创伤性颅脑损伤 (2)ppt课件

1、Company LOGO神神经经外科外科学教学学教学多媒体多媒体(Teaching Multiple Media of Neurosurgery)新新乡医学乡医学院第一院第一临临床床学学院外科院外科学教研学教研室室张张新中新中 教教授授 Company LOGOChapter 6Traumatic brain injuryCOMPANY LOGOTBI的分的分类类Classification 1 1、按脑损伤的病理分类、按脑损伤的病理分类 1 1原发性原发性(primary)(primary)脑损伤脑损伤 指暴力作用于头部指暴力作用于头部时立刻发生的脑损伤，包括脑震荡、脑挫裂伤、原时立刻发生的

2、脑损伤，包括脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤和弥漫性轴索损伤。各种治疗措施对发性脑干损伤和弥漫性轴索损伤。各种治疗措施对原发性脑损伤均无效果，病人的预后取决于伤情的原发性脑损伤均无效果，病人的预后取决于伤情的严重程度。严重程度。 2 2继发性继发性(secondary)(secondary)脑损伤脑损伤 指受伤一定时间指受伤一定时间之后由于颅内的病理生理变化而引起的脑损伤，包之后由于颅内的病理生理变化而引起的脑损伤，包括颅内血肿、脑水肿和脑血管闭塞。临床治疗措施括颅内血肿、脑水肿和脑血管闭塞。临床治疗措施对病人的转归有决议性的意义，病人的预后决议于对病人的转归有决议性的意义，病人的预后决议于治

3、疗措施能否得当。治疗措施能否得当。 2 2、按脑组织能否与外界沟通分类、按脑组织能否与外界沟通分类 1 1开放性开放性(opened)(opened)脑损伤；脑损伤； 2 2闭合性闭合性(closed)(closed)脑损伤脑损伤COMPANY LOGOMechanism of closed TBI 1 1、加速性、加速性损伤损伤 1 1受力点的受力点的损伤称为损伤称为“冲冲击伤击伤，普通，普通较较重。重。 2 2受力点的受力点的对侧对侧的的损损伤称为伤称为“对对冲冲伤伤，普，普通通较轻较轻。 2 2、减速性损伤、减速性损伤 1 1冲击伤和对冲伤都冲击伤和对冲伤都比较严重。比较严重。 2 2冲

4、击伤多为颅骨骨冲击伤多为颅骨骨折、硬脑膜外血肿和小范折、硬脑膜外血肿和小范围的脑挫裂伤。围的脑挫裂伤。 3 3对冲伤多为位于额对冲伤多为位于额叶和颞叶底面的范围较广叶和颞叶底面的范围较广的脑挫裂伤。的脑挫裂伤。COMPANY LOGO Diagrams showing the mechDiagrams showing the mechanism of closed brain injanism of closed brain injury.ury.COMPANY LOGO原原发发性性脑损伤脑损伤的病理的病理类类型型 脑震荡脑震荡cerebral concussioncerebral concu

5、ssion 脑挫裂伤脑挫裂伤cerebral contusion and lacerationcerebral contusion and laceration 弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤diffuse axonal injurydiffuse axonal injury 原发性脑干损伤原发性脑干损伤primary brain stem injuryprimary brain stem injuryCOMPANY LOGONormal brain functionCOMPANY LOGO脑脑震震荡荡Cerebral concussion 1 1脑震荡是最轻的原发性脑损伤。脑震荡是最轻的原发性

6、脑损伤。 2 2脑震荡无脑组织的器质性改动，仅为脑组织的脑震荡无脑组织的器质性改动，仅为脑组织的一过性功能妨碍。一过性功能妨碍。 3 3主要病症是伤后立刻出现的短暂的认识妨碍，主要病症是伤后立刻出现的短暂的认识妨碍，可伴有逆行性遗忘。可伴有逆行性遗忘。 4 4普通生命体征和神经系统检查无异常。普通生命体征和神经系统检查无异常。 5 5脑脊液化验和脑脑脊液化验和脑CTCT检查无阳性发现。检查无阳性发现。 6 6无特殊治疗措施，主要是对症治疗。无特殊治疗措施，主要是对症治疗。COMPANY LOGO弥漫性弥漫性轴轴索索损伤损伤Diffuse axonal injury 1 1弥漫性轴索损伤的构成机

