儿科学课件：新生儿黄疸

1、新生儿黄疸新生儿黄疸 Neonatal Jaundice 指在新生儿期由于指在新生儿期由于胆红素代谢异常，胆红素代谢异常，导致导致血清胆红素水平升高血清胆红素水平升高，引起的皮肤、粘膜及巩引起的皮肤、粘膜及巩膜黄染为主要特征的膜黄染为主要特征的一一组临床综合征组临床综合征。 新生儿黄疸定义新生儿黄疸定义黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的表现粘膜和巩膜发黄的表现成人成人血清总胆红素含量血清总胆红素含量 34umol/l(2mg/dl)时，临床上出现黄疸；时，临床上出现黄疸；17umol/l=1mg/dl新生儿新生儿血中胆红素血中胆红素57mg

2、/dl可出现肉眼可见的黄疸；可出现肉眼可见的黄疸； 部位部位血清胆红素浓度血清胆红素浓度大至分度大至分度头颈部头颈部5mg/dl+ 轻轻躯干以上躯干以上5-10 mg/dl+ 轻轻小腿部以上小腿部以上10-15 mg/dl+ 中中手足心以上手足心以上15-16 mg/dl+ 重重全身桔黄色全身桔黄色20 mg/dl 极重极重部分高未结合胆红素血症部分高未结合胆红素血症(间胆间胆)可引起胆红素脑病；可引起胆红素脑病；50%60%的足月儿和的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；的早产儿出现生理性黄疸；80%间接胆红素（未结合间接胆红素（未结合UCB） 20%白蛋白白蛋白(联接联接-UCB) Y、

3、Z 蛋白摄取蛋白摄取肝脏肝脏 葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸转移酶转移酶 直接胆红素（结合直接胆红素（结合CB） 胆道胆道肠道肠道直接胆红素直接胆红素细菌细菌胆素原胆素原粪胆原粪胆原排出体外排出体外入血入血肾肾尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素-葡萄葡萄糖醛酸糖醛酸苷酶苷酶间胆间胆肠肝循环肠肝循环脂溶性脂溶性血脑屏障血脑屏障尿中排出尿中排出水溶性水溶性血脑屏障血脑屏障尿中排出尿中排出血红素加氧酶血红素加氧酶粪胆素粪胆素粪胆素粪胆素新生儿新生儿正常正常胆红素代谢胆红素代谢正常正常胆红素代谢特点胆红素代谢特点胆红素的来源；胆红素的来源；胆红素在血循环中的运输；胆红素在血循环中的运输；肝细胞对胆红素的摄取、结肝细胞对胆

4、红素的摄取、结合和排泄；合和排泄；胆红素的肠肝循环；胆红素的肠肝循环；胆红素正常代谢示意图白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白（间胆）（间胆）（直胆）（直胆）胆红素胆红素（成人（成人vs 新生儿）新生儿）成人成人每日生成胆红素每日生成胆红素3.8mg/kg 新生儿新生儿每日生成胆红素每日生成胆红素8.8mg/kg原因原因胎儿血氧分压胎儿血氧分压红细胞数量红细胞数量;出生后血氧分压出生后血氧分压过多过多红细胞破坏红细胞破坏红细胞寿命红细胞寿命血红蛋白分解速度血红蛋白分解速度旁路胆红素生成旁路胆红素生成胆绿素还原酶胆绿素还原酶胆红素胆红素衰老红细胞衰老红细胞 血红蛋白（血红蛋白（80%）骨髓中红骨髓中红细胞前

5、体细胞前体肝脏和其他肝脏和其他组织中的含组织中的含 血红素蛋白血红素蛋白血红素血红素血红素加氧酶血红素加氧酶胆绿素胆绿素网状内皮细胞网状内皮细胞 肝、脾、骨髓肝、脾、骨髓联结的胆红素（联结的胆红素（UCB-白蛋白蛋白）不溶于水，不能透过白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑屏障，不能细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过从肾小球滤过 新生儿新生儿联结的胆红素量少联结的胆红素量少 原因原因早产儿胎龄越小早产儿胎龄越小白蛋白含白蛋白含量越低量越低联结胆红素的量联结胆红素的量越少越少 刚出生新生儿常有酸中毒，刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联可减少胆红素与白蛋白联结结 （成人（成人vs vs 新

