宫腔镜并发症

1、宫腔镜诊治的并发症及处理原则近期与远期并发症 子宫穿孔 TURP综合征 出血 气体栓塞？ 感染 过敏 心脑综合症 高频电损伤 死亡n 宫腔积血n 周期性腹痛n 子宫腺肌症？n 妊娠相关n 复发n 残留内膜癌并发症 工作能源相关的并发症1、电损伤：子宫穿孔 邻近器官损伤2、出血：损伤子宫下段或宫颈部位的较大血管、 工作能源 电 微波 激光 热液单极电双极电Conventional Monopolar Energy 传传 统统 的的 单单 极极 电电 能能Cuts and Coagulates Tissue 对 组 织 进 行 切 割 和 凝 血High Voltages, 9000V 高 电 压

2、, 30cm H2O),血氧饱和度降低,双肺底广泛湿啰音,心慌,胸闷,憋气,烦躁,反复咳嗽,咳粉红色泡沫样痰(或咳白色泡沫痰),血压下降,心电图改变。脑水肿:恶心,呕吐,头痛,视力模糊,意识障碍,呼吸表浅。严重者可发生休克、昏迷,甚至死亡。TURP临床表现临床表现TURP分度 轻度：血钠130135 mmol/L,患者疲倦,反应迟 钝,不思饮食; 中度：血钠120129 mmol/L,患者上述症状加重,并出现恶心、呕吐、血压下降; 重度,血钠低于120 mmol/L,出现精神恍惚、表情淡漠、肌力下降、反射消失,最后昏迷休克。TURP的处理原则皮质激素应用皮质激素应用利尿、脱水利尿、脱水维持血氧

3、浓度、维持生命体征稳定维持血氧浓度、维持生命体征稳定纠正急性左心衰、肺水肿和脑水肿纠正急性左心衰、肺水肿和脑水肿肺水肿时立即呼吸末正压通气，最好是带肺水肿时立即呼吸末正压通气，最好是带乙醇的氧，保证血氧饱和度、保证心脑供乙醇的氧，保证血氧饱和度、保证心脑供氧氧维持电解质平衡维持电解质平衡具体方案立即停止宫腔操作立即停止宫腔操作;静脉注射呋塞米静脉注射呋塞米40100 mg；地塞米松；地塞米松1020 mg；及时纠正电解质紊乱如低钠与低钾血症及时纠正电解质紊乱如低钠与低钾血症,同时纠正低同时纠正低氯、低钙及酸中毒等改变氯、低钙及酸中毒等改变;严格控制液体入量严格控制液体入量,监测中心静脉压监测中

4、心静脉压;动态进行血气分析（每动态进行血气分析（每1-2小时小时1次）次）,指导抢救指导抢救;大流量吸氧大流量吸氧,发生肺水肿时立即呼气末正压给氧发生肺水肿时立即呼气末正压给氧(PEEP),吸痰吸痰,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,减轻肺水肿减轻肺水肿;利尿的同时注意补钾利尿的同时注意补钾;监测有创血压监测有创血压,维持血压平稳维持血压平稳; 血糖升高者可静脉胰岛素纠正血糖升高者可静脉胰岛素纠正;监测体温防止严重低体温发生。监测体温防止严重低体温发生。低钠如何处理？低钠如何处理？3%氯化钠，用？不用？氯化钠，用？不用？水中毒的处理 血钠过低时( 130mmol/ L) 时,缓慢静脉滴注3 %5

5、%的氯化钠溶液250500mL ,同时监测血钠浓度,及时调整用量。也可按下列公式补钠: 所需钠量= (血钠正常值- 实际测得血钠值) 52 % 体重( kg) 。一般补充至血钠维持在135mmol/ L 即可,不可过快过量。补 钠 要 点 忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。 开始先补给总量的1/3或1/2，再根据神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清钠的变化决定余量的补充。 低钠血症的急性期，以每小时提高1-2 mEq/L速度补充钠离子即可缓解症状 。 24小时内血浆渗透压的增高不能超过12 mOsm /L。 动

6、态监测血电解质和排尿量。通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水即可 。TURP的处理？气管插管，呼吸机控制呼吸末正压呼吸气管插管，呼吸机控制呼吸末正压呼吸TURP的处理？缩短缩短手术时间手术时间, 手术适可而止，原则上手术适可而止，原则上不得不得超过超过90min，。 密切观察宫腔灌注液入、出量差。密切观察宫腔灌注液入、出量差。估计手术时间估计手术时间较长较长,应进行术前预处理应进行术前预处理,如应用如应用GnRH - a 缩小瘤体、薄化内膜厚度等缩小瘤体、薄化内膜厚度等控制宫腔灌流压力，控制宫腔灌流压力，过敏 右旋糖酐溶液作为彭宫液体时可能使部分病人出现过敏反应。 停止操作，必要时予