7、制弥漫性轴索损伤的构成机制 主要是瞬间作用、旋转效应、弥漫主要是瞬间作用、旋转效应、弥漫施力。施力。 2 2病理表现主要为脑白质内广病理表现主要为脑白质内广泛的组织间裂隙和微小的出血点，泛的组织间裂隙和微小的出血点，显微镜下可见轴缩球。显微镜下可见轴缩球。 3 3临床表现主要为耐久的昏迷临床表现主要为耐久的昏迷和瞳孔的改动。和瞳孔的改动。 4 4颅内压、脑脊液检查和头颅颅内压、脑脊液检查和头颅C CT T普通无异常。普通无异常。 5 5治疗措施主要是支持疗法和治疗措施主要是支持疗法和康复疗法，促使早日清醒。康复疗法，促使早日清醒。COMPANY LOGO原原发发性性脑脑干干损伤损伤Primar

8、y brain stem injury 1 1原发性脑干损伤的机制根本原发性脑干损伤的机制根本一样。一样。 2 2目前普通以为脑震荡、弥漫目前普通以为脑震荡、弥漫性轴索损伤和原发性脑干损伤是性轴索损伤和原发性脑干损伤是同一疾病的延续体，三者唯程度同一疾病的延续体，三者唯程度不同而已。不同而已。 3 3耐久的昏迷、瞳孔的改动、耐久的昏迷、瞳孔的改动、无颅内压增高和头颅无颅内压增高和头颅CTCT的明显异的明显异常是原发性脑干损伤的诊断要点。常是原发性脑干损伤的诊断要点。 4 4治疗措施主要是支持疗法和治疗措施主要是支持疗法和康复疗法，促使病人早日清醒。康复疗法，促使病人早日清醒。COMPANY L

9、OGO脑脑挫裂挫裂伤伤cerebral contusion and laceration 1 1大多位于大脑的额叶和颞叶底部，主要构成机制是减速性大多位于大脑的额叶和颞叶底部，主要构成机制是减速性损伤引起的对冲伤。损伤引起的对冲伤。 2 2肉眼观可见脑组织的挫伤和裂伤，伴有局灶性出血，较大肉眼观可见脑组织的挫伤和裂伤，伴有局灶性出血，较大者可构成血肿。者可构成血肿。 3 32424小时后继发脑水肿，小时后继发脑水肿，3-73-7天到达顶峰，天到达顶峰，2 2周后逐渐衰退。周后逐渐衰退。COMPANY LOGO 4 4大多有生命体征的改动和神经系统阳性体征的出现，严重大多有生命体征的改动和神经系

10、统阳性体征的出现，严重者可有昏迷。者可有昏迷。 5 5脑脊液呈血性，颅内压增高，头颅脑脊液呈血性，颅内压增高，头颅CTCT可见脑组织的混杂密可见脑组织的混杂密度影，范围大者可有占位效应。度影，范围大者可有占位效应。 6 6治疗措施主要是减轻脑水肿，降低颅内压，防止脑疝的构治疗措施主要是减轻脑水肿，降低颅内压，防止脑疝的构成。成。COMPANY LOGO继发继发性性脑损伤脑损伤的病理的病理类类型型 脑脑水水肿肿Brain edemaBrain edema 颅内颅内血血肿肿Intracranial hematomasIntracranial hematomas 脑动脑动脉脉闭闭塞塞Occlusio

11、n of cerebral arteryOcclusion of cerebral arteryCOMPANY LOGO脑脑水水肿肿Brain edema 1 1外外伤伤引起的引起的脑脑水水肿肿主要是血管源性主要是血管源性脑脑水水肿肿和和细细胞毒性胞毒性脑脑水水肿肿。 2 2血管源性血管源性脑脑水水肿肿的的构构成机制是原成机制是原发发性的性的脑损伤脑损伤引起血引起血脑屏脑屏障的破坏，使血液中的水分障的破坏，使血液中的水分积积存于存于脑细脑细胞胞间间隙所致。隙所致。 3 3细细胞毒性胞毒性脑脑水水肿肿的的构构成机制是原成机制是原发发性的性的脑损伤脑损伤使使脑细脑细胞的能量供胞的能量供应应妨碍，妨

