镇静不良反应课件

1、镇静不良反应1镇静相关之不良反应昆明医学院第二附属医院sicu苏美仙镇静不良反应2常用镇静药物常用镇静药物 丙泊酚（propofol） 苯二氮卓类（benzodiapine） 安定(diazepam) 咪唑安定(midazolam) 氯羟安定(lorazepam) 新药右美托咪定（dexmedetomidine)镇静不良反应3镇静药物的作用镇静药物的作用抗焦虑遗忘催眠镇痛苯二氮卓类+-丙泊酚+-右美托咪定+-+镇静不良反应4镇静药物的药理学特点镇静药物的药理学特点药物起效时间 （iv）半衰期作用时间活性代谢产物脂溶性安定25min2050h2030min有高咪唑安定15min14h可达6h有高

2、氯羟安定520min1316h68h无低异丙酚12min47h310min无高镇静不良反应5镇静药物的给药方式镇静药物的给药方式 间断静脉注射 持续静脉输注镇静不良反应6丙泊酚（丙泊酚（propofol） 作用特点 起效快，作用时间短，苏醒快 持续输注镇静深度容易调控 制剂脂肪乳剂 不良反应：注射痛、肌阵挛、呼吸抑制、低血压、心动过缓、高甘油三酯血症、胰腺炎、丙泊酚输注综合征、院内感染。镇静不良反应7注射痛注射痛 发生率可达2890% 偶致血栓性静脉炎 预防 中心静脉输注 加入利多卡因或镇痛药 使用新制剂（中长链脂肪乳）镇静不良反应8 高甘油三酯血症高甘油三酯血症 发生率在310% 监测及预防

3、 使用过程中监测甘油三酯水平 提高丙泊酚浓度 新制剂镇静不良反应9 丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综合征 较为少（罕）见，但可危及生命 与输注速度及时间相关 当丙泊酚输注速度大于75g/kg/min (4.5mg/kg/hr)，输注时间超过48小时者可能发生 易患因素 脓毒症，伴有全身炎性反应综合征， 激素治疗者， 血管活性药物治疗者， 颅脑损伤者镇静不良反应10丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综合征 临床表现 高脂血症； 代谢性酸中毒； 横纹肌溶解（肌红蛋白尿和/或肌酸激酶增高）； 高钾血症； 肝大； 低血压，心动过缓（急性心力衰竭），并可致心脏停搏及死亡。镇静不良反应11丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综

4、合征 机制 游离脂肪酸代谢障碍 防治 控制使用剂量与时间 一旦发生应立即停药，并进行连续血液滤过或透析，必要时应用循环辅助支持技术。镇静不良反应12苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 作用：催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用 icu常用药物咪唑安定（midazolam） 水溶性 起效快，持续时间短，清醒相对较快镇静不良反应13苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 不良反应 呼吸循环抑制 药物蓄积作用 镇静作用延长 清醒时间明显延迟 过度镇静 药物耐受 反常的精神作用兴奋躁动、谵妄。镇静不良反应14右美托咪定右美托咪定（dexmedetomidine） 作用特点 高选择性2受体激动剂 具有镇静、镇痛、抗焦虑的作用

5、可减少阿片类药物和其他镇静药、丙泊酚、苯二氮卓类药物的用量。镇静不良反应15右美托咪定右美托咪定 主要不良反应低血压和心动过缓 多发生在推注负荷剂量时 连续输注亦可发生 预防 使用负荷量时应缓慢推注（20分钟） 连续输注也宜从中剂量开始（0.4g/kg/h），再逐渐增加剂量 其他问题 大剂量、长时间应用镇静不良反应16作者病例心动过缓（%）低血压（%）说明riker rr 141(7)5(36)5例中4例用负荷量，使用时间达7天dasta jf1366(4)31(23)33%用负荷量，27%用量0.7ug/kg/h,34%使用时间24hvenn rm 121(8)4(33)均用负荷量marti

6、n e20318(9)61(30)均用负荷量herr dl1485(3)36(24)其中11例用负荷量附二院253(12)8(32)心动过缓及低血压发生率心动过缓及低血压发生率镇静不良反应17过度镇静过度镇静( (oversedation) 患者出现意识消失 ramsay 评分达 5 or 6 sas评分达1 or 2 bis小于70 ?镇静不良反应18ramsay scale分值定义描述1清醒 焦虑、躁动或烦躁，或两者都有2清醒 配合，有定向力。安静3清醒 只对命令有反应4睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激有敏捷反应5睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激有迟钝反应6睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应

