肠外营养液的合理使用课件分享

1、肠外营养液的合理使用（课件分享）作者：作者：dr.fengdr.feng肠外营养液的合理使用（课件分享）2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）2主要内容 肠外营养的临床应用 肠外营养液及其 肠外营养制剂,组方及稳定性 肠外营养液的配置及常见问题2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）3肠外营养(pn) 目的目的 维持无法正常进食患者的营养需求 加速创伤愈合恢复健康 是不能应用胃肠道的病人唯一供给营养途径唯一供给营养途径2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）4营养不良是临床普遍问题国家病人组 发生率(%)usa普外科50usa内科3245uk矫形外科18u

2、k普外科1744uk炎性肠病30502020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）5国内住院患者营养风险情况临床专科临床专科nrs2002nrs2002适适用率（用率（% %）营养不良营养不良（% %）营养风险营养风险（% %）营养支持营养支持多于多于3 3天天（% %）普外普外99.799.712.412.429.029.029.929.9胸外胸外98.698.615.115.142.042.029.929.9呼吸呼吸95.095.020.520.537.937.912.912.9消化消化95.895.827.227.246.846.832.732.7肾内肾内95.195.130.03

3、0.043.043.05.85.8神经神经86.786.711.311.337.837.811.311.3总计总计/ /平平均均95.795.718.718.738.638.624.024.02020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）6何时需要营养支持？、确定对象 （营养筛查）主观全面评定 (subjective globe assessment,sga) 美国aspen指南推荐 1987微型营养评估(mini nutritional assessment, mna1999) 营养不良风险筛查2002(nutrition risk screening nrs 2002) 欧洲espe

4、n指南推荐 2002、确定时机2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）7espen推荐应用 “营养风险筛查”推荐使营养风险筛查推荐使营养风险筛查(nrs 2002)作为判断患者是否需要营养支持的工具作为判断患者是否需要营养支持的工具推荐的根据：推荐的根据： 1、以住院患者为对象 2、具有循证基础 3、相对简单易用的原则2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）8营养风险筛查营养风险筛查2002 nutrition risk screening，nrs 2002欧洲肠外肠内营养学会欧洲肠外肠内营养学会espen2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）9营养风险筛

5、查的内容 营养状况受损评分(0-3分) 疾病严重程度评分(0-3分) 年龄评分：70岁及以上加1分 3项总评分为营养风险筛查总分项总评分为营养风险筛查总分 kondrup j, allison sp, elia m, el. espen guidelines for nutrition screening 2002. clinical nutrition. 2003; 22(4): 415422020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）10营养风险筛查评分结果判定p总分总分 3分：有营养不足分：有营养不足/营养风险营养风险 应结合临床，制定营养支持计划应结合临床，制定营养支持计划p分值

6、分值90 8090 6079 60体重指数体重指数 18.523 1718.4 1616.9 90 8090 6080 90 8090 6079 30 3025 24.920 20转铁蛋白转铁蛋白(g/l) 2.04.0 1.52.0 1.01.5 2 1.62.0 1.21.5 1500 12001500 8001200 800氮平衡氮平衡(g/l) +1 5 10 10 15 4周胃/空肠造口peg/pej鼻/空肠管无胃肠道功能肠外营养短期(2周)胃肠道功能恢复中心静脉肠外营养picc外周静脉肠外营养是否是否营养支持途径的选择胃肠道功能再评估肠梗阻肠麻痹胃肠缺血顽固性呕吐顽固性腹泻弥漫性腹

7、膜炎152020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）1616肠外营养液及其安全性2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）1717u组成组成u葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素等20种左右的药品u关注点关注点u安全性2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）18三小营养素电解质： 钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种14种维生素： 水溶性9种:b、c和生物素等 脂溶性4种：a、d、e、k182020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）1919肠外营养输注并发症-药物性 化学性静脉炎 导管阻塞 2020-12-2

