2014.7艾滋病诊治ppt课件

1、艾滋病诊断与治疗艾滋病诊断与治疗广东省艾滋病诊疗质量控制中心广东省艾滋病诊疗质量控制中心 1;.2目录：目录：一：发病机理一：发病机理二：自然史二：自然史三：临床分期三：临床分期四：治疗四：治疗3HIV与与AIDSHIV：人类免疫缺陷病毒：人类免疫缺陷病毒主要攻击主要攻击CD4淋巴细胞淋巴细胞，破坏人体免疫功能破坏人体免疫功能AIDS: 获得性免疫缺陷综合征获得性免疫缺陷综合征HIV破坏人体免疫功能导致的破坏人体免疫功能导致的严重疾病和机会性感染严重疾病和机会性感染发病机理3Courtesy of Slice of Life and Suzanne S. Stensaas 4HIVHIV的结构

2、的结构发病机理4球形球形HIV核心核心包膜包膜HIVRNAHIV复制必复制必需酶类需酶类核心结核心结构蛋白构蛋白gp120gp41外包抗原外包抗原P24p17P7P9反转录酶反转录酶整合酶整合酶蛋白酶蛋白酶与主次要与主次要受体结合受体结合感染细胞感染细胞与细胞膜与细胞膜融合融合5HIV/AIDSHIV/AIDS的研究发展史的研究发展史发病机理5美国美国首例首例病例病例1981定定义义AIDS19821983-1984分分离离出出HIV1985第第一一种种检检测测方方法法1995-1996联联合合抗抗病病毒毒治治疗疗6HIV如何进入细胞内如何进入细胞内? ?Copyright 1996 Mass

3、achusetts Medical Society。 All rights reserved。1234细胞细胞膜膜融合区融合区域域gp120gp417HIV的生命周期的生命周期12逆转录酶 HIV附着附着CD4细胞细胞表面表面反转反转录酶录酶将将HIV RNA转录转录为为DNAHIV DNA 融融入人体入人体 DNA组合成组合成HIV释放出新的释放出新的HIV颗粒颗粒Copy right: I-TECHHIV进行复进行复制制8HIV病毒学特点病毒学特点反转录酶病毒反转录酶病毒 与宿主基因融合与宿主基因融合基因多态性基因多态性高度变异性高度变异性可长年潜伏在机体细胞内可长年潜伏在机体细胞内发病机

4、理8 8Courtesy of CDC成熟成熟HIV颗粒颗粒未成熟颗粒未成熟颗粒9 HIV HIV 在体液内的含量在体液内的含量 精液11,000阴道液7,000血液18,000羊水4,000唾液11 ml体液内平均HIV-1颗粒含量10 HIV HIV的易感细胞的易感细胞11HIV的理化特性的理化特性对外界抵抗力较弱对外界抵抗力较弱对热对热敏感敏感5630分钟分钟化学消毒剂化学消毒剂10%家用漂白粉家用漂白粉50%乙醇乙醇不不敏感敏感紫外线紫外线射线射线0.1%福尔马林福尔马林12HIV的类型的类型传播途径相同传播途径相同机会性感染类似机会性感染类似HIV-1潜伏期较短潜伏期较短可同时感染二

5、者可同时感染二者发病机理1213HIV-1分组和亚型分组和亚型发病机理13M组全球广泛流行组全球广泛流行A-D，F-H，J，K 9个亚型个亚型亚型分布有明显地域性亚型分布有明显地域性(我国我国B亚亚型全国流行型全国流行)不同亚型的发病机理或传播能力不同亚型的发病机理或传播能力不同不同14HIV感染人体的过程感染人体的过程粘膜暴露于粘膜暴露于HIVHIV与与DC细胞融合细胞融合进入淋巴结进入淋巴结(2天天)进入血循环进入血循环(3天天) 播散播散脑、脾、全身淋巴脑、脾、全身淋巴15HIVHIV自然史与临床分期自然史与临床分期16自然史和临床分期16病毒载量和病毒载量和CD4计数的关系计数的关系自