6、生儿）新生儿）胆红素胆红素-白蛋白复合物（白蛋白复合物（UCB-白蛋白蛋白）或称联结胆红素白）或称联结胆红素血循环中血循环中+白蛋白白蛋白游离胆红素或称游离胆红素或称未结合胆红素（未结合胆红素（UCB）肝血窦肝血窦新生儿新生儿肝细胞处理胆红素肝细胞处理胆红素能力差能力差原因原因出生时肝细胞内出生时肝细胞内Y蛋白含量蛋白含量极微极微UDPGT含量含量,活性活性出生时肝细胞将出生时肝细胞将排泄到肠排泄到肠道的能力暂时道的能力暂时 ，早产儿，早产儿更明显更明显 胆红素的摄取、结合和排泄胆红素的摄取、结合和排泄（成人（成人vs vs 新生儿）新生儿）CB水溶性、不能透过半透水溶性、不能透过半透膜，可通

7、过肾小球滤过膜，可通过肾小球滤过胆红素胆红素-白蛋白复合物（白蛋白复合物（UCB）DisseDisse间隙间隙- -白蛋白白蛋白肝血窦肝血窦 肝细胞摄取肝细胞摄取胆红素胆红素-载体蛋白载体蛋白Y/Z肝细胞肝细胞+ Y、Z蛋白蛋白光面内质网光面内质网UDPGT胆汁胆汁肠道肠道胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素（结合胆红素（CB）肠道内肠道内CBCB被还原成尿胆原被还原成尿胆原粪便排出粪便排出结肠吸收结肠吸收肠肝循环肠肝循环 肾脏排泄肾脏排泄新生儿新生儿肠肝循环特点肠肝循环特点出生时肠腔内具有出生时肠腔内具有-葡萄糖葡萄糖醛酸苷酶，将醛酸苷酶，将CB转变成转变成UCB肠道内缺乏细菌肠道

8、内缺乏细菌 UCB产生产生和吸收和吸收如胎粪排泄延迟，胆红素吸如胎粪排泄延迟，胆红素吸收收胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环（成人（成人vs vs 新生儿）新生儿）门静脉门静脉肠肝循环肠肝循环CB肝肝细菌还原细菌还原胆汁胆汁肾肾尿胆原尿胆原粪便排出粪便排出肠道肠道胆红素生成过多胆红素生成过多; ; 联结的胆红素量少联结的胆红素量少; ;肝细胞处理胆红素能力差肝细胞处理胆红素能力差; ; 新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加吸收增加; ; 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原

9、有黄疸加重内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重; ;新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿 早产儿足月儿 早产儿出现时间23天 35天生后24小时内（早）高峰时间45天 57天消退时间57天 79天黄疸退而复现持续时间2周 4周2周 4周（长）血清胆红素mol/L221 257 221 257（高） mg/dl12.9 1512.9 15每日胆红素升高85mol/L（5mg/dl）85mol/L（5mg/dl）血清结合胆红素34mol/L（2mg/dl）一般情况良好相应表现原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂（快）（快）百分位值第1

10、日第2日第3日第4日第5日第6日第7日5077.29123.29160.91183.82195.28180.74163.987595.41146.71187.42217.51227.43226.74200.7595125.17181.60233.75275.31286.42267.44264.19病理性黄疸分类病理性黄疸分类胆红素生成过多胆红素生成过多肝脏摄取和肝脏摄取和/ /或结合胆红素功能低下或结合胆红素功能低下 胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致因所致 高结合胆红素血症高结合胆红素血症 1、新生儿肝炎、新生儿肝炎 2、

