特种设备使用管理表式(样式初稿)

1、特种设备使用管理表式目录1、 特种设备安全管理会议记录表2、 特种设备安全管理收文登记表3、 特种设备事故隐患自查报表4、 特种设备运行故障和事故记录5、 特种设备事故隐患登记表6、 单位主管领导和特种设备管理人员检查记录7、 特种设备维修保养记录8、 特种设备安全教育培训登记表9、 特种设备应急救援演习记录10、 特种设备使用状态变更报备表11、 特种设备延期检验申请表12、 锅炉及附属设备运行记录13、 锅炉水处理设备运行及水质化验记录14、 电梯层门钥匙领用记录表15、 电梯日常维护保养纪录16、 特种设备重点监控登记表17、 特种设备台帐18、 特种设备安全附件台帐19、 特种设备作业

2、人员登记台帐20、 特种设备使用法律法规安全技术规范登记台帐21、 特种设备定期检验计划22、 特种设备运行记录23、 特种设备交接班记录表特种设备安全管理会议记录表会议名称时 间地 点主持人参加人员主要议题会议记录特种设备安全管理收文登记表序号文件名称发文部门时间收文人特种设备事故隐患自查报表使用单位名称(盖章）联系人电话地 址乡镇、街道序号自查项目锅炉压力容器电梯起重机械场内机动车辆整改计划及措施 （可附资料）客梯货梯1在用数量2注册登记数量3未注册登记数量4检验有效期内数量5超期未检数量6安全附件（安全阀、压力表等）检定情况7持证作业人员数8未持证上岗人数9管理机构 有 机构名称： 无1

3、0管理人员有 专职人 兼职人 无 安全管理员是否持证 有 无11特种设备安全管理制度 已制定 未制定12事故应急救援预案 已制定 未制定13特种设备安全技术档案 已建立 未建立14特种设备维护保养 按规定维护保养 未按规定维护保养15其它情况说明自查填报人：联系电话：填写日期：注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。 申明人:特种设备运行故障和事故记录故障或事故发生时间 年 月 日 时 分特种设备名称故障或事故设备编号故障或事故类别故障或事故概况人员伤亡经济损失故障或事故原因防范措施故障或事故调查人员记录人备注特种设备事故隐患登记表序号隐患名称发现时间整改期限整改责任人单位主管领导和特种设备

4、管理人员检查记录检查时间 年 月 日 时 分 时 分特种设备名称检查内容发现问题整改要求检查人备注特种设备维修保养记录内部编号设备种类设备型号所属部门维修保养部门专 管 人维修保养日期年 月 日至 年 月 日维修保养原因维修保养内容维修保养后状况存在问题复检意见备注设备专管人部门负责人单位负责人日期签名： 签名： 签名： 年 月 日特种设备安全教育培训登记表培训教育主题培训日期年 月 日地点教育培训对象参加人数授课人记录人缺席人员缺席原因授课内容摘要特种设备应急救援演习记录特种设备种类设备安装地址演习时间××××年××月×&

5、#215;日××时××分接到报警至××××年××月××日××时××分救援演习结束演习事件（事故）原因及现象演习事件（事故）时间内假设人员伤亡情况1.无人员伤亡； 2.轻伤 人；3.重伤 人； 3.死亡 人；应急救援演习结束后的防护措施1. 封闭通道； 2. 设置警戒线； 3. 封闭现场； 4. 设备停止使用；5. 其它措施：应急救援演习实施部门应急救援演习小组成员应急救援演习小组负责人（组长）签字日期设备管理部门负责人（代表）签字日期特