8、4肠外营养液的合理使用（课件分享）2020-化学性静脉炎形成原因u刺激性的药物u抗菌药、抗肿瘤药uph/渗透压超出正常范围 u不合理的稀释u载体溶媒的选择等 u快速输注 u微粒 2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）2121-刺激性药物的影响u刺激性药物短时间内大量快速给药u超过其血液缓冲应激的能力u在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧支循环2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）2222-ph值的影响 正常血浆ph值为7.35-7.457.35-7.45 ph值改变 干扰血管内膜血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎 phph4 4 或或phph的溶液 对血管内皮造成

9、严重损伤2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）2323-血浆渗透压的影响 人体血浆正常渗透压为280-310mosm/l 注入机体的溶液一般要求等渗要求等渗，否则易产生刺激性或溶血 病理生理学，第病理生理学，第7 7版，人民卫生出版社版，人民卫生出版社2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）2424渗透压耐受范围u脊髓腔内注射脊髓腔内注射u易受渗透压影响，必须调节至易受渗透压影响，必须调节至等渗等渗u肌内注射耐受范围肌内注射耐受范围u0.45%-2.7%0.45%-2.7%的氯化钠溶液的氯化钠溶液u相当于相当于0.5-30.5-3个个等渗度的溶液等渗度的溶液2020-

10、12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）2525渗透压耐受范围u静脉注射u渗透压低于0.45%的氯化钠溶液将有溶血现象发生u注射高渗溶液，红细胞将发生萎缩u如注射速度足够慢，血液可自行调节使渗透压恢复正常2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）2626u毛细血管内皮细胞脱水，萎缩和坏死u产生无菌性炎症炎症u局部血小板凝集-形成血栓血栓u血管中膜层出现白细胞浸润的炎症改变 u使静脉收缩变硬变硬2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）2727-不溶性微粒 指进入人体的非代谢的颗粒性杂质颗粒性杂质 直径为1 1300m300m或更大，50m以上可见 微粒的物性 不能不能被机

11、体代谢吸收 不受不受体内抗凝系统的影响 危害严重并持久危害严重并持久2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）28不溶性微粒的危害直接阻塞直接阻塞血管引起局部组织缺血和水肿缺血和水肿滞留在肺部滞留在肺部由巨噬细胞包围和增殖形成肉芽肿肉芽肿红细胞聚在微粒上红细胞聚在微粒上形成血栓血栓或引起静脉炎静脉炎 微粒碰撞血小板碰撞血小板，使血小板减少，甚至造成出血出血 某些微粒刺激组织刺激组织而产生炎症性肿块肿块 引起热源反应和过敏反应热源反应和过敏反应 282020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）2929-化学性静脉炎预防控制控制速度速度及药物浓度浓度 根据输注血管管径控制给药精密

12、过滤器精密过滤器的应用的应用 0.2m（不可过滤脂肪乳剂） 1.2m（可过滤脂肪乳剂） 5.0m 北京协和医院肠外营养输注常规采用1.2m过滤器2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）3030-输液过滤器 输液终端过滤器 截留10m10m以上的微粒 3-10m3-10m微粒不能截留 人体最小的毛细血管径(3m-4m3m-4m) 大于大于3m3m的微粒足以阻塞细小的毛细血管 2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）3131-导管阻塞原因 药物药物因素因素 配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍 药物不相溶-钙和镁超量与脂肪乳 脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞 护理因素护理因素 未正压封管至血

13、液返流，采血后未彻底冲管 未经盐水冲管就用肝素封管 静脉血管内膜损伤 2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）3232肠外营养输注途径 周围静脉输注（pv) 中心静脉输注(cv) -外周经中心静脉导管（picc） -颈静脉 -锁骨下静脉 -股静脉2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）33中央和外周静脉营养cpnppn用途用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压渗透压1300-1800mosm/l900mosm/l输入地点输入地点中央静脉外周静脉营养时间营养时间周-年3.5mmol/l权衡利弊） 血中清除时间5-6小时，生化检验采血应在

