由头到脚趾检查

1、“由头至脚趾式由头至脚趾式”体格检查体格检查 在临床护理中的应用在临床护理中的应用 体格检查时机体格检查时机l危重病人入室后（全面体格检查）l交接班时（有目的、有重点）l转运病人前后（全面掌握、抓住重点）l体格检查贯穿于整个护理过程（评估病人病情的重要手段）内容内容l体检前准备l体检过程（重点和难点）l体检后护理一、体检前准备一、体检前准备l工作人员的准备l用物准备l病人准备体检过程（重点和难点）l一、基本观察使用的仪器 呼吸型态, on SIMV+PS氧气需求, 60%氧合状态, SpO2 96%心血管状态, BP 100/70mmHg, P 80bpm,血管活性药物使用情况 体位、精神 状

2、态及配合 程度等 施行施行“由头至脚趾式由头至脚趾式”体格检查顺序体格检查顺序l头部l 颈项部l 胸部l 腹部l 会阴l 上肢l 下肢l 背部二、施行“由头至脚趾式”体格检查 头部 l 检查清醒程度l l 拍肩膀l 叫名字 头部l 检查瞳孔l 大小大小 对称对称 对光反射（直接或间接）对光反射（直接或间接） 睑毛反射、瞬目反射睑毛反射、瞬目反射 成人瞳孔直径一般为成人瞳孔直径一般为2-4mm，呈正圆，呈正圆 形，两侧等大，两侧差异不超过形，两侧等大，两侧差异不超过 0.25mm, 但如双眼瞳孔直径相差但如双眼瞳孔直径相差0.25-0.5mm, 瞳孔反应及药物实验均无异常瞳孔反应及药物实验均无异

3、常,可以认可以认 为是生理性瞳孔不等为是生理性瞳孔不等 GCS评分流程图评分流程图不 动 - 1背伸 反 应 - 2屈曲 反 应 - 3刺痛 躲 避 - 4刺痛 定 位 - 5按吩 咐 - 6运动 （ 1 - 6 ）不语 - 1难以 理 解 - 2答非 所 问 3错乱 4正确 - 5语言 （ 1 - 5 ）无反 应 - 1刺痛 - 2呼唤 - 3自动 - 4睁眼 （ 1 - 4 ）无反 射 （ - ）迟钝（ ）灵敏 （ + ）瞳孔对 光 反 射G C S 评 分GCS评分评分-瞳孔观察要点瞳孔观察要点形态与大小形态与大小l注意观察双侧瞳孔是否等大、等圆注意观察双侧瞳孔是否等大、等圆 观察球结膜

4、情况观察球结膜情况l球结膜水肿可反映机体血容量过多，眼底视乳头球结膜水肿可反映机体血容量过多，眼底视乳头水肿表明有颅内压增高，同时还要观察是否有眼水肿表明有颅内压增高，同时还要观察是否有眼睑、巩膜充血等情况，排除潜在致病因素睑、巩膜充血等情况，排除潜在致病因素。GCS评分要点评分要点睁眼反应睁眼反应l消除镇静剂、眼睑肿胀等外在因素对睁眼反应的影响。消除镇静剂、眼睑肿胀等外在因素对睁眼反应的影响。 语言反应语言反应l消除镇静剂、气管插管、气管切开、口腔肿胀等因素的影消除镇静剂、气管插管、气管切开、口腔肿胀等因素的影响。响。运动反应运动反应l消除镇静剂、肢体肌力降低、瘫痪等因素的影响，疼痛刺消除镇

5、静剂、肢体肌力降低、瘫痪等因素的影响，疼痛刺激范围一般限于胸部以上（乳头连线），刺激部位常选择激范围一般限于胸部以上（乳头连线），刺激部位常选择耳垂、上臂内侧、眼睑胸部等部位，可让患者做伸舌、闭耳垂、上臂内侧、眼睑胸部等部位，可让患者做伸舌、闭合眼睑等动作。合眼睑等动作。GCS评分方法评分方法意识与意识与GCS的相关性的相关性l9-15分意识处于嗜睡或清醒状态。分意识处于嗜睡或清醒状态。l4-8分意识处于朦胧或浅昏迷状态。分意识处于朦胧或浅昏迷状态。l3分意识处于深昏迷状态。分意识处于深昏迷状态。评分时间安排评分时间安排l动态监测动态监测l第一个第一个24小时小时,1次次/6小时小时.l24小

6、时小时,1次次/dl1周周,1次次/隔日隔日l半月半月,1次次/周周 头部l 检查眼耳l 口鼻的清l 洁 头部l 检查鼻胃l 管记号是l 否正确l l 检查鼻胃l 管是否固l 定好 头部l 检查气管插管l 记号是否正确l l 检查气管插管l 是否固定好l 气囊是否充盈 头部l l 检查头后l 枕部有否l 压疮（特l 别是脑外l 科的病人） 头部 检查头部 引流管 （如有） 确保引流管畅通 确保固定好 位置是否妥当 颈部 检查有否 肿胀或瘀 伤 颈部l l 检查气管l 有否移位 颈部l l 检查颈部l 之导管l l 确保固定好l 观察有否l 渗血或感染 颈部l 检查气管切开导管记号是否正确l 检

7、查气管切开导管是否固定好l 检查切开口是否有渗血、感染l 检查气管切开导管气囊是否充盈 胸部l 检查胸部l 有否触觉l 性震动 胸部l 用听诊器 去听 -肺音 -心音（+/-） 胸部l二尖瓣区：在心尖搏动最强点，即心尖区，大多数人位于第5肋间左锁骨中线内侧 l肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。 l主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。 l主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间 l三尖瓣区：在胸骨下端左缘(胸骨左缘第4、5肋间)。 l心脏各瓣膜的听诊顺序通常按心脏各瓣膜病变好发部位的顺序进行，即：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区(或二尖瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区肺动脉瓣区三尖

8、瓣区)。无论何种顺序均应以不遗漏听诊区为准。 胸部l 检查深静脉l 导管（如有）l -确保固定好l -观察有否渗l 血或感染l检查胸部伤口（如有） -确保其敷料有否固定好 -观察有否渗血或感染l检查胸部引流管（如有） -确保固定好 -确保引流通畅 -引流管位置是否妥当 腹部l 检查有否l 肠鸣音 腹部l 触诊以确定l 腹部是否 -膨胀 -变实 -触痛腹部触诊顺序l体位：平卧位两腿屈膝，腹部肌肉放松，注意胸部保暖l顺序：对侧-近侧 ，上-下； 左 脾区-肝区-右。腹股沟两边，右左一遍，第二遍做反跳痛 腹部 检查腹部伤口 （如有） -确保其敷料有否 固定好 -观察有否渗血或 感染 检查腹部引流管 （如有） -确保固定好 -确保引流管通畅 会阴 检查会阴 -卫生情况 -皮肤损伤、 压疮 -有否失禁 会阴 检查股部导 管（如有） -确保有否固 定好 -观察有否渗 血或感染 上肢 检查皮肤 -温度、灌流 检查有否伤口、水肿 血氧饱和度探头处是 否有压疮、水泡形成 上肢 检查动、静脉导管检查动、静脉导管 -确保有否固定好 -观察有否渗血或感染 -手腕带处皮肤有无破 损 下肢 检查皮肤 - 温度、灌流 检查有否伤口、 水肿 下肢 检查双腿 有否深静 脉栓塞 下肢 检查动、静检查动、静 脉导管脉导管 -确保有否固 定好 -观察有否渗 血或感染 背部 检查背部检查背部 -有否伤口 -有否压疮 -