6、然史和临床分期16HIV疾病疾病进展进展如一如一辆开向悬辆开向悬崖的火车崖的火车CD4 计数计数：与悬崖的距离与悬崖的距离病毒载量病毒载量：火车的火车的速度速度病毒载量病毒载量CD4Copy right: I-TECH17HIV感染自然史感染自然史自然史和临床分期17Copy right: I-TECH1818病毒载量基础值与疾病进展病毒载量基础值与疾病进展低基础值低基础值 = 疾病进展慢疾病进展慢高基础值高基础值 = 疾病进展快疾病进展快疾病平均进展疾病平均进展病毒载量病毒载量第一年第一年Copy right: I-TECH19HIV疾病进展疾病进展危险因素危险因素自然史和临床分期1919

7、艾滋病艾滋病临床过程临床过程 急性期急性期 无症状期无症状期 艾滋病期（终末期）艾滋病期（终末期）20;.211. 1. 急性期（急性期（primary infectionprimary infection）通常发生在初次感染通常发生在初次感染HIV的的24周左右，大多数病人临床症状轻微。周左右，大多数病人临床症状轻微。临床表现以发热最为常见，可伴有全身不适、头痛、盗汗、恶心、临床表现以发热最为常见，可伴有全身不适、头痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、咽痛、肌痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大以及神经系呕吐、腹泻、咽痛、肌痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大以及神经系统症状等。统症状等。22急性急性HIVHIV感

8、染综合征感染综合征持续时间：持续时间：1周可自愈周可自愈只有在对高危人群的随访中才能发现。其发生率仍不清楚，估计为只有在对高危人群的随访中才能发现。其发生率仍不清楚，估计为1/3-1/3-2/32/3诊断意义：及时治疗、减少传播诊断意义：及时治疗、减少传播机会治疗与处理：对症支持、抗病毒机会治疗与处理：对症支持、抗病毒232. 2. 无症状期无症状期 （asymptomatic Infection） 可无任何症状和体征可无任何症状和体征表现为抗表现为抗HIVHIV阳性阳性CDCD4 4+ +细胞生成和死亡基本处于平衡状态细胞生成和死亡基本处于平衡状态 , CD, CD4 4+ + 细胞计数尚正

9、常细胞计数尚正常24艾艾 滋滋 病病 期期出现机会感染和恶性肿瘤出现机会感染和恶性肿瘤CDCD4 4+ +细胞计数通常细胞计数通常200/ 500 200350CD4Late clinical stagesEarly Clinical StagesSchechter, 2004 (JID 2004;190:1043-1045)High Viral loadAny viral load35我国免费治疗时机我国免费治疗时机20082008年年临床标准临床标准实验室标准实验室标准处理意见处理意见急性感染期急性感染期任何任何CDCD4 4+ +T T淋巴细胞水平淋巴细胞水平建议治疗建议治疗WHOWHO

10、临床分期临床分期期期任何任何CDCD4 4+ +T T淋巴细胞水平淋巴细胞水平治疗治疗WHOWHO临床分期临床分期期期任何任何CDCD4 4+ +T T淋巴细胞水平淋巴细胞水平建议治疗建议治疗任何分期任何分期CDCD4 4+ +T T淋巴细胞淋巴细胞200/mm200/mm3 3治疗治疗WHOWHO临床分期临床分期,期期 CDCD4 4+ +T T淋巴细胞计数在淋巴细胞计数在200 200 350/mm350/mm之间，之间，而且符合以下任何一条标准，而且符合以下任何一条标准，a)1a)1年内年内CDCD4 4+ +T T淋巴细胞计数下降超过淋巴细胞计数下降超过30%30%，或者，或者CDCD

11、4 4+ +T T淋巴细胞计数绝对数下降淋巴细胞计数绝对数下降超过超过100/mm100/mm3 3；b)b)病毒载量在病毒载量在100 000100 000拷贝拷贝/ml/ml以上；以上；c)c)患者具有治疗意愿，并可以保证良好依患者具有治疗意愿，并可以保证良好依从性。从性。建议治疗建议治疗如果患者为女如果患者为女性，当使用含性，当使用含有有NVPNVP治疗方治疗方案时，建议推案时，建议推迟到迟到CDCD4 4+ +T T淋淋巴细胞巴细胞250/100000100000拷贝拷贝/ml/ml）; ; 2 2、CD4CD4+ +T T淋巴细胞数下降较快（每年淋巴细胞数下降较快（每年降低降低100