12、碍，细细胞膜的胞膜的钙钙离子通道离子通道开开放，放，引起引起细细胞胞内内“ “钙钙超超载载，由此引，由此引发发的一系列的一系列连锁连锁反反响响导导致致细细胞胞内内水分的水分的积积存而引起存而引起细细胞毒性胞毒性脑脑水水肿肿。 4 4脑脑水水肿肿的治的治疗疗措施主要是措施主要是运运用用脱脱水水剂剂以以减轻脑减轻脑水水肿肿，假，假设药设药物治物治疗疗效果不佳而且效果不佳而且颅内压颅内压增高能增高能够开够开展至展至脑脑疝疝时应该时应该手手术术治治疗疗。COMPANY LOGO12hs12days21daysCOMPANY LOGO颅内颅内血血肿肿Intracranial hematomas 1 1按

13、部位分类可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内按部位分类可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿。血肿、脑室内血肿。 2 2按血肿引起颅内压增高或早期脑疝病症的所需时间可分按血肿引起颅内压增高或早期脑疝病症的所需时间可分为急性型为急性型7272小时以内、亚急性型小时以内、亚急性型3 3日日-3-3周、慢性型周、慢性型超越超越3 3周。周。 3 3颅内血肿普通均引起颅内压的增高。颅内血肿普通均引起颅内压的增高。 4 4小的颅内血肿颅内压增高不严重者可采用非手术治疗，小的颅内血肿颅内压增高不严重者可采用非手术治疗，大的血肿引起颅内压严重增高或伴有较严重的原发性脑损伤大的血肿引起颅内压

14、严重增高或伴有较严重的原发性脑损伤者应手术治疗。者应手术治疗。 5 5急性硬脑膜外血肿在临床中具有特别重要的意义，因此急性硬脑膜外血肿在临床中具有特别重要的意义，因此将做专题讲述。将做专题讲述。 6 6慢性硬脑膜下血肿具有特殊的发病机制和治疗原那么，慢性硬脑膜下血肿具有特殊的发病机制和治疗原那么，因此也做专题讲述。因此也做专题讲述。COMPANY LOGO急性硬膜下血急性硬膜下血肿肿CT表表现现COMPANY LOGO脑内脑内血血肿肿CT表表现现Acute intracerabral hematoma appear as increased density in brain tissue, s

15、urround by edema belt.COMPANY LOGOSpecial topic 1急性硬膜外血急性硬膜外血肿肿Acute epidural hematomasCOMPANY LOGOIntroduction 1 1、硬膜外血肿治疗容易、预后良好、硬膜外血肿治疗容易、预后良好. . 2 2、硬脑膜外血肿的构成与颅骨的损伤有亲密的关系，、硬脑膜外血肿的构成与颅骨的损伤有亲密的关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血而构成血脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血而构成血肿。肿。 3 3、颅盖部的硬

16、脑膜与颅骨附着不严密，易于分别，、颅盖部的硬脑膜与颅骨附着不严密，易于分别，而颅底硬脑膜与颅骨附着严密，难以分别，因此，而颅底硬脑膜与颅骨附着严密，难以分别，因此，硬脑膜外血肿普通位于颅盖部。硬脑膜外血肿普通位于颅盖部。 4 4、脑膜中动脉管径粗，血流量大，多位于颅骨骨管、脑膜中动脉管径粗，血流量大，多位于颅骨骨管或骨沟内，因此颅骨发生骨折时极易被撕裂出血而或骨沟内，因此颅骨发生骨折时极易被撕裂出血而构成较大的颞部急性硬脑膜外血肿。构成较大的颞部急性硬脑膜外血肿。COMPANY LOGO临临床表床表现现Clinical manifestation 颅内压增高的表现颅内压增高的表现 小脑幕裂孔疝

17、的表现小脑幕裂孔疝的表现 瞳孔改动，对光反响消逝瞳孔改动，对光反响消逝 对侧肢体偏瘫对侧肢体偏瘫 认识改动认识改动. .COMPANY LOGO认识认识改改动动Changes of consciousness 1 1、典型的、典型的认识认识妨碍妨碍 表表现为现为“昏迷昏迷- -清清醒醒- -再昏迷再昏迷三三个阶个阶段，段，初次昏迷的初次昏迷的缘缘由是由是较轻较轻的原的原发发性性脑损伤脑损伤，再昏，再昏迷的迷的缘缘由是由是继发继发的血的血肿肿而引起的而引起的脑脑疝。疝。 2 2、不典型的、不典型的认识认识妨碍妨碍 1 1表表现为现为“清清醒醒- -昏迷昏迷二二个阶个阶段，无段，无初次昏迷的初次昏

