广西医科大学第五附院柳州市人民医院心内科胡世红教授PPT课件

1、从立场声明到指南的发展演变 第1页/共52页动脉粥样硬化病变冠状动脉病变周围动脉病变颈动脉病变主动脉病变第2页/共52页指南提出了二级预防1212项措施针对六大因素：戒烟戒烟 降降压压 调调脂脂 运动运动 减减重重 管糖管糖强调四类药物：抗栓药抗栓药 RASRASI I -B -B 他汀他汀配合三项照护： 接种流感疫苗接种流感疫苗 心理问题干预心理问题干预 多多科科联联动康复动康复生活方式干预 危险因素干预 优化药物干预第3页/共52页二级预防的意义 大量研究证实：大量研究证实：综合的危险因素管理综合的危险因素管理，可使动脉粥样硬化血管疾病患者危险，可使动脉粥样硬化血管疾病患者危险降低，包括生

2、存率改善、复发事件降低、血管重建术降低、生活质量改善。降低，包括生存率改善、复发事件降低、血管重建术降低、生活质量改善。 降风险 防事件 促健康 增寿限亡羊补牢未曾晚亡羊补牢未曾晚二级预防行在先二级预防行在先第4页/共52页 从疾病控制的角度而言，二级预防可以促进一级预防。一级预防与二级预防各有侧重。做好二级预防的管理，特别是认真指导重点人群践行健康的生活方式，将对人群起到示范作用。 高危策略加人群策略高危策略加人群策略二级预防加一级预防二级预防加一级预防总体危险的综合预防总体危险的综合预防缓解症状活得好，改善预后活得长，缓解症状活得好，改善预后活得长，针对症状重在治，针对预后重在防，针对症状

3、重在治，针对预后重在防，两者兼行为上策，降低风险更优良。两者兼行为上策，降低风险更优良。第5页/共52页JOINT ESC GUIDELINES 2012 第6页/共52页1.戒烟目标：完全戒烟，回避二手烟。I I类推荐(1)每次就诊时，应询问患者的吸烟状况。（证据B）(2)在就诊时，应劝导每一位烟草使用者戒烟。（证据A）(3)在就诊时，应评估烟草使用者的戒烟愿望。（证据C）(4)应通过个别辅导和发展戒烟计划包括药物治疗及/或 提供戒烟方案来帮助患者。（证据A）(5)推荐安排随访。（证据C）(6)在就诊时，应劝告所有患者避免暴露于工作、家庭和 公共场所的环境烟雾。（证据B）第7页/共52页5步

4、戒烟咨询方案1.询问2.忠告3.评估4.帮助5.安排您现在吸烟吗？吸烟不吸提供吸烟有害信息给予忠告给予忠告您现在愿意戒烟吗？不愿意愿意帮助制定计划随访和监督提供吸烟有害信息第8页/共52页Tobacco killing in low-income and middle-income countries2011年, 在600万烟草相关的死亡中，近80% 发生于低、中收入国家 在中国，烟草使用是主要的杀手，预计每年死亡的人数将从2012年的120万增加到2030年的350万Lancet,2012,379,1172.第9页/共52页烟草的关键信息改变吸烟行为是改善心血管健康的基石包括禁烟在内的公共卫

5、生措施，对公众认识到吸烟是重要的健康危险极为关键 JOINT ESC GUIDELINES 2012第10页/共52页第11页/共52页劝阻吸烟联病衰爱惹瘾君子， 吸烟易致心肌险，康寿怕沾尼古丁。 纵瘾难寻肺腑安。 金心银面惜焚己， 赤火黑烟恨害人！第12页/共52页2.2.血压控制 高血压是CHD、心衰、脑血管病、PAD、肾衰和AF的主要危险因素。 血压控制目标：140/90mmHg140/90mmHg这次更新的二级预防指南因等待2012年JNC8的问世，故对血压控制及其目标未作更改。第13页/共52页2.2.血压控制 I 类推荐 (1)应劝告所有患者改善生活方式改善生活方式：控制体重、增加

6、体力活动、适量饮酒、限钠、并强调增加新鲜水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入。（证据B） (2)如能耐受，血压140/90 mm Hg的患者应当用降压药治疗，起初用- -阻滞剂阻滞剂及及/ /或或ACEIACEI，当需要达到目标血压时，加用其它药物。（证据A）第14页/共52页3.血脂管理 目标： 用他汀治疗高危者LDL-C 100mg/dL； 对极高危患者要达到LDL-C200mg/dL，non-HDL-C130mg/dL； 对极高危患者，nonHDL-C100mg/dL。第15页/共52页AHA/ACCFAHA/ACCF指南原本不考虑修改血脂推荐，等待ATPATP的问世，但有三个指南已先行发布第1

