产后出血的诊断及处理

1、产后出血的诊断及处理一、定义胎儿娩出后 24 小时内出血量超过 500ml 者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。二、病因及诊断要点（一）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血1. 临床表现1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。2. 影响子宫收缩的因素1）双胎、羊水过多、巨大儿；2）产程延长、滞产致孕妇衰竭；3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；4）全身急慢性疾病；5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；7）膀胱过度充盈；（

2、二）胎盘因素1. 胎盘滞留：胎儿娩出后 30 分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；2. 胎盘嵌顿： 宫腔操作或宫缩剂使用不当， 子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩， 剥离的胎盘 不能娩出；3. 胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；4. 胎盘部分粘连： 胎盘部分已剥离， 部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。 常见于多次人流 刮宫后、多产妇；5. 胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；6. 胎盘残留：胎盘娩出后多量流血， 持续不止，检查胎盘有残缺， 或副胎盘残留宫腔而致出 血；（三）软产道损伤胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血， 子宫

3、收缩好， 胎盘胎膜完整。 会阴、阴道或宫颈处有裂伤， 并有活动性出血。1. 产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；2. 宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；3. 保护会阴不当或助产手术操作不当；4. 会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；5. 子宫破裂未及时发现而逐渐休克；（四）凝血功能障碍产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。（五）剖宫产的出血问题1. 除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大；2. 前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；3. 胎儿娩出后立即剥离胎盘；4. 胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，

4、胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；5. 若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性 DIC 大出血；6. 子宫切口损伤；切口位置过低或过高，切口弧度欠大；胎头深嵌入盆腔或高浮；手法不正确，暴力娩出胎头；胎位不正；胎儿巨大；引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上 l/3 ，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。三、产后出血量测量方法（一）常用的产后出血量测量方法：1. 目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。2. 面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如5 x 5cmi计血量2ml; 10X 10cmi计血量5ml; 15x 15c

5、m2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。3. 容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。4. 称重法：出血量（ml）=（物品用后重量一物品用前重量）十1.055. 容积法 +称重法出血量（ml）=容积法测量出血量+ （物品用后重量一物品用前重量）十1.05 （二）测量出血量的注意事项：1. 产后 2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期；2. 产后出血标准定为 500ml,然而待出血已达 500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml 时，即应查找原因并积极处理；3. 注意阴道出血的同时， 注意会阴切开、 剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量

6、；4. 在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出 血的潜在危险更大；5. 产后 24 小时内要密切观察有否宫腔积血。四、预防措施1. 严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊；2. 严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注意止血；3. 正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，子宫肌注射缩宫素20U， 5%葡萄糖液 500ml加入缩宫素20U静滴。米索前列醇 400卩g嚼碎口服；4. 胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血；5. 掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带；6. 胎儿娩出后 1015

7、 分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理；7. 阴道助产常规检查软产道有无裂伤；8. 胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除；9. 产后留产房观察产妇 2 小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励 产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩；10. 准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml 以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后 2 小时内出血量；11. 特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等， 早期发现早期处理；五、处理（一）子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩1. 宫缩剂：缩宫素1020u肌注或加

8、入滴管内， 麦角0.2mg肌注。米索前列醇400卩g嚼粹口 服；2. 不能自解小便者，消毒导尿；3. 按摩子宫：A.经腹按摩子宫法；B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；4. 胎盘剥离面出血，可“ 8”字缝合；5. B-lynch 缝合；6. 子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞；7. 宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置30ml 的气囊的 30号 French Foley 导尿管，起到填塞止血的作用；8. 出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）；B-lynch 缝合（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘1. 明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。2. 经脐静脉推注生理盐水 1020ml+缩宫素20U。

9、3. 行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。4. 若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。5. 若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。（三）软产道裂伤缝合止血。（四）凝血功能障碍原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子。六、产科出血性休克的监测（一）一般临床表现1休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；2休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿;（二）监测指标：1.休克指数（shock index） 估计出血量：公式：休克指数=心率十收缩压 正常值为0 .5表：休克指数与失血

10、量关系休克指数估计失血量失血占总比例1.0100020301.5150030402.020004050【例】心率120次/分，收缩压80mmHg,休克指数=120-80=1.5 ,出血量估计约为1500ml2.血压：收缩压<90mmHg或在原基础上下降 2030mmHgi休克的重要指标。脉 压差v 20mmHg一般情况下，收缩压 < 80mmHg ，估计出血已 >1000ml。3. 平均动脉压测定：MAP舒张压1/3 （脉压差）。正常 MAP=9± 5mmHg v 65mmH为异常。4. 脉搏或心率 ： >100 次/ 分；5. 尿量 ：少尿： <253

11、0ml/h ， <400ml/24h ；6. 中心静脉压七、产科失血性休克的急救、治疗（一）综合措施1. 立即止血；2. 关心、安慰、精神支持；3. 体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20°。呼吸困难者，头肩亦抬高20°）;4. 呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力；5. 建立 23 条静脉通道，安置尿管;（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液1. 原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖；2. 快速补充足够血容量（总量超过失血量2 倍）：A. 首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）；B. 血浆增容剂：右旋糖苷、 706 代血浆。可改善微循环；C. 输血：

12、补充失血量的 1/32/3 。输全血量：液体量 =1:3全血 （ 新鲜最好 ） ：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧 能力；血浆（FFP :扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子；浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCTC2530%）；血小板：多用于凝血障碍；3. 输血速度：收缩压 mmHg1h 内输入血量 ml<90 500<801000<601500注意：每输全血 3000ml, 补充 1 克钙（三）纠正酸中毒：轻度酸中毒不需处理；（四）应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少（<25ml/h ），速尿（40mg,静滴），甘露醇（ 250 ml

13、，半小时内，静滴）；（五）应用心、血管活性药；严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0.20.4mg （ P> 120次/分）；短时间应用血管收缩药物，升压，争取时间补充血容量；多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管用法：520mg%静滴间羟胺麻黄碱：在估计扩容满意后使用，可以升高血压， 用量半支， 在血压恢复后立即停药（六）纳络酮的应用阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压用法：10卩g 4mg/kg静脉滴注效果好，安全而副作用少，休克早期应用更好（七）抗感染（八）出血性休克纠正的指标1. 收缩压 >90mmH；g2. 中心静脉压回升到正常；3. 脉压差 >30mmH；g4. 脉搏 <100bpm；5. 尿量 >30ml/h ；6. 血气分析正常；7. 一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。八、. 转诊（一）转诊指征1. 对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩；2. 对产后出血产妇，积极进行紧急处理的