18、迷的缘缘由是原由是原发发性性脑损伤极为细脑损伤极为细微，微，随随后后继发继发的血的血肿肿引起引起脑脑疝而致昏迷。疝而致昏迷。 2 2表表现为现为“昏迷昏迷 加重的昏迷加重的昏迷二二个阶个阶段，无段，无“中中间清间清醒期醒期的的缘缘由在于原由在于原发发的的脑损脑损伤伤比比较严较严重，或者重，或者继发继发的血的血肿发肿发生的特生的特别别快，快，二者引起的昏迷期相互延二者引起的昏迷期相互延续续或者重或者重叠叠。COMPANY LOGO急性硬膜外血急性硬膜外血肿肿CT表表现现COMPANY LOGO诊断诊断Diagnosis 1 1、有明确的头部外伤史，尤其是直接暴力引起、有明确的头部外伤史，尤其是直

19、接暴力引起的冲击伤。的冲击伤。 2 2、有颅内压增高的病症和体征。、有颅内压增高的病症和体征。 3 3、有急性小脑幕裂孔疝的表现，尤其是认识和、有急性小脑幕裂孔疝的表现，尤其是认识和瞳孔的表现。瞳孔的表现。 4 4、头颅、头颅CTCT扫描符合急性硬脑膜外血肿的表现扫描符合急性硬脑膜外血肿的表现COMPANY LOGO治治疗疗Treatment 急性硬脑膜外血肿病人的急性硬脑膜外血肿病人的预后根本完全决议于治疗预后根本完全决议于治疗措施能否及时和正确。措施能否及时和正确。 是各型脑损伤中为数不多是各型脑损伤中为数不多的可以完全痊愈的一种类的可以完全痊愈的一种类型。型。时间就是生命！COMPANY

20、 LOGO手手术术治治疗疗的指征的指征Indications发发生小生小脑脑幕裂孔疝幕裂孔疝; 幕上血幕上血肿肿大于大于30ml;幕下血幕下血肿肿大于大于10ml; 合合并并有有严严重的重的脑脑挫裂挫裂伤伤或或脑脑水水肿肿使使颅颅内压内压增高增高严严重重; 非手非手术术治治疗疗期期间间效果不佳或病情效果不佳或病情恶恶化化. 手手术术治治疗疗的原那的原那么么Principal 争争分分夺夺秒，越快越好秒，越快越好; 未未发发生生脑脑疝和不合疝和不合并并原原发发性性脑损伤脑损伤者者可可仅仅行血行血肿肿去除去除术术，颅颅骨予以保管骨予以保管; 已已发发生生脑脑疝或合疝或合并并有比有比较严较严重的原重

21、的原发发性性脑损伤脑损伤者除了去除血者除了去除血肿肿以外，以外，还应还应去除骨瓣去除骨瓣并并敞敞开开硬硬脑脑膜以充分膜以充分减压减压.COMPANY LOGO手手术术表示表示图图翻起骨瓣翻起骨瓣去除血肿去除血肿探查血肿探查血肿COMPANY LOGOSpecial topic 2慢性硬膜下血慢性硬膜下血肿肿Chronic subdural hematomaCOMPANY LOGO病理生理病理生理pathophysiology老年人脑萎缩，颅内潜在腔隙增大老年人脑萎缩，颅内潜在腔隙增大血肿有完好的包膜血肿有完好的包膜 新生血管长入包膜中新生血管长入包膜中 新生血管破裂出血使血肿增大新生血管破裂出

22、血使血肿增大COMPANY LOGO临临床表床表现现Clinical manifestations多发于多发于6060岁以上老年人岁以上老年人 有细微的头部外伤史有细微的头部外伤史临床病症不典型，多表现为慢性颅内压临床病症不典型，多表现为慢性颅内压增高病症和局灶性神经功能妨碍增高病症和局灶性神经功能妨碍 COMPANY LOGO慢性硬膜下血肿的慢性硬膜下血肿的CTCT表现表现A A 双侧慢性硬膜下血肿高低密度混杂双侧慢性硬膜下血肿高低密度混杂B B 单侧慢性硬膜下血肿等密度单侧慢性硬膜下血肿等密度. .C C 单侧慢性硬膜下血肿低密度单侧慢性硬膜下血肿低密度 ABCCOMPANY LOGO慢性