14、清除后 干扰胆红素、乳酸脱氢酶、氧饱和度血红蛋白的测定2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）5151例：中/长链脂肪乳(c8-24） 规格： 20% 250 ml/瓶 渗透压：273mosm/l ph:6.5-8.7 用法用量： 必须使用单独的输注系统和静脉 最大输注速度为：0.125g/kg/h(即8h输完） 注意事项 tna中加入钙或镁离子可能发生不相容不相容 尤其钙与肝素结合可能产生不溶性物质不溶性物质2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）5252中/长链脂肪乳 添加肝素可降低全合一营养液中脂肪乳剂的稳定性，出现脂肪分层 trissel la, gilbert

15、 dl, martinez jf, et al. compatibility of medications with 3-in-1 parenteral nutrition admixtures. jpen, 1999; 23, 2: 67-74 2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）5353例：水乐维他（9种水溶性维生素）u无菌条件下，在可配伍性得到保证时用下列溶液10ml溶解u（1）脂溶性维生素注射液u（2）脂肪乳注射液u（3）无电解质的葡萄糖注射液u（4）注射用水u方法1、2配制的混合液须加入脂肪乳脂肪乳后静脉输注u方法3、4配制的混合液加入脂肪乳或葡萄糖脂肪乳或葡萄糖注射

16、液后输注2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）5454例：甘油磷酸钠注射液 成分：相当于磷10mmol,钠20mmol。 渗透压：2760mosm2760mosm/kg.h2o ph：7.4 注意事项 高渗溶液，未经稀释不得使用2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）55非蛋白质热卡供给量计算实例 举例： 某男，50岁，身高165cm，体重65kg，行全胃切除术后。 用hb公式算出bee： bee（男性）= 66.47+13.75w+5.0033h6.755a = 66.47+13.7565+5.00331656.75550 1448 (kcal/day) mee=

17、bee应激因子 = 14481.3 = 1882.4 (kcal/day) 2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）56非蛋白质热卡供给量计算 根据代谢能量消耗mee决定非蛋白质热卡的供给量 脂肪乳剂一般占非蛋白质热卡供给量的15%40% 三大营养素的产热量： 糖糖 4.0 kcal/g4.0 kcal/g 脂肪脂肪 9.0 kcal/g9.0 kcal/g 蛋白质蛋白质 4.0 kcal/g4.0 kcal/g2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）57非蛋白质热卡供给量计算实例 以脂肪乳剂供给非蛋白质热卡40%： 188240% = 752.8 (kcal) 葡萄糖

18、非蛋白热卡= 1882752 = 1130 (kcal) 20%脂肪乳剂 2 kcal/ml，7522 = 376 (ml) 葡萄糖需要量(g) = 11304 = 282.5 (g) （4.0 kcal/g4.0 kcal/g）2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）58蛋白质的需要量根据热氮比决定根据热氮比决定 一般情况，热氮比为1001501，每提供100150 kcal的非蛋白质热卡，给1g氮。应激病人应增加氮量，降低非蛋白质热卡。 肾衰（排氮障碍）和氮质血症患者热氮比为 3004001。2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）59小结 热氮比 糖脂比10015

19、0112 12020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）60常用tpn配方1 中心静脉配方2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）61常用tpn配方2 中心静脉配方2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）62周围静脉配方2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）63低容量低热量配方 中心静脉配方2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）64tpn中的其他成分单位一般用量(天)10%氯化钠10ml40-50ml10%氯化钾10ml30-40ml胰岛素u1:4-6支链氨基酸250ml250-500ml肝安250ml250-500ml肾必安250m