7、6页/共52页2010 CTT：（汇总汇总分析分析2626项项RCTRCT共共1717万万人人）他汀治疗显著降低各种心血管事件事件LDL-CLDL-C每降低每降低1mmol/L1mmol/L主要心血管事件主要心血管事件 21%21%（95%CI 192395%CI 1923，P P均均0.0001)0.0001)Lancet 2010; 376: 16701681非致死心梗27%27%CABG 25%PCI 28%28%缺血性卒中21%21%不增高出血性卒中风险出血性卒中风险 P=0.27第17页/共52页2010 CTT：他汀治疗显著降低他汀治疗显著降低心血管死亡心血管死亡冠心病死亡率冠心病

8、死亡率20%20%（P0.0001)P0.0001)LDL每降低1mmol/L:1mmol/L:全因死亡率全因死亡率10%（P40 mm40 mm节段内以节段内以IVUSIVUS评估的斑块体积百分比（评估的斑块体积百分比（PAVPAV）和）和TAVTAV的变化的变化N Engl J Med 2011;365:2078-87第19页/共52页冠心病的危险分层和冠心病的危险分层和LDL-C的治疗目标的治疗目标危险分层危险分层危险因素危险因素/10/10年危险年危险LDL-CLDL-C目标值目标值极高危极高危已确诊或最近住院的冠状动脉，颈动脉和已确诊或最近住院的冠状动脉，颈动脉和PADPAD，或伴有

9、，或伴有1 1个或多个其它的危险因素的个或多个其它的危险因素的DMDM7070mg/dlmg/dl（1.81mmol/L1.81mmol/L）高危高危2 2个危险因素，个危险因素，1010年危险年危险 20 20或或CHDCHD等等危症，包括没有其他的危险因素的危症，包括没有其他的危险因素的DMDM100100mg/dlmg/dl（2.59 mmol/L2.59 mmol/L）中高危中高危2 2个危险因素，个危险因素，1010年危险年危险 20 20130130mg/dlmg/dl（3.373.37 mmol/L mmol/L）中危中危2 2个危险因素，个危险因素，1010年危险年危险1010

10、130130mg/dlmg/dl（3.373.37 mmol/L mmol/L）低危低危1 1个危险因素个危险因素160160mg/dlmg/dl（4.144.14 mmol/L mmol/L）AACE Lipid and Atherosclerosis Guidelines, Endocr Pract. 2012;18(Suppl 1) 第20页/共52页JOINT ESCJOINT ESC 确定的极高危人群极高危：有下述任何一项者确诊的CVDCVD、既往MIMI、ACSACS、PCIPCI或CABGCABG后、其它动脉血管重建、缺血性卒中、PADPADDMDM加1 1个以上RFRF及/ /

11、或TODTOD（如MAU30 MAU30 300 300 mg/24h)mg/24h)严重CKDCKD（GFR, GFR, 30 mL/min/1.73 m 30 mL/min/1.73 m2 2) )计算1010年CHDCHD危险 10%.10%. European Heart Journal Advance Access published May 3, 2012第21页/共52页3.血脂管理I I 类推荐(1)对所有患者都应进行血脂分析，对住院患者 ，应在出院前按如下推荐进行降脂治疗。（证据B）(2)对所有患者，强烈推荐生活方式改善包括每天体力活动和控制体重。（证据B）(3)对所有患者，

12、饮食治疗应包括降低饱和脂肪（总热卡的7%）、反式脂肪酸（总热卡的1% ）和胆固醇（200 mg/d)的摄入。（证据B）第22页/共52页3.血脂管理I 类推荐(4)除了治疗性生活方式改变外，如没有禁忌症或已证明的不良反应时，应给予他汀治疗。（证据A）(5)应使用足量他汀以降低LDL-C至100 mg/dL和使LDL-C至少降低30%。（证据C）(6)TG200 mg/dL的患者，应用他汀治疗将nonHDL-C降至130mg/dL。（证据B）(7)TG500 mg/dL的患者，除了他汀治疗外，应启动纤维酸治疗以预防急性胰腺炎。（证据C） 第23页/共52页4.体力活动I I 类推荐目标：至少每天