11、先天性胆道闭锁、先天性胆道闭锁 混合性高胆红素血症混合性高胆红素血症 感染性黄疸感染性黄疸病理性黄疸病因生后2天，早产儿生理性or病理性？哪种类型?生理性or病理性？哪种类型?新生儿感染性黄疸新生儿感染性黄疸新生儿感染性黄疸新生儿感染性黄疸新生儿溶血病新生儿溶血病 新生儿溶血病新生儿溶血病新生儿溶血病新生儿溶血病新生儿溶血病新生儿溶血病新生儿溶血病新生儿溶血病新生儿溶血病新生儿溶血病 母乳性黄疸特点：母乳性黄疸特点： 未结合胆红素增高未结合胆红素增高 常与生理性黄疸重叠且持续不退常与生理性黄疸重叠且持续不退 血清胆红素可高达血清胆红素可高达342mol/L(20mg/dI)，婴儿一婴儿一般状态

12、良好般状态良好 黄疸于黄疸于612周后下降周后下降停母乳后停母乳后3-5天，黄疸下降即可确定诊断。天，黄疸下降即可确定诊断。目前原因：目前原因： 母乳母乳-葡萄糖醛酸酶活性过高，使胆红素在肠道葡萄糖醛酸酶活性过高，使胆红素在肠道重吸收增加重吸收增加 亦有学者认为是此种母乳喂养患儿肠道细菌过少亦有学者认为是此种母乳喂养患儿肠道细菌过少所造成。所造成。母乳性黄疸母乳性黄疸新生儿肝炎新生儿肝炎新生儿肝炎新生儿肝炎胆道闭锁胆道闭锁 临床特点：临床特点：l多数是由于宫内病毒感染导致的生后进多数是由于宫内病毒感染导致的生后进行性胆管炎，胆管纤维化和胆管闭锁；若行性胆管炎，胆管纤维化和胆管闭锁；若管壁薄弱则

13、形成胆总管囊肿。管壁薄弱则形成胆总管囊肿。l多在出生后多在出生后2 2周始显黄疸并呈进行性加重；周始显黄疸并呈进行性加重；粪色由浅黄转为白色；粪色由浅黄转为白色；l肝进行性增大，边硬而光滑；肝进行性增大，边硬而光滑；l肝功改变以结合胆红素增高为主。肝功改变以结合胆红素增高为主。l3 3个月可逐渐发展至肝硬化。个月可逐渐发展至肝硬化。新生儿黄疸并发症新生儿黄疸并发症- -胆红素脑病胆红素脑病部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病（核黄疸）（核黄疸）, ,严重者死亡率高，存活者多留有严重者死亡率高，存活者多留有后遗症后遗症: :病理表现病理表现发生机理发生机理

14、临床分期临床分期影像学改变影像学改变 间胆量增高：间胆量增高：足月儿足月儿20mg/dl20mg/dl早产儿早产儿8-10mg/dl8-10mg/dl血脑屏障功能减低血脑屏障功能减低： 早产、低体重早产、低体重 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒 低血糖、低体温低血糖、低体温感染感染病理表现病理表现整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底核等处最明显轻重不一，脑基底核等处最明显病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关UCB对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细对脑细胞的毒性作用，

15、以对生理上最活跃的神经细胞影响最大胞影响最大镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑发生机理发生机理游离胆红素梯度游离胆红素梯度UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸;血血-脑屏障的功能状态脑屏障的功能状态UCB为脂溶性为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能通过与白蛋白联结后，分子量大，不能通过血血-脑屏障作用受缺氧、感染、低血糖

16、及酸中毒等因素影脑屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影响响“屏障开放屏障开放”时，时， UCB（与白蛋白联结的也可）进入与白蛋白联结的也可）进入脑脑组织新生儿血组织新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天;胆红素的细胞毒性胆红素的细胞毒性神经元的易感性神经元的易感性临床分期临床分期急性多于生后急性多于生后47天出现症状天出现症状 分期表现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低1224小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋1248小时 恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减