6、种设备使用状态变更报备表使用单位（章） 报备日期 年 月 日管 理 部 门安全管理人员联系电话/传真电子邮箱联 系 地 址邮 编变更状态类型报停 启用 报废 拆除改常压状态变更原 因使用状态变更设备清单序号设 备类 别设备名称/型号使用证编号或注 册 代 码出厂编号变更前状 态变更后状 态停用截止日 期（此表不够填写，可另附页）安全责任声明: 以上设备状态变更情况属实。在设备停用期间，我单位将严格执行设备停用管理制度，不擅自启用，对停用期间的设备安全负完全责任；在停用期满前，需重新启用的，我单位将按规定申报定期检验，经检验合格和批准后方才启用。单位负责人(签字): 年 月 日监察机构报备意 见

7、 年 月 日（章） 填报说明：1、在用特种设备报停、报废、拆除、移装过户或改为常压，使用单位应当填报本表，在状态变更30日内向注册登记机关申报办理状态变更手续。2、本表一式三份，使用单位、检验机构及当地监察机构各存一份，安全监察机构及时将信息输入数据库。特种设备延期检验申请表申请单位（章）申请日期年 月 日序号设备名称型 号使用证编号或注册代码出厂编号延期时间申请延期检验的 原因延期期间拟采取的监控措施安全监控责任部门安全监控责任人联系电话/传真电子邮箱安全责任声明：在检验延期期间，我单位将对以上设备实施有效安全监控, 做好监控记录，对延期期间的设备安全负完全责任。单位负责人(签字): 年 月

8、 日检验机构意见 年 月 日（公章）注册机构报备意 见 年 月 日（监察专用章） 填报说明：1、本表一式三份，使用单位、检验机构及监察机构各存一份。2、延期检验特种设备由检验机构在延期检验申请表上签署意见，报监察机构办理备案手续、签署备案意见并存档。锅炉及附属设备运行记录锅炉编号 天气 气温 年 月 日 星期班次时间蒸汽压力MPa水位情况进水温度燃烧状况给水泵鼓引风机测温点有无异常电流表有无异常风压有无异常烟压有无异常电控系统有无异常安全附件有无异常保护装置有无异常供汽情况巡回检查情况水箱水位冲洗水位表时间定期排污时间安全阀排汽记录除尘器出灰记录打扫卫生记录用煤量t用水记录水表读数用水量 t用

9、电量电表读数用电量 kwh水质记录给水硬度 mmol/l锅水PH值锅水碱度mmol/l锅炉操作人员备注锅炉水处理设备运行及水质化验记录 天气 气温 年 月 日 星期 班次水处理设备运行记录锅外处理锅内处理交换器编号加药时间交换器名称药剂名称树脂型号加药量再生剂名称加药方式运行过程备注再生过程过滤器运行情况水处理设备运行状态操作人员备注操作人员水质化验记录化验时间化验项目化验结果给水硬度YD (mmol/L)给水pH（25）氯离子Cl- (mg/L)锅水总碱度JD (mmol/L)锅水溶解固形物 (mg/L)锅水pH（25）结 论整改意见：化验人电梯层门钥匙领用记录表领用者签名领取层门钥匙时间(

10、年/月/日、钟点)使用层门钥匙目的交还层门匙时间(年/月/日、钟点)备注电梯日常维护保养纪录 编号：使用单位使用地点设备代码使用单位电梯编号制造单位电梯类别电梯品种型号产品编号额定载重量kg额定速度m/s层/站/提升高度m角度°梯级宽度mm电梯维护保养单位单位负责人联系电话维护保养项目、内容序号项目、内容具体工作备 注维护保养人员： 日期：使用单位意见： 使用单位安全管理人员： 日期： 特种设备重点监控登记表序号设备名称责任人管理人员检验合格有效期特种设备台帐序号设备名称设备类别型号规格出厂编号使用证号注册编号制造单位内部编号使用状态安装位置下次检验日期备注特种设备安全附件台帐 序号附件名称型号规格出厂编号制造单位使用状态安装位置下次检验日期备注特种设备作业人员登记台帐 序号姓名身份证号操作种类发证机构资格项目有效日期工作岗位在质监局备案情况注：要求将特种设备操作人员资格证复印件