续镇静第51页/共87页CSCCM unpublishedWhats happened in Chian0%0

26、%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%protocolprotocolsedationsedationscalesscalesDailyDailywake-upwake-up第52页/共87页Adequate Sedation0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%InsufflelentInsufflelentSedailonSedailonAdequateAdequatesedailonsedailon第53页/共87页目标血浆水平苏醒的血浆浓度持续输注时间10天输注10小时输注1小时输注输注停止后时间（分钟）丙泊酚血浆浓度（g /mL）停止输注5.16

27、.9停止输注后血药浓度迅速下降第54页/共87页使用前，请参阅详细处方资料第55页/共87页第56页/共87页第57页/共87页第58页/共87页应用注意事项使用前，请参阅详细处方资料l得普利麻只能由接受过训练的麻醉医师或加强监护室医师给药，应备有维持呼吸道通畅的人工通气和供氧设备l对于心脏、呼吸道、肾或肝脏损害者，循环血容量不足及衰弱的病人，使用得普利麻应十分谨慎l有脂肪超载特殊危险的病人，给予得普利麻时，建议监测血脂水平l得普利麻和含有得普利麻的任何注射器，都应一次性使用，在输注结束时或达12小时的时候，得普利麻的贮器和输液线必须丢弃或替换l使用前应该振摇，使用后剩余的丙泊酚注射液不管多少

28、，均应该丢弃第59页/共87页 十十 ICU镇痛剂的应用方法镇痛剂的应用方法疼痛传导路径疼痛传导路径 感觉感觉 脊髓脊髓 骨骼肌骨骼肌 下丘脑下丘脑 感觉皮层感觉皮层 运动皮层运动皮层 第60页/共87页疼痛产生的机理疼痛产生的机理p感觉神经元兴奋、释放介质p接受神经元接受痛觉p脑啡肽神经元调节痛觉第61页/共87页 客观评估指标客观评估指标 q痛阈测定痛阈测定q生理生化指标生理生化指标第62页/共87页生理生化指标生理生化指标q潮气量潮气量 由于疼痛刺激,呼吸浅快,因此潮气量降低q心率和血压心率和血压 各种程度的疼痛均可通过刺激交感神经系统而使心率增快,血压升高并可伴有出汗或心率不齐q 心电

29、图心电图 由于交感神经活动增强,R-R间期缩短,ST-T变化或明显的心率不齐第63页/共87页主观评估指标主观评估指标 (Visual Analogue Scale)1 13 3分分轻轻度度痛痛35分中中度度痛痛58分重度痛810分极度痛 0-10分无无痛痛剧剧烈烈痛痛VAS评分第64页/共87页 镇痛剂分类阿片类人工合成药延胡索乙素和颅通定第65页/共87页常用镇痛剂的药理作用常用镇痛剂的药理作用 十十 ICU镇痛的应用方法镇痛的应用方法阿片类药物 镇痛效果确实 呼吸抑制 恶心、呕吐 尿潴留 便秘第66页/共87页 吗啡镇痛作用部位（脑内）吗啡镇痛作用部位（脑内）第67页/共87页阿片类药物

30、镇痛机制阿片类药物镇痛机制 与不同脑区(脑室导管周围灰质、丘脑、脊髓背角胶质区等) 的阿片受体(吗啡受体)结合,摸拟内阿片肽(-内啡肽、强啡肽)的作用。第68页/共87页阿片类药物副作用阿片类药物副作用 平滑肌胃肠道蠕动减少胆道括约肌痉挛性收缩,诱发胆绞痛抑制消化分泌支气管收缩,可诱发哮喘发作膀胱括约肌张力提高,导致尿潴留第69页/共87页阿片类药物副作用阿片类药物副作用心血管系统降低血压：扩张外周容量血管及阻力血管,其机制与促进组胺释放和中枢交感张力降低有关。增加颅内压:由于抑制呼吸引起CO2潴留继发性引起脑血管扩张、脑脊液压力高第70页/共87页阿片类药物副作用阿片类药物副作用呼吸系统抑制咳嗽中枢 抑制咳嗽反射降低呼吸中枢对CO2的敏感性 抑制呼吸治疗量 呼吸频率减慢中毒量 呼吸衰竭死亡新生儿、婴儿易中毒死亡肺气肿、肺心病禁用 第71页/共87页阿片类药物副作用阿片类药物副作用其它催吐:初次使用时可出现恶心、呕 吐、反复使用可减轻。缩瞳:针尖样瞳孔为中毒特征。第72页/共87页常用镇痛剂常用镇痛剂q吗啡q哌替定q芬太尼q舒芬太尼十十 ICU镇痛剂的应用方法镇痛剂的应用方法 第73页/共87页 常用镇痛剂的药理作用常用镇痛剂的药理作用十十 ICU镇