12、100个个/ mm/ mm3 3）3 3、合并活动性、合并活动性HBVHBV；4 4、HIVHIV相关肾脏疾病；相关肾脏疾病；5 5、年龄、年龄6565岁岁建议治疗，但患者必须具有治疗意愿建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。，可保证良好的依从性。WHOWHO任何分期任何分期任何任何CD4CD4+ +T T淋巴细胞水平淋巴细胞水平当患者符合以下任何一种情况时：当患者符合以下任何一种情况时： 1 1、妊娠、妊娠* * * 2 2、单阳家庭中的、单阳家庭中的HIVHIV阳性的一方阳性的一方* * * *建议治疗，但患者必须具有治疗意愿建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依

13、从性。，可保证良好的依从性。37383940HAART ART41基于询证医学的国际基于询证医学的国际HIV治疗指南治疗指南AID/临床症状CD4500US DHHS 2013治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗IAS-USA 2013治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗中国 2013治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗EACS 2013治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗考虑考虑WHO 2013治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗考虑考虑42RiskBenefit早治疗，感染HIV也能活到正常寿命43 无论无论CD4多少，都应该尽早治疗多少，都应该尽早治疗44基于询证医学依据基于询证医学依据 以下情况中以下情况中H

14、IVHIV感染者预后较好感染者预后较好在感染后不久发现(CD4计数较高)；即刻接受长期的医疗关怀；尽早开始cART45提高健康生存率提高健康生存率如果尽早cART以使CD4+细胞计数升高并维持在500/mm3以上，HIV感染者预期寿命与非HIV感染者相近 Van Sighem A, et al. AIDS 2010;24:1527-35. Rodger AJ, et al. AIDS 2013;27:973-9.46早治疗，病人可获得6大好处4747 好处好处1-早期治疗病人耐药减少早期治疗病人耐药减少CD4350接受持续cART治疗者首次开始cART治疗后的周数首次开始cART治疗后的周数开

15、始cART治疗后的周数患者的百分比（%）CD4细胞计数（cells/mm3)所有患者cART开始后开始后HIV-RNA5000.11.01050好处好处4-4-延长寿命延长寿命 200 预期寿命延长(年)(20岁)324250根据根据HAARTHAART的起始时间不同，的起始时间不同，HIVHIV感染者感染者的预期寿命比非感染者短的预期寿命比非感染者短10-3010-30年年CD4范围范围ART-Cohort Collaboration. Lancet. 372:293-299 51Date of download: 8/25/2012Copyright The American Colleg

16、e of Physicians. All rights reserved.From: Life Expectancy of Persons Receiving Combination Antiretroviral Therapy in Low-Income Countries: A Cohort Analysis From UgandaAnn Intern Med. 2011;155(4):209-216. doi:10.1059/0003-4819-155-4-201108160-00358Uganda (N=22,315)寿命延长 30年CD4 150 = 40 年年当CD4150开始AR

17、T预期寿命接近正常 52 好处好处5-5-副作用减少副作用减少 脂肪萎缩和最低脂肪萎缩和最低CD4CD4之间关系之间关系Lichtenstein K, et al. CROI 2002. Poster 684a (T).30.818.217.013.212.03.302550最低最低 CD4+ 最高最高 CD4+ 350 350200-349 200 200 200 200 500350-499200-349 200脂肪萎缩脂肪萎缩(%)53个人获益6-患者延迟治疗可能降低CD4的复常率HIV-1感染者(N=468)随访48个月 CD4900的百分比明显减少治疗起始时的CD4细胞计数分组分组(