23、硬膜下血慢性硬膜下血肿肿的的MRI T1-weightT2-weightCOMPANY LOGO治治疗疗TreatmentCOMPANY LOGO开开放性放性脑损伤脑损伤Opened traumatic brain injury1 1、根据致伤缘由，可分为、根据致伤缘由，可分为非火器伤和火器伤，前者较非火器伤和火器伤，前者较为常见。为常见。2 2、由于脑脊液和坏死脑组、由于脑脊液和坏死脑组织从伤口溢出，因此在一定织从伤口溢出，因此在一定程度上缓解了颅内压的增高。程度上缓解了颅内压的增高。3 3、由于常有异物侵入，感、由于常有异物侵入，感染的发生率增高。染的发生率增高。4 4、由于所受的冲击力较

24、大，部分脑组织的损伤较严、由于所受的冲击力较大，部分脑组织的损伤较严重，因此神经功能妨碍较严重，癫痫的发生率也高。重，因此神经功能妨碍较严重，癫痫的发生率也高。5 5、一切的开放性脑损伤都应手术治疗，主要目的在、一切的开放性脑损伤都应手术治疗，主要目的在于颅脑清创，防止感染的发生。于颅脑清创，防止感染的发生。COMPANY LOGO颅脑损伤颅脑损伤的救治原那的救治原那么么Therapeutic outlinefor patients with traumatic craniocerebral injuryCOMPANY LOGO急急 救救First aid1 1、简单快速地讯问病史和体格检查、

25、简单快速地讯问病史和体格检查 主要检查生命主要检查生命体征、认识形状以及能否合并胸、腹部及四肢的损体征、认识形状以及能否合并胸、腹部及四肢的损伤。伤。2 2、坚持呼吸道的通畅、坚持呼吸道的通畅 尽快地吸除呼吸道内的分泌尽快地吸除呼吸道内的分泌物和误吸物，必要时行气管插管或气管切开。物和误吸物，必要时行气管插管或气管切开。3 3、循环功能的维持、循环功能的维持 假设血压偏低应快速补液输血假设血压偏低应快速补液输血纠正之，减轻脑灌注的缺乏。纠正之，减轻脑灌注的缺乏。4 4、头颅、头颅CTCT的检查的检查 在保证呼吸、循环系统根本稳定在保证呼吸、循环系统根本稳定的前提下，应尽快地行头颅的前提下，应尽

26、快地行头颅CTCT检查以明确诊断。检查以明确诊断。COMPANY LOGO分分 级级Grade症症状状体格体格检查检查脑脑脊液脊液检查检查头颅头颅CTCT检查检查轻轻型（型（级级）轻轻度度头头痛、痛、头头晕晕，昏迷，昏迷时间时间少于少于2020分分钟钟无无阳阳性体征性体征无无阳阳性性发发现现无无阳阳性性发现发现或或仅仅有有颅颅骨骨折骨骨折中型（中型（级级）昏迷昏迷时间时间少于少于6 6小小时时轻轻度的神度的神经经系系统阳统阳性体征和性体征和生命体征改生命体征改变变血性血性脑脑脊脊液液轻轻度度脑脑挫裂挫裂伤伤或或颅颅内内小血小血肿肿，有或无，有或无颅颅骨骨折骨骨折重型（重型（级级）昏迷昏迷时间时间大于大于6 6小小时时，或意，或意识识障碍加重及再障碍加重及再昏迷昏迷明明显显的神的神经经系系统阳统阳性体征和性体征和生命体征的改生命体征的改变变血性血性脑脑脊脊液液广泛广泛脑脑挫裂挫裂伤伤、脑脑干干损伤损伤或或颅内较颅内较大大血血肿肿，广泛，广泛颅颅骨骨骨骨折折COMPANY LOGO监监 测测Monitoring 1 1、神、神经经外科的外科的“五五查查 内内容包括呼吸、心率、容包括呼吸、心率、血血压压、认识认识和瞳孔和瞳孔 2 2、头颅头颅CTCT检查检查 3 3、颅内压监测颅内压监测 4 4、