20、l250-500ml10%葡酸钙10ml10ml25%硫酸镁10ml10ml维生素 c,b,k2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）65关于全营养混合液稳定性 阳离子浓度（k k+ +na+na+ +=150mmol/l=150mmol/l） 酸碱度(ph 5-85-8) 各成分占比 保存温度（2-82-8c c） 保存时间(24h24h) 配伍的合理性(no drugsno drugs)652020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）6666 超标会引起乳剂的聚集 一价阳离子总量150mmol/l150mmol/l 二价阳离子总量4mmol/l4mmol/l tpn总液

21、量应1000ml1000ml 不应加入其他未经配伍稳定性验证的药物 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，200620062020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）67阳离子浓度控制 na+100mmol/l，1l液体最多能加6支10%nacl， 含5%gns500ml的，最多加1.5支10%nacl。 k+ 50mmol/l，1l液体最多只能加3.5支10%kcl。 mg2+3.4mmol/l, 1l液体最多只能加3ml25%mgso4 ca2+1.7mmol/l, 1l液体最多只能加5ml10%葡萄糖酸钙 葡萄糖、氨基酸最佳比例为1:1或1:2。 氨

22、基酸:葡萄糖:脂肪乳=2：1：1或2：1：0.5 葡萄糖： 浓度约 10% 20%672020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）6868-ph的影响 葡萄糖液葡萄糖液 ph值约3.55.5，故不能直接与脂肪乳剂混合，会因ph值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性 氨基酸氨基酸 具缓冲和调节ph的作用,量越多，缓冲能力越强2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）6969-ph的影响 当当tpntpn液的液的phph值下降时值下降时 脂肪颗粒面磷脂分子的亲水端发生电离改变、负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。 当phph降至降至5.05.0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性2020-

23、12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）7070-电解质的影响utpn液中电解质的阳离子达一定浓度时u中和中和脂粒表面的负电荷、消除负电荷、消除其相互间的排斥力排斥力u促使脂粒凝聚凝聚u为保持tna液的稳定性，电解质含量应有限制 一价阳离子总量150mmol/l150mmol/l 二价阳离子总量4mmol/l4mmol/l 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，20062020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）7171各成分占比 葡萄糖葡萄糖 酸性液体，tna中葡萄糖的最终浓度25%25% 氨基酸氨基酸 缓冲剂，tna中氨基酸液量应达到总液量的1/31/3左右左右 临床诊疗指南，肠外肠

24、内营养学分册，20062020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）7272肠外营养液的配置及常见问题2020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）73全静脉营养液（tpn） 氨基酸氨基酸 葡萄糖葡萄糖 脂肪乳脂肪乳 水水 微量元素微量元素 电解质电解质 维生素维生素一定比例一定顺序按一定速度，直接输入体内732020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）74tpn配制顺序 n将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内n将水溶性维生素加入到葡萄糖溶液内n将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中n将葡萄糖液与氨基酸液混入营养袋内n最后把脂肪乳剂缓缓混入营养袋内742020-12-24肠外营

25、养液的合理使用（课件分享）75tpn的配制程序1、将无磷酸盐的电解质加入氨基酸内 2、将磷酸盐加入葡萄糖溶液 3、将上述溶液注入营养袋内（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也 应在此时加入袋内 4、用脂溶性维生素溶解水溶性维生素，然后一起加入脂肪乳内5、将含有复合维生素的脂肪乳加入袋内 6、用轻摇的方法混匀袋中内容物 注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行 752020-12-24肠外营养液的合理使用（课件分享）761.钙剂和格利福斯（磷制剂）应分别加在不同的溶液内，以免发生钙-磷沉淀。2.tpn中不要加入其他药物。3.加入液体总量应1.5升。混合液中葡萄糖的最终浓度20%，有利于混合液的稳定。当ph值降至5.0以下时,脂肪乳剂丧失其稳定性。4.tpn应现配现用。国产pvc口袋应于24小时内输完，最多不能超过48小时。5.阳离子可中和脂肪颗粒上的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，最终导致水油分层。6.胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉制剂配伍混