冠状动脉粥样硬化性心脏病88

1、内科学冠状动脉粥样硬化性心脏病coronary atherosclerotic heart disease湖南医药学院诊断教研室 钱红1内科学对冠心病初步了解 l 冠心病：冠状动脉粥样硬化性心脏病l在所有心脏病中发病率、死亡率最高l 殊途同归，多种因素均可导致冠心病l 全身动脉粥样硬化性疾病的一部分内科学冠冠状动状动脉粥脉粥样样硬化性心硬化性心脏脏病病 指冠指冠状动状动脉粥脉粥样样硬化使血管腔硬化使血管腔狭狭窄或阻塞，窄或阻塞，和（或）因冠和（或）因冠状动状动脉功能性改脉功能性改变变（痉挛痉挛）导导致心肌致心肌缺血缺缺血缺氧氧或坏死而引起的心或坏死而引起的心脏脏病，病，统称统称冠冠状动状动脉性

2、脉性心心脏脏病病( (coronary heart disease)coronary heart disease)，简称简称冠心病冠心病。Coronary Atherosclerotic Heart Disease 内科学内科学内科学6左主干左主干左旋支左旋支右冠右冠左前降左前降内科学心脏解剖内科学内科学内科学病因主要危险因素血脂异常吸烟糖尿病和糖耐量异常 年龄性别高血压内科学肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素A型性格者次要危险因素：内科学 血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原体感染近年来发现的危险因素还有：内科学冠心病的

3、危险因素l可以改变/控制的因素高血压饮食口味重缺乏运动糖尿病内科学冠心病的危险因素l不能改变的因素 性别 年龄遗传内科学15冠心病的危险因素归纳可以改变的v吸烟v血脂异常v高血压v糖尿病v肥胖v紧张v缺乏锻炼v饮食v病毒性不能改变的遗传因素性别男性比女性较易患冠心病年龄： 老年人易患 （胰岛素抵抗）内科学冠心病的临床分型无症状性心肌缺血型p 心绞痛型p 心肌梗死型p 缺血性心肌病型p 猝死型内科学主要内容p心绞痛p心肌梗死稳定型心绞痛不稳定型心绞痛内科学（一）稳定型心绞痛l概念 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。内科学发病机制 不能满足

4、心肌代谢的需求一过性缺血缺氧内科学供求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌血液的“求”增加 心肌血液的“供”减少 内科学p 劳累p 情绪激动p 饱餐p 寒冷刺激p 急性循环衰竭常见诱因内科学稳定的动脉粥样硬化斑块模式图纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜内科学病因与发病机制基本病因冠状动脉粥样硬化 内科学临床表现症状部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式体 征以以发作性胸胸痛为主要临床痛为主要临床表现，典型的表现，典型的疼痛特点疼痛特点：内科学 主要部位 主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，

5、或至颈、咽或下颌部。 内科学 主要症状压迫、发闷、紧缩、烧压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感偶伴濒死感发作时病人常不自觉地发作时病人常不自觉地停止原来的活动停止原来的活动 内科学体力劳动情绪激动饱餐寒冷吸烟心动过速休克内科学特点 疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。 内科学休息或含服硝酸甘油可缓解。内科学稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV内科学内科学运动心电图运动前 运动中 运动后运动中运动中 V V3 3、 V V4 4、V V

6、5 5导导联联STST段水段水平型下移平型下移 0.1mv0.1mv持持续续2min2min以以上上内科学动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移 1mm，持续时间 1min，间隔时间 1min内科学诊断要点诊断仍有困难者，可考虑：心电图负荷试验Holter冠状动脉造影MRI 年龄和存在的冠心病危险因素 根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。 内科学治疗要点发作时的治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗运动锻炼疗法 内科学休息药物治疗扩张冠状动脉增加冠

7、状动脉血流量 扩张周围血管，减轻心脏负荷 硝酸酯制剂硝酸甘油：12min内显效硝酸异山梨酯：25min显效内科学硝酸酯制剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗内科学受体阻滞剂n作用降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量 注意事项小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量，突然停药有诱发心肌梗死的可能 n不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、度或以上房室传导阻滞 内科学调整血脂药物治疗目标水平：TC4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl）TG1.69mmol/L（150mg/dl） 他汀类贝特类内科学冠脉狭冠脉

8、狭窄固定窄固定受体阻滞剂(B) 硝酸酯 (C)地尔硫卓类钙拮抗剂介入或手术治疗内科学发作期治疗l立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧l使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛l扩张冠状动脉心肌供血l扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗耗内科学缓解期治疗 1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心脏前后负荷心肌氧耗心肌氧耗；扩张冠状；扩张冠状AA增加增加心肌血供；变异型心绞痛首选心肌血供；变异型心绞痛首选内科学4.抑制