17、少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期 手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症 临床表现：临床表现： 椎体外系运动异常，特别是手足徐动症椎体外系运动异常，特别是手足徐动症 注视异常，斜视及疑视性瘫特别不能向上视注视异常，斜视及疑视性瘫特别不能向上视 听力障碍，特别是神经感觉性听力丧失听力障碍，特别是神经感觉性听力丧失 少数存有智力缺陷少数存有智力缺陷 新生儿黄疸诊断用词为日龄胆红素新生儿黄疸诊断用词为日龄胆红素 足月新生儿日龄大于足月新生儿日龄大于7272小时，总胆红小时，总胆红 素值素值257257mol/L(15mg/dl)mol/L(15mg/dl)考虑光疗，

18、考虑光疗， 291291mol/L(17mg/dl)mol/L(17mg/dl)给与光疗给与光疗 376376mol/L(mol/L(22mg/dl)22mg/dl)光疗失败换血光疗失败换血 428428mol/L(mol/L(25mg/dl)25mg/dl)换血加光疗。换血加光疗。时龄（时龄（h)h)考虑光疗考虑光疗光疗光疗光疗失败换血光疗失败换血换血加光疗换血加光疗2424 103(6)103(6)154(9)154(9)205(12)205(12)257(15)257(15)4848 154(9)154(9)205(12)205(12)257(15)257(15)291(17)291(1

19、7)7272 205(12)205(12)257(15)257(15)291(17)291(17)376(22)376(22)7272 257(15)257(15)291(17)291(17)376(22)376(22)428(25)428(25)总胆红素水平总胆红素水平光照疗法（光疗）光照疗法（光疗） 是降低血清是降低血清UCB简单而有效的方法简单而有效的方法原理原理设备和方法设备和方法指征指征副作用副作用药物治疗药物治疗 换血疗法（换血疗法（见新生儿溶血病）见新生儿溶血病）其他治疗其他治疗防止低血糖、低体温防止低血糖、低体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等光

20、疗光疗原理原理UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出和尿液排出;波长波长425475nm的蓝光和波长的蓝光和波长510530nm的绿光的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清表明血清 UCB 正常正常;设备和方法设备和方法主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等;光疗箱以单面光光疗箱以单面光160W、双面光双面光320W为宜，双面光为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为

21、优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和和20cm;光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露;照射时间以不超过照射时间以不超过3天为宜天为宜;指征指征血清总胆红素血清总胆红素 一般患儿一般患儿205mol/L (12mg/dl) 极低体重儿（极低体重儿（VLBW）103mol/L (6mg/dl) 超低出生体重儿超低出生体重儿(ELBW)85mol/L (5mg/dl)新生儿溶血病患儿新生儿溶血病患儿 生后血清总胆红素生后血清总胆红素85mol/L (5m

22、g/dl) 也有学者主张对也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗生后即进行预防性光疗 应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定副作用副作用可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗蓝光可分解体内核黄素，光疗超过蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄小时可引起核黄素素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性红细胞谷胱苷肽还原酶活性 加重溶血加重溶血 光疗时补充核黄素每日光疗时补充核黄素每日3次，次，5 mg/次次; 光疗后每日光疗后每日1次，连服次，连服3日日血清结合胆红素血清结合胆红素68mol/L(

23、4 mg/dl)，血清谷丙转氨血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光疗，青铜症可自行消退停止光疗，青铜症可自行消退;光疗时应适当补充水分及钙剂光疗时应适当补充水分及钙剂 ;药物治疗药物治疗 白蛋白白蛋白增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生的发生;白蛋白白蛋白1g/kg或血浆每次或血浆每次1020ml/kg;碱化血液碱化血液利于未结合胆红素与白蛋白联结利于未结合胆红素与白蛋白联结;5%碳酸氢钠提高血碳酸氢钠提高血pH值值;肝酶诱导剂肝酶诱导剂增加增加UDPGT的生成和肝脏摄取的生成和肝脏摄取UCB能力能力;苯巴比妥每日苯巴比妥每日5mg/kg，分分23次口服，共次口服，共45日或尼日或尼可刹米每日可刹米每日100mg/kg，分分23次口服，共次口服，共45日日;静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞;早期应用临床效果较好早期应用临床效果较好;用法为用法为1g/kg，68小时内静脉滴入小时内静脉滴入;换换 血血 疗疗 法法适适 应应