7、地塞米松静注及抢救处理。膨宫介质引起的并发症 气体栓塞：CO2做膨宫介质？电切产生气体？膨宫介质引起的并发症气体栓塞的原因 气体膨宫速度超过70mL/ min ,输入量在短时间内超过1L 时。 液体膨宫时,未排尽气泡,使空气逸入子宫腔。气体栓塞的原因 膨宫液瞬间汽化，经开放的小血管进入血循环。 局部血管撕裂或暴露了肌层内的小血管。气体栓塞的表现 烦躁、胸闷、胸痛、气急、紫绀和休克。 全麻状态下,呼气末CO2 压力突然下降是重要的早期征象,紧接着血氧饱和度下降,心前区典型的风车样杂音,血压下降,呼吸急促,心搏停止。气体栓塞的处理 停止操作。 加压吸氧,左侧卧位并抬高右肩。 静推地塞米松510mg

8、 ,给予解痉扩血管药、强心利尿剂。气体栓塞的处理 长针穿刺右心室抽出气体。 急救后有条件者可转入高压氧仓复苏治疗。气体栓塞的预防 静脉空气栓塞发病十分突然和严重，以致处理极端困难，经常导致死亡与重度伤残，因此重在预防！气体栓塞的预防 加强术中监护如血氧饱和度监护等。 正压通气,避免头低臀高位。 小心操作,尽量减少血管、肌层的损伤及暴露。出血 术中出血 早期出血，24小时内出血，原因基本上与术中出血相似。 晚期出血，24小时后出血，常为切除创面组织或电凝焦痂脱落或与局部感染有关。 远期出血术中出血 大量的出血：子宫纵隔切除术 、宫腔粘连分离术 、子宫肌瘤切除术和经宫颈子宫内膜切除术 等。 手术创

9、面大，切割深度超过子宫内膜表面下56mm(宫角部23mm) ,伤及子宫肌层内的血管网多量出血。 损伤子宫下部或宫颈周围较大血管出血的处理方法 小动脉喷射状出血电极电凝血管止血 大面积渗血球状电极 切除组织表面有较大血管时,先电凝血管,再切割组织 适当应用宫缩剂出血的处理方法 术终止血不理想时,可在宫腔内放置气囊或Foley 导尿管,囊内注入液体3050mL ,压迫止血,术后68h 取出。 宫腔内填塞无菌纱布止血,824h 后取出。 难以控制的出血或用上述方法止血无效时,可选用子宫动脉栓塞术或子宫切除术。 术后应注意观察阴道出血情况,适当应用缩宫及止血药物远期出血 多因子宫内膜切除不彻底或复发或

10、子宫肌 瘤、子宫腺肌病引起。 处理：保守治疗无效者可行二次电切或电凝术,必要时行子宫切除术。心脑综合症（人流综合征） 突然出现心动过缓、心率失常、血压下降、面色苍白、大汗淋漓、头晕、胸闷等一系列症状，严重者甚至发生晕厥和抽搐。 处理：肌注或静推阿托品，吸氧。感染 近期感染：术后23天始发热，腹痛 远期感染：子宫内膜炎、附件炎、宫腔积血伴感染、盆腔脓肿、肝脓肿、真菌性腹膜炎以至于中毒性休克。 应严格常规消毒器械、清洁阴道，如有必要应使用治疗性抗生素。腹痛 一般为子宫痉挛性收缩所致。可给予镇痛剂与前列腺素拮抗剂对症处理即可。子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征(PASS) 临床表现：宫腔镜术后出现的进

11、行性加重的周期性或无规律的腹痛。多见于术前曾做过双侧输卵管结扎术的患者。子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征 病理生理：TCRE 时宫底或宫角部内膜未完全破坏,残留的子宫内膜出现周期性出血,而宫腔其他部分却因瘢痕粘连,输卵管因结扎不再通畅,宫底或 输卵管残留积血, 输卵管近端扩张。PASS的处理 可先在B 超或腹腔镜监护下行宫腔镜检查，分离粘连,切除残余内膜,清除积血。 如有困难或效果不理想，可行腹腔镜输卵管切除或子宫切除术。子宫腺肌症 TCRE 时由于子宫肌层的创伤,可将子宫内膜压入肌层,形成医源性子宫腺肌病。 行TCRE可治疗由此引起的子宫腺肌症。 行TCRE 要慎重,术前谈话必须留有余地。宫颈管或宫腔粘连 宫腔镜术后可能发生宫腔粘连。 手术后采取一定的防粘连措施,如涂碘甘油、生物蛋白胶、术后定期扩张宫颈，及宫腔。 TCRE 时要中止于宫颈内口上0.5cm。宫颈管或宫腔粘连的处理 发生宫颈管或宫腔粘连后可在宫腔镜下分离粘连,排出积血,术中最好采用B 超监护。预防术后再粘连的方法 屏障介质 宫内