7、镇静不良反应19sedation-agitation scale(sas)分值定义描述1不能唤醒对恶性刺激无反应或轻微反应，不能交流及听从命令2十分镇静物理刺激能唤醒，不能交流及听从命令，能自主移动3镇静能被呼喊或轻摇唤醒但重又入睡，听从简单命令4安静和能合作性镇静安静，容易唤醒，听从命令5躁动焦虑或轻微躁动，试图坐起，语言指导后能平静6十分躁动尽管经常语言提醒仍不能平静，咬气管导管，需要固定病人肢体7危险躁动拉扯气管导管，试图拔导管，爬床栏，攻击医护人员，翻来覆去镇静不良反应20脑电双频指数（脑电双频指数（bis）镇静不良反应21过度镇静发生率过度镇静发生率 一项法国的大规模调查研究显示，镇

8、静镇痛药物使用的患者数目明显高于进行镇静镇痛评估的患者数，且镇静过度（sas评分2）的比例较高，2天机械通气有57%，4天者48%，6天者有41%的患者镇静过度。镇静不良反应22镇静不良反应23过度镇静的原因过度镇静的原因 药理学因素 苯二氮卓类 丙泊酚 右美托咪定 老年人 器官功能障碍 药物相互作用 非药理学因素 无镇静治疗计划、有效评估工具等镇静不良反应24过度镇静的危害过度镇静的危害 清醒延迟，拔管延迟，icu住院时间延长，患者的治疗费用增加镇静不良反应25过度镇静的预防过度镇静的预防 呼吸循环常规监测 长期镇静治疗计划 镇静药物 镇静目标、镇静深度的评估 每日唤醒计划 逐渐减量计划 加

9、强护理镇静不良反应26行行sassas评分评分予镇静治予镇静治疗疗麻醉未醒麻醉未醒或或4 4级级烦躁不安烦躁不安或或5 5级级不使用镇静剂不使用镇静剂用负荷剂量用负荷剂量用维持剂量用维持剂量1 11010分钟分钟评分评分5 5级：加用追加级：加用追加剂量和维持剂量剂量和维持剂量2 24 4级：维持级：维持用药并逐渐减量用药并逐渐减量每小时评估每小时评估镇静目标：镇静目标：2 24 4级级白天维持：白天维持：3 34 4级夜间维持：级夜间维持：2 23 3级级2 2级：减少维级：减少维持量或停药持量或停药每日唤醒：早（6，7am); 晚（4, 5pm)镇静不良反应27镇静不良反应28结果： -无

10、镇静方案能够显著增加28天内无机械通气时间 -同时 icu 住院日 及 总住院日缩短 -icu 病死率和住院病死率下降，但没有统计学差异 -并发症无差异 - 但谵妄发生率增加 镇静不良反应29谵妄谵妄( (delirium) 多种原因引起的一过性的意识混乱状态 短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征 意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。镇静不良反应30谵谵 妄妄 icu患者谵妄的发生率1190% 导致谵妄的危险因素 患者自身的状况 疾病因素 医源性因素：药物（苯二氮卓类）、制动、睡眠紊乱等镇静不良反应31anesthesiology 2006;104:21-26镇静不良反应3

11、2镇静不良反应33谵妄的防治谵妄的防治 减少或避免使用苯二氮卓类镇静药物 氟哌啶醇（haloperidol） 综合治疗镇静不良反应34icu获得性神经肌病（获得性神经肌病（nmar） 临床现象？ icu-acquired paresis (icuap) intensive care unit-acquired weakness 临床表现 肌肉不活动或无力等； 电生理 长期机械通气的患者发生率高。超过7天的机械通气者达25%，而ards者可达60%。annales francaises et de reanimation 27(2008):617-622jama. 2002 dec 11;288(22):2859-67 crit care med. 2005 apr;33(4):711-5. 镇静不良反应35后后 果果 机械通气时间延长(median 34 days vs. 14 days, p .001)和撤机时间延长(median 15 days vs. 2 days, p .001) ，住icu及住院时间延长，并可增加患者的住院病死率crit care med. 2005 feb;33(2):349-54 镇静不良反应36icu获得性神经肌病（获得性神经肌病（nmar） 危险因素 多脏衰、高血糖、激素治疗、不活动、肌松剂