危重病人的临床营养ppt课件

1、危重病人的临床营养广东省人民医院急危重症医学部叶珩 根本理念 EN PN 战略一、营养的一些根本理念能量糖 供应 合成营养原料 利用 蛋白质糖能源缺乏时需求糖异生或外源补充。1. 糖异生的缘由：2. 氨基酸糖异生意味着蛋白质的耗费，必然使器官功能受损。由蛋白提供能量极不经济，还会加重肝、肾负担3. 为了减少糖异生，.糖必需得到及时的外源补充补充葡萄糖100g/24h能显著节省蛋白质营营养析技术营营养析技术 人体组成分析人体组成分析 体重与体重丧失体重与体重丧失 人体丈量人体丈量 肌酐身高指数肌酐身高指数 血清蛋白浓度血清蛋白浓度免疫才干免疫才干判别分析公式判别分析公式临床分析临床分析客观全面分

2、析客观全面分析肌肉功能肌肉功能白蛋白白蛋白危重病人低蛋白血症与多种缘由有关：危重病人低蛋白血症与多种缘由有关：炎症过程可引起白蛋白合成下降，白炎症过程可引起白蛋白合成下降，白蛋白分解添加蛋白分解添加肾脏疾病经过蛋白尿引起白蛋白丧失肾脏疾病经过蛋白尿引起白蛋白丧失创伤、烧伤和腹膜炎经过创面丧失白创伤、烧伤和腹膜炎经过创面丧失白蛋白蛋白输白蛋白的顺应证提高胶体浸透压，抗休克减少水肿和浆膜腔积液降颅压退黄l输新颖冰冻血浆FFP：独一顺应症是补充凝血因子特别是、l 输RBC：提高血液携氧才干EN肠内营养 顺应证和忌讳证 途径 内容及制剂 并发症1.鼻胃肠管鼻胃肠管5.手术胃肠手术胃肠造口造口2.经皮内

3、镜经皮内镜下胃肠造口下胃肠造口3.经皮透视下胃经皮透视下胃肠造口肠造口4.腹腔镜下胃肠腹腔镜下胃肠造口造口复尔凯螺旋型鼻肠管中心法那么中心法那么假设肠道功能正常就应该运用肠道假设肠道功能正常就应该运用肠道假设有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道假设有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术给予途径的艺术假设肠道有一部分消化功能，就利用这一部分假设肠道有一部分消化功能，就利用这一部分 消化功能消化功能-肠道营养的配方肠道营养的配方假设一段肠道有部分功能，也要运用这一段有假设一段肠道有部分功能，也要运用这一段有 部分功能的肠道部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合给予途径与配方的完美

4、结合If the Gut Function,use the Gut!假设肠道有点作用就要利用它假设肠道有点作用就要利用它* 蛋白质氨基酸的供应经胃肠道供应蛋白质，本质是经门静脉输入氨基酸；* 完全型肠内营养制剂氨基酸单体制：无需消化、无残渣。口感差、浸透压高、易腹泻。用于肠功能严重妨碍。短肽类制剂：百普素。稍加消化、无残渣。口感较差、浸透压高、易腹泻。用于肠道吸收功能较差。整蛋白制剂：口感好、浸透压低。瑞素、瑞高含中链甘油三酯，易吸收，不需肉毒碱，但含钠量少。瑞高，1.5kcal/ml，适用于限制入量病人。瑞先、能全力，含膳食纤维。也可分为粉剂、溶液。前者要加水。谷氨酰胺glutamine,G

5、ln 小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺细胞的主要能源物质。 参与谷胱甘肽的合成。 Gln缺乏可致肠屏蔽功能减退、细菌移位、脂肪肝。短链脂肪酸短链脂肪酸(SCFA)(SCFA)的生理作用的生理作用 SCFASCFA是结肠粘膜细胞的主要能量来源；是结肠粘膜细胞的主要能量来源； 添加结肠的血流量，维护肠粘膜屏障；添加结肠的血流量，维护肠粘膜屏障； 促进水和电解质的吸收，促进肠蠕动；促进水和电解质的吸收，促进肠蠕动； 维持结肠的正常构造与功能；维持结肠的正常构造与功能； 抑制消化道肿瘤等。抑制消化道肿瘤等。Compher et al, 1997百普力(PEPTISON) 百普素 水解乳清蛋白氨基酸，MCTL

6、CT1：1 浸透压：410mOsm/L.糖尿病公用型： 瑞代： 70%缓释淀粉(木薯淀粉+玉米淀粉) 30%果糖 膳食纤维:1.5g/100ml 益力佳肺病公用型：益菲佳。EN并发症胃肠道并发症-腹泻水样便3次/天或3次以上1.纤维摄入缺乏2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖腹泻腹胀肠蠕动亢进缘由7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方10.肠道菌群紊乱11.低蛋白血症胃肠道并发症-恶心呕吐恶心呕吐缘由1.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖5.肠内配方的气味放置鼻胃管者，潴留量200ml；胃肠造口者，100ml。PN肠外营养 顺

7、应证和忌讳证 途径 内容及制剂 并发症 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定 胃肠功能正常、顺应肠内营养或5天内恢复胃肠功能者 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 需急诊手术、术前不能够实施营养支持者 心血管功能或严重代谢紊乱需求控制者 严重肝衰，肝性脑病 急性肾衰存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制途径 中心静脉 外周静脉 PICC管 多瓶串输 全合一TNA 隔膜袋 不宜参与其它药物 胰岛素宜另一通道目的：供能；补充必需脂肪酸目的：供能；补充必需脂肪酸EFA 亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸6 3 6引荐量：引荐量：1.01.5g/kg(NPC的的3040%2024小