13、3030分钟，每周天（至少天/ /周）。（1 1）医师应鼓励所有患者，每天进行30306060分钟中等强度的有氧运动如快速步行，每周至少天，最好天，并以增加日常生活方式活动相补充、以改善心肺健康。（证据B B）（2 2）对所有患者，推荐用体力活动史及/ /或运动试验进行危险评估，以指导预后和运动处方。（证据B B）（3 3）医师应建议患者报告并评估运动相关的症状 （证据C C）第24页/共52页规律的体力活动有助于增强力量和柔韧性、维持骨密度和改善胰岛素敏感性。体力活动还与高敏CRP水平降低和危险因素 如肥胖、腰围、高血压和血脂异常的改善相关。与规律的运动相关的特殊血脂改善包括VLDL-C降低

14、、HDL-C升高、或LDL-C降低。JOINT ESC GUIDELINES 2012第25页/共52页4.体力活动吃得再好代替不了运动，睡得太多代替不了运动，灵丹妙药代替不了运动。长期不运动，心脑多病痛！第26页/共52页5.体重管理 I I 类推荐目标：BMIBMI：18.524.9 kg/m218.524.9 kg/m2 WC WC：女性89 cm89 cm；男性102 cm102 cm（国人WCWC：女性80 cm80 cm；男性90 cm90 cm）（）每次就诊时，应评估BMIBMI及/ /或腰围，当适宜保持或达到BMIBMI在18.5 18.5 24.9 kg/m24.9 kg/m

15、2 2之间时，医师应不断鼓励患者通过生活方式、体力活动、结构运动、热卡摄入和格式化的行为计划来保持/ /减轻体重。（证据B B）第27页/共52页5.体重管理I 类推荐（）如果腰围女性89cm、男性102cm，应强化治疗性生活方式干预，重点是控制体重。（证据B）（）减重治疗的初始目标应降低基线体重的约5%-10%。随着成功，如有指征，可计划进一步减重。（证据C）第28页/共52页腰围与全因死亡率正相关WCWC是独立于是独立于BMIBMI与死亡率增高相关的指标与死亡率增高相关的指标Jacobs E J等对50岁以上的一个美国队列（n=104 843)，研究了WC与死亡率的关系随访9年在调整了BM

16、I和其它危险因素后， 男性WC120 cm与90cm相比，死亡RR= 2.02 女性WC110 cm与75cm相比，死亡RR= 2.36WaistCircumferenceandAll-CauseMortalityinaLargeUSCohortArch Intern Med.2010;170(15):1293-1301 第29页/共52页超重和肥胖的关键信息超重和肥胖与CVD死亡危险相关BMI与全因死亡率存在线性正相关BMI为20-25 kg/m2，全因死亡率最低JOINT ESC GUIDELINES 2012第30页/共52页1.1.享受食物，但要少吃；享受食物，但要少吃；2.2.平衡热

17、量，调控体重；平衡热量，调控体重；3.3.让盘子的一半是水果和蔬菜；让盘子的一半是水果和蔬菜；4.4.谷物中的一半是全麦的；谷物中的一半是全麦的；5.5.喝无脂或低脂牛奶；喝无脂或低脂牛奶；6.6.选择低盐食物；选择低盐食物；7.7.喝水而不要喝甜的饮料。喝水而不要喝甜的饮料。 2011年版三餐酒肉足，口服心不服！三餐酒肉足，口服心不服！第31页/共52页6.型糖尿病的管理I I类推荐（1 1）糖尿病的治疗应与患者的初级保健医生及/ /或内分泌专家合作。（证据C C）（2 2）对所有糖尿病患者，推荐生活方式改善包括每天体力活动、体重管理、血压控制和血脂管理。（证据B B）第32页/共52页6.

18、型糖尿病的管理aa类推荐（1 1）二甲双胍是有效的一线治疗药物，如无禁忌症可能是有用的。（证据A A）（2 2）在治疗期间，根据个别患者发生低血糖的风险，个体化地强化降糖干预是合理的（证据C C）第33页/共52页6.6.型糖尿病的管理bb类推荐（1 1）启动药物治疗干预以达到目标HbA1cHbA1c可能是合理的。（证据A A）（2 2）可考虑目标HbA1c7%HbA1c7%。（证据C C）（3 3）对有严重低血糖病史、预期寿命有限、严重的微血管或大血管并发症、或较多的合并症的患者，或尽管进行了强化治疗干预，仍难以达标的患者，可考虑不那么严格的HbA1cHbA1c目标。（证据C C）第34页/

19、共52页ADA/EASD Position statement :Management of Hyperglycemia in Type 2Diabetes: A Patient-Centered Approach血糖目标和降糖治疗必须个体化饮食、运动和教育仍然是治疗方案的基础除非有禁忌症，二甲双胍是最佳的一线药用了二甲双胍后，为尽可能减少副作用，联用其它1-2种口服或注射的药物是合理的很多患者将需要单用胰岛素或与其它药以维持血糖控制应尽可能与患者结合，针对其喜好、需要和价值观来作出所有的决策降低综合的心血管危险必须是治疗的主要焦点降低综合的心血管危险必须是治疗的主要焦点Diabetes Ca