9、血小板聚集：肠溶阿司匹林（aspirin）5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）内科学（二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris， 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。内科学发病机制不稳定斑块斑块内出血 表面有血小板聚集 斑块纤维帽出现裂隙 刺激冠状动脉痉挛 不稳定型心绞痛内科学斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块模式图模式图外膜外膜内科学外膜lipid core脂

10、核早期斑块破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜内科学动脉粥样硬化与缺血性心脏病 进行性 狭窄 血管痉挛 斑块破裂, 出血, 血栓 缺缺血血缺血性事件Divinagracia RA, 1999内科学临床表现原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛（Prinzmetals variant angina )；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。内科学严重程度分级 病病 情

11、情 STST段段持续时间持续时间就诊前48h内反复发作下移1mm（静息时）20min就诊前1个月内（但48h内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛 下移1mm（发作时）20min 新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重 下移1mm（发作时）20min高 中低内科学ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高内科学不稳定型心绞痛的防治防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理。内科学1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变

12、异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG内科学 舌下含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：内科学病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药10h后可恢复疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。 内科学 静脉滴注硝酸甘油的注意事项：内科学控制滴速，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：面部潮红头部胀痛头晕、心动过速、心悸内科学 严重者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命CABGCABG内科学健康指导改变生活方式 合理膳食控制体重适当运动戒烟减轻精神压力

13、 内科学总热量摄入约总热量摄入约9.310.1MJ 50%60% 碳水化合物总脂肪30% 内科学外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。 内科学急性冠状动脉综合征acute coronary syndrome，ACS不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死 包括：内科学ACS的病理基础斑块内出血 不稳定粥样斑块 斑块纤维帽破裂 血小板在局部激活聚集 红色血栓血管痉挛内科学二、心肌梗死(myocardial infarction)病因与发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点内科学内

14、科学定 义l心肌缺血性坏死l在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。l临床上表现为持久地胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。内科学病因与发病机制内科学病变图示内科学内科学病 理l冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）内科学临床表现先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。 内科学临床表现症状体征疼痛全身症状胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭内科学疼 痛l为最早出现的最突出的

15、症状l可向上腹部放射急腹症l可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病l少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。内科学以室性心律失常最多，如频发、多源、成对、短阵室速或RonT现象常为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。 内科学III房室传导阻滞、室性逸搏心律 房室分离内科学成对室性早搏l室性早搏内科学AMI合并阵发性室性心动过速合并阵发性室性心动过速内科学阵发性室性心动过速l室性心律失常内科学室性心动过速内科学心室扑动与心室颤动内科学危重表现 如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg

16、，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。内科学病情危重的可能原因 主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。 表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。 右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。内科学并发症 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂:少见 栓塞 心室壁瘤：局部有反常运动，ST段持续性抬高 心肌梗死后综合征内科学实验室及其他检查心电图 特征性改变内科学无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T

17、波倒置无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化非非ST段抬高段抬高AMI内科学动态性改变在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波ST段抬高 AMI内科学动态性改变l数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在34天内稳定不变，此后大多永久存在 ST段抬高 AMI内科学动态性改变动态性改变如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。 ST段抬高 AMI内科学动态性改变数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。

18、非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。 内科学内科学ST段抬高性AMI的定位诊断内科学、 aVF下壁、aVL高侧壁前间壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局限前壁广泛前壁正后壁内科学内科学 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图内科学V V1 1、V V2 2、V V3 3导联导联 前间壁心肌梗死前间壁心肌梗死内科学II II 、IIIIII、 aVFaVF导联导联 下壁心肌梗死下壁心肌梗死内科学V V1 1V V3 3导联导联 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死内科学V1V5导

19、联 广泛前壁心肌梗死内科学超声心动图超声心动图 内科学实验室检查 血液检查：WBC、ESR、CRP血清心肌坏死标记物增高 内科学血清心肌坏死标记物 心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36d cTnI或 34h 1124h 710d cTnT 34h 2448h 1014d 肌红蛋白 2h 12h 2448h 内科学 心肌梗死诊断l典型临床表现： 缺血性胸痛l特征性心电图l心肌酶/坏死性标记物的动态变化内科学 新的AMI诊断指南： l心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) l并且具有下述一项即

20、可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 内科学l心绞痛l 急性心包炎l 急性肺动脉栓塞l 急腹症l 急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断内科学l乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全l心脏破裂 70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者1. 溶栓适应证内科学2. 溶栓禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病内科学3. 常用药物及用法尿激酶：静脉给药，100150万 U，30mi

21、n1h滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完Aspirin:300mg氯吡格雷：300mg内科学4 4 冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）内科学（二）介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous tra

22、nsluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术内科学内科学内科学内科学内科学内科学内科学内科学 冠脉内溶栓、PTCA及支架术同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别 急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术心肌梗死再灌注疗法 内科学心肌梗死心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法 内科学 再灌注治疗后肝素的应用l无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗l尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素lR-tPA: 前7000U肝素, 后50007000U/小时lPCI: 低分子肝素的应用内科学（三）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术 内科学 急性心肌梗死治疗流