18、估计估计HIV感染至开感染至开始治疗的时间始治疗的时间月月)高高 ( 500 细胞细胞/mm3)1 ( 4); 2 (4-12); 3 ( 12)低低 ( 12)012243648CD4+ 900 细胞/mm3(受试者中所占百分比)起始ART治疗后的月roup 2Group 1Group 3Group 4Group 5Group 6Le T, et al. N Engl J Med. 2013;368:218-230.5455实际上，几乎所有实际上，几乎所有HIV感染者为了其自身的健感染者为了其自身的健康，都需要接受治疗。康，都需要接受治疗。TasP:

19、一个有误导性的名称?早期治疗获益个人获益群体健康获益56对患者的临床益处对患者的临床益处机会性感染和死亡降低机会性感染和死亡降低41%41%CD4250CD4250开始：开始：CD4CD4在在350550350550时开始时开始在在CD4计数较高时开始抗病毒治疗可使计数较高时开始抗病毒治疗可使HIV传播降低传播降低96%Cohen et al. New Engl J Med 201157抗病毒治疗后抗病毒治疗后HIVHIV异性性传播异性性传播(Donnell D et al. Lancet 2010)103103例基因学相关例基因学相关HIVHIV传播中，仅传播中，仅1 1例是已开始例是已开始

20、ARTART的个体的个体传播率为传播率为0.37/100 0.37/100 人年，而在未开始人年，而在未开始ARTART的群体中，传播率为的群体中，传播率为2.24/100 2.24/100 人人年：传播率下降年：传播率下降92%92%5858抗病毒治疗覆盖率在 30-40%30-40%地区 与 小于10%10%的地区比较，HIV HIV 新感染减少38%38% 在其他因素相同情况下，抗病毒治疗覆盖率增加，艾滋病新发感染显著下降。在其他因素相同情况下，抗病毒治疗覆盖率增加，艾滋病新发感染显著下降。在抗病毒治疗覆盖率达到在抗病毒治疗覆盖率达到 30-40%地区地区 ，与，与 小于小于10%的地区

21、比较，的地区比较，HIV 新感染新感染减少减少 38%。59从未感染的高危人群着手从未感染的高危人群着手人群类别人群规模（单位：万）2010/112012/13 IDU217196 MSM383397 暗娼人群247252 嫖客人群2,4092,316 合计325631614.8万新感染1/6781/659每干预每干预660-680个高危人群可以预防个高危人群可以预防1个新感染个新感染60从感染者着手从感染者着手HIV/AIDS 78万4.8万新感染1/16每管理治疗每管理治疗16个感染者可以预防个感染者可以预防1个新感染个新感染61早期治疗和早期治疗和HIVHIV储存库储存库 在泰国进行的研

22、究：在泰国进行的研究：6868位急性感染位急性感染HIVHIV的感染者，诊断后马上进行的感染者，诊断后马上进行ARV,ARV,发现发现HIVHIV的储存库非常少，甚的储存库非常少，甚至检测不到至检测不到与与“精英控制者精英控制者”相似，就是诊断为相似，就是诊断为HIVHIV感染者，病毒量非常低或检测不到，不感染者，病毒量非常低或检测不到，不需要需要ARTART。结论：结论： 诊断诊断HIVHIV感染后，立即进行感染后，立即进行ARVARV治疗，可以减少治疗，可以减少HIVHIV储存库的数量。储存库的数量。CROI 201362 治愈的希望治愈的希望德国柏林沙里泰医院的研究人员介绍说，德国柏林沙

23、里泰医院的研究人员介绍说，2007年，一名年，一名40多岁的美国男性多岁的美国男性HIV携带者因患白携带者因患白血病在柏林接受骨髓移植治疗，当时捐献者的血病在柏林接受骨髓移植治疗，当时捐献者的骨髓配型不仅非常吻合，而且还有一种能天然骨髓配型不仅非常吻合，而且还有一种能天然抵御艾滋病病毒的变异基因。抵御艾滋病病毒的变异基因。3年后，这名美国年后，这名美国病人已不再有白血病和艾滋病病毒感染的迹象。病人已不再有白血病和艾滋病病毒感染的迹象。为基因疗法或其他方法治愈艾滋病提供了更多为基因疗法或其他方法治愈艾滋病提供了更多线索线索 。布朗和他的狗狗 63CROI 2013:CROI 2013:女性感染者及儿童轰动