8、时继续缓慢滴注小时继续缓慢滴注监测：血浆脂肪廓清实验监测：血浆脂肪廓清实验 血清甘油三脂程度血清甘油三脂程度13mmol/L 长链甘油三酯LCT含EFA 中链甘油三酯MCT LCT+MCT1：1可用于特殊病人，如肝功能不良 力能中-长链脂肪乳、力保肪宁含MCT / LCT。 丙氨酰谷氨酰胺力太，Dipeptiven,不能单独输注。1.5 2.0ml/kg。 磷制剂：格利福斯，含磷10mmol/支。 生长激素：思真，0.2IU/kg/w,最好晚上治疗，糖尿病为相对忌讳症，应避开严重应激后的危重期。 肉毒碱：左旋卡尼汀，静滴，50mg/kg。 精氨酸：肠外或肠内途径提供2530g/d。 补充微量元

9、素 钙、镁：20 30mmol/d，磷：10mmol/d仅供参考严厉控制血糖程度严厉控制血糖程度胰岛素抵抗胰岛素抵抗Insulin Resistance 1.肝内糖异生肝内糖异生 肝糖产量肝糖产量血浆去除血浆去除2.营养支持外源性糖补充更易发生高血糖营养支持外源性糖补充更易发生高血糖 机体利用葡萄糖的才干机体利用葡萄糖的才干5mg/kg/min如何运用胰岛素胰岛素：葡萄糖=1U：8-10g脂肪肝的成因脂肪肝的成因1.肝内合成脂肪的原料来源太多： 2.肝脏合成才干下降： 过多那么将产生代谢紊乱。糖代谢紊乱肝内瘀胆加重呼吸衰竭耗费更多的氧气、产生更多CO2加重循环系统的负担四、营养战略* EN，

10、PN比较EN的优势管理容易方法简便，费用节省。允许添加肠道上皮细胞营养底物、可溶性纤维。保管了胃肠道消化，内分泌免疫功能，改善和维持肠道屏障完好。减少细菌移位。营养物质经门静脉保送到肝脏，有利于蛋白质合成。PN的优势处理短肠综合症，胃肠道梗阻、胃肠道功能衰竭。处理肠粘膜萎缩，肠道粘膜屏障异常。 添加耗费营养物质的能量。适用于重症胰腺炎、高分解形状、围手术期、重要器官功能不全。营养支持现代方式 TEN是重危病人营养支持的最正确方式 TPN是营养支持的不得已方式 EN+PN是营养支持的妥协方式 也是今后一段时间的主要适用方式* 营养供应量 1 非蛋白质热卡 NPC NPC：20 35kcal/kg

11、/day,根本需求量25kcal/kg/d 蛋白质氨基酸根底需求量为0.8 1.0g/kg/d,相当于氮量0.15g/kg/d。危重病人： 1.2 1.5g/kg/d ,相当于氮量0.2 0.25g/kg/d。营养供应量 2 各营养物质总热卡的比例为 糖：NPC的 50 60； 脂肪：NPC的 40% 50 热氮比：100 150：1 水普通任务量：30 40ml/kg NaCl：生理需求量，4.5g/d各危重症的营养原那么重危病人营养支持 重危病人营养支持难点在于: 蛋白质的分解代谢难以控制，现有的营养学与药理学的治疗无法使其逆转。 1.单纯的营养支持并不能改善重危病人的营养形状,过高无用且

12、有危害 2.但短时间缺乏营养支持,在恢复期将需更长时间来纠正营养不良胰腺炎 轻症病人在7天内可恢复进食，无需进展PN支持。 EN对轻到中度胰腺炎病是平安、有效、价廉的治疗措施。 急性重症胰腺炎稳定后3 4周，可经空肠管输入EN制剂。 PN：血清甘油三酯11.3mmol/L时不会诱发胰腺炎，因此输脂肪乳时应控制血清甘油三酯4.5mmol/L。不含脂肪乳的PN不应超越2周。肝、肾功能衰竭：因胃肠功能不良，EN宜减量运用。肝硬化添加支链氨基酸BCAA比例。蛋白质或氨基酸可予0.6 1.2 g / kg / d。热量 25 35 kcal / kg / d。葡萄糖输注量 150 180 g / d。脂

13、肪 1g / kg / d，宜用MCT/LCT配方。参与谷氨酰胺、蛋氨酸800 mg / d、磷等。急性肾功能衰竭 ARF 首选EN。 静脉可只输单一成分，也可透析中的PN。 不透析者：必需氨基酸EEA 5 mg / kg / min 时，CO2 的产生显著添加。 COPD： 可采用高脂配方的EN17%蛋白质、55%脂肪、28%碳水化合物。 适当运用生长激素 ARDS：鱼油、抗氧化剂 首选EN 可运用缓释淀粉为碳水化合物制剂 添加脂肪比例单不饱和脂肪酸占脂肪热量的60% 70% 膳食纤维 20 35 g / d糖尿病思索题脑出血昏迷患者的营养方案头2448小时：PN 20 kcal/kg.d第一周：EN 25 30 kcal/kg.d第二周：EN 30 35 kcal/kg.d总热量脂肪乳葡萄糖氨基酸 NPC：25 kcal/kg/d X 50 kg = 1250 kcal FAT：1250 kcal X 40% = 500 kcal 20% X 250 ml X 9 kcal/g = 450 kcal Glu： 1250 kcal 450 kcal = 800 kcal 20% X 1000