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1、12 广州广州“胶水中毒胶水中毒”事件已有事件已有25例被确诊为职业病例被确诊为职业病 3456789101112131415水俣病患者水俣病患者1617186月月12日日18时时30分，操作人员在硫化钠水分，操作人员在硫化钠水溶液配置槽配置硫化钠水溶液后，打开溶液配置槽配置硫化钠水溶液后，打开底部阀门，向磷酸槽加入硫化钠水溶液。底部阀门，向磷酸槽加入硫化钠水溶液。19时时30分，操作人员在调节阀门时，发分，操作人员在调节阀门时，发现该阀门不能关闭，由于没有采取应急现该阀门不能关闭，由于没有采取应急措施，硫化钠水溶液持续流入磷酸槽，措施，硫化钠水溶液持续流入磷酸槽，使磷酸槽中的硫化钠大大过量，

2、产生的使磷酸槽中的硫化钠大大过量，产生的大量硫化氢气体从未封闭的磷酸槽上部大量硫化氢气体从未封闭的磷酸槽上部逸出，导致部分现场作业人员和赶来救逸出，导致部分现场作业人员和赶来救援的人员先后中毒，造成援的人员先后中毒，造成6人死亡、人死亡、29人人不同程度中毒不同程度中毒(其中其中2人伤势较重人伤势较重)。 19根据事故调查组的初步分析判断，脱砷精制工艺设计存在缺陷，硫化钠水溶液根据事故调查组的初步分析判断，脱砷精制工艺设计存在缺陷，硫化钠水溶液配置槽出口管道没有配置能够自动显示和控制硫化钠水溶液流量的装置，只能配置槽出口管道没有配置能够自动显示和控制硫化钠水溶液流量的装置，只能靠作业人员观察液

3、位下降的速度，通过手动调节阀门来控制硫化钠水溶液的流靠作业人员观察液位下降的速度，通过手动调节阀门来控制硫化钠水溶液的流量，而正是由于这个阀门失控，导致硫化钠水溶液配置槽中的硫化钠水溶液全量，而正是由于这个阀门失控，导致硫化钠水溶液配置槽中的硫化钠水溶液全部流入磷酸槽，产生大量硫化氢，是这起事故的直接原因。磷酸槽顶未封闭，部流入磷酸槽，产生大量硫化氢，是这起事故的直接原因。磷酸槽顶未封闭，没有配备有害气体收集处理设施和检测没有配备有害气体收集处理设施和检测(报警报警)仪器仪器;向磷酸槽加入硫化钠水溶液向磷酸槽加入硫化钠水溶液的管口安装在磷酸槽液面的上部，致使反应产生的硫化氢气体迅速在空气中扩的管口安装在磷酸槽液面的上部，致使反应产生的硫化氢气体迅速在空

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