20、re Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012第35页/共52页7.7.抗血小板制剂/ /抗凝剂I类推荐（1）除非有禁忌症，对所有冠心病患者推荐用阿司匹林75162 mg/d。（证据A）（2）对阿司匹林不能耐受或过敏患者，推荐用氯吡格雷75 mg/d。（证据B）（3）对ACS或安了支架的PCI后患者，P2Y12受体拮抗剂联用阿司匹林是适应症。（证据A）第36页/共52页7.7.抗血小板制剂/ /抗凝剂（4）为治疗ACSACS，在PCIPCI时安了金属BMSBMS或DESDES的患者，应给予氯吡格雷75 mg/d75 mg/d

21、或普拉格雷10mg/d10mg/d或替加雷诺90 mg90 mg，BidBid，至少用1212个月。（证据A A）（5 5）对进行了CABGCABG的患者，在术后6 6小时内就开始用阿司匹林，以降低隐静脉移植物闭塞率。剂量方案仍为100 100 325 mg/d325 mg/d，持续用药1 1年看来是有效的。（证据A A）（6 6）对颅外颈动脉或椎动脉粥样硬化、已经发生了缺血性卒中或TIATIA的患者，应当开始和连续单用阿司匹林(75(75325 mg/d)325 mg/d)、单用氯吡格雷(75 mg/d)(75 mg/d)、或阿司匹林加缓释双密达莫联用（分别为25 mg 25 mg 和 20

22、0 mg Bid200 mg Bid）治疗（证据B B） 第37页/共52页7.7.抗血小板制剂/ /抗凝剂（7）对有症状的下肢动脉粥样硬化性PAD的患者，应开始和连续用阿司匹林(75325 mg/d)、或氯吡格雷(75 mg/d)抗血小板治疗。（证据A）（8）治疗动脉粥样硬化患者，推荐抗血小板治疗优于用华法林抗凝治疗。（证据A）第38页/共52页8.RAASI8.RAASIACEI：I类推荐（1）对所有LVEF40%、有高血压、 DM或慢性肾功能不全的患者，都应开始和无限期连续ACEI治疗，除非有禁忌症。（证据A）ACEI：IIa类推荐（2）对所有其他患者使用ACEI是合理的。（证据B）第3

23、9页/共52页ARBsI I类推荐（1）对有CHF、或MI后LVEF40%和不能耐受ACEI的患者，推荐用ARB。（证据A）IIaIIa类推荐（1）对不能耐受ACEI的其他患者，用ARB是合理的。（证据B）bb类推荐（2）对收缩性心衰的患者，ARB与ACEI联用尚未很好明确。（证据A）第40页/共52页醛固酮阻滞剂I I类推荐（1）对MI后没有明显肾功能不全或高钾血症的患者、对LVEF40%、有DM或肾功能衰竭，已经用了治疗量的ACEI和-阻滞剂的患者，推荐使用醛固酮拮抗剂。（证据A）第41页/共52页Eplerenone in Patients with Systolic Heart Fai

24、lure and Mild Symptoms Zannad等对2737例NYHA 级、EF35%的患者随机分为EplEpl或PlacPlac组，平均随访2121个月，N Engl J Med 2011;364:11-21第42页/共52页9.-阻滞剂I I 类推荐（1）对所有左室收缩功能不全（EF40%）、有HF或既往MI的患者，除非有禁忌症，应使用-阻滞剂治疗（应限于用已被证明可降低死亡率的卡维洛尔、琥珀酸美托洛尔或比索洛尔）（证据A）（2）对所有左室功能正常的MI或ASC患者，应开始-阻滞剂治疗并连续3年（证据B）第43页/共52页10.流行性感冒疫苗接种I类推荐 心血管病患者每年应进行流感疫苗接种。（证据B）预防流感是减少心血管疾病患者发病和死亡的最好方法之一在美国流感每年可以导致3.6 万例死亡及22.5万患者住院医疗保健机构和医生有责任向 患者推荐疫苗接种并提供疫苗 第44页/共52页11.抑郁症IIaIIa类推荐 对近期进行了CABG术或发生MI的患者，与其初级保健医师和心理健康医师合作筛查抑郁症是合理的（证据B）bb类推荐 治疗抑郁症尚未显示出可改善心血管病预 后，但为了其它临床获益可能是合理的（证据C）多感知幸福，少积累多感知幸福，少积累 R FR F！第45页/共52页12.心脏康复I I类推荐（1）对所有ASC或CABG术