溶血性贫血概述课件

1、1溶血性贫血概述溶血性贫血概述hemolytic anemia2一、定义一、定义 rbc寿命缩短，过早、过多破坏，超过寿命缩短，过早、过多破坏，超过骨髓造血代偿能力引起的贫血。骨髓造血代偿能力引起的贫血。3二、分类二、分类（一）按病因分类（一）按病因分类4 遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症阵发性睡眠性血红蛋白尿症（阵发性睡眠性血红蛋白尿症（pnhpnh）5( (二二) )按溶血发生部位分按溶血发生部位分 （rbc破坏场所）破坏场所）67 血管内溶血血管内溶血(10%)(10%)： rbc在血管内破坏在血管内破坏8机械性机械性 心脏瓣膜修复术心脏瓣膜修复术 行军性血红蛋白尿行军性

2、血红蛋白尿毛细血管病毛细血管病 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（dic） 血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（ttp） 溶血性尿毒症综合征（溶血性尿毒症综合征（hus）免疫性免疫性 急性溶血性输血反应急性溶血性输血反应 阵发性睡眠性血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿（pnh ）感染感染 疟疾疟疾 梭状芽胞杆菌败血症梭状芽胞杆菌败血症酶缺陷酶缺陷 重度重度g6pd 缺陷缺陷9 血管外溶血血管外溶血(90%)(90%)：rbc在单核在单核- -吞噬细吞噬细胞系统吞噬或破坏胞系统吞噬或破坏1011 原原 卟卟 啉啉 胆胆 红红 素素 未未 结结 合合 胆胆 红红 素素胆胆 红红 素素

3、 葡葡 萄萄 糖糖 醛醛 酸酸 甙甙 12三、脾脏在溶贫时的作用三、脾脏在溶贫时的作用（一）破坏作用：是破坏正常衰老和缺陷（一）破坏作用：是破坏正常衰老和缺陷rbc的主要场所。的主要场所。 脾结构：脾结构： 白髓白髓脾脏脾脏 脾窦：由内皮细胞组成，脾窦：由内皮细胞组成， 内皮细胞之内皮细胞之间有小孔，间有小孔， 红髓红髓 直径为直径为0.530.53m 脾索：内有大量淋巴细脾索：内有大量淋巴细胞和吞噬细胞。胞和吞噬细胞。13141516 脾内葡萄糖浓度、氧分压、脾内葡萄糖浓度、氧分压、ph值低，血值低，血流缓慢。流缓慢。 衰老红细胞阻留在脾内，更加重葡萄糖衰老红细胞阻留在脾内，更加重葡萄糖的消

4、耗，造成的消耗，造成ph低、缺氧的非生理性环低、缺氧的非生理性环境，促进境，促进rbc脆性升高，易被吞噬。脆性升高，易被吞噬。17过剩的膜胆固醇过剩的膜胆固醇rbc 包涵体包涵体衰老的衰老的 rbc补体包被的补体包被的 rbc抗体包被的抗体包被的 rbc坚硬的坚硬的 rbcspleen: effects on rbcs18（二）髓外造血作用：（二）髓外造血作用： 溶贫时，脾参与造血，故有脾肿大溶贫时，脾参与造血，故有脾肿大19四、溶血后发生的病生变化四、溶血后发生的病生变化 血红蛋白大量分解变化血红蛋白大量分解变化 红细胞异常反应红细胞异常反应 红细胞代偿性增生红细胞代偿性增生20返回返回hb

5、尿尿含铁血黄素尿含铁血黄素尿free hb(a2b2 tetramers)hbdimershphp-hbcomplex肾脏肾脏肝肝高铁高铁hbbinds tohemopexin &albuminferriheme (fe3+)globin21 红细胞形态改变红细胞形态改变22 红细胞吞噬现象及自身凝集反应红细胞吞噬现象及自身凝集反应23 海因（海因（heinz）小体小体 体外活体染色后，光镜下发现的体外活体染色后，光镜下发现的1212m颗粒状颗粒状折光小体。折光小体。 见于不稳定血红蛋白病、见于不稳定血红蛋白病、g6pd缺陷症和芳香缺陷症和芳香族苯胺或硝基类化合物中毒所致的溶贫。族苯胺

6、或硝基类化合物中毒所致的溶贫。返回24 红细胞渗透脆性增加红细胞渗透脆性增加-球形红细胞球形红细胞（靶形和镰形红细胞相反）（靶形和镰形红细胞相反） 红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短 返回返回25 网织红细胞增加：网织红细胞增加：5%20%5%20% 外周血中出现幼红细胞：外周血中出现幼红细胞： 1% 1%左右的晚幼左右的晚幼 红细胞，大红红细胞，大红 细胞增多细胞增多 骨髓造血功能亢进骨髓造血功能亢进26六、临床表现六、临床表现 取决于溶血过程的缓急和溶血的主要场取决于溶血过程的缓急和溶血的主要场所所 急性：急性：见于异型输血见于异型输血 短期大量溶血致腰背、四短期大量溶血致腰背、四肢酸痛伴头肢酸

7、痛伴头 痛、高热痛、高热 重者引起周围循环衰竭、重者引起周围循环衰竭、急性肾功能急性肾功能 衰竭、衰竭、 骨髓再障危象骨髓再障危象27 慢性：贫血、黄疸、脾肿大慢性：贫血、黄疸、脾肿大 高胆红素血症并发胆石症高胆红素血症并发胆石症和肝损和肝损 慢性血管内溶血可有含铁慢性血管内溶血可有含铁血黄素尿血黄素尿28七、七、实验室检查实验室检查 肯定溶血的依据肯定溶血的依据 确定主要溶血部位确定主要溶血部位 寻找溶血原因寻找溶血原因29（一）寻找溶血的依据（一）寻找溶血的依据30311. 1. 有关红细胞破坏增加的检查有关红细胞破坏增加的检查 （1 1） 血浆游离血浆游离hb测定（敏感）测定（敏感） 正

8、常值：正常值：4040mg/l 意义意义: :血管内溶血时明显增加（血管内溶血时明显增加（6065060650mg/l）32（2 2） 血清结合珠蛋白测定（血清结合珠蛋白测定（hp） 正常值：正常值：0.82.70.82.7g/l（火箭电泳法）火箭电泳法） 溶血存在时，溶血存在时，hp减少。减少。33（3） rbc寿命测定寿命测定 正常值：正常值：25352535天天5151cr同位素标记，半衰期同位素标记，半衰期15600600u/l）35（5 5）hb尿测定尿测定3637（6 6）尿含铁血黄素试验（）尿含铁血黄素试验（rous test)38392. 红细胞代偿性增生的检查红细胞代偿性增生

9、的检查 血象血象 见图见图 网织红细胞计数（无特异性）网织红细胞计数（无特异性）正常：正常：0.51.5%,0.51.5%,绝对值（绝对值（24842484）10109 9/ /l溶贫时达溶贫时达525%525%甚至甚至75%75%以上。以上。 骨髓象骨髓象 见图见图 4041cabots ring 42多色性红细胞多色性红细胞43howell-jolly body44嗜碱点彩红细胞嗜碱点彩红细胞 返回返回45骨髓象骨髓象 46（二）确立溶血部位（二）确立溶血部位 血管内溶血血管内溶血 血管外溶血血管外溶血47血管内溶血血管内溶血血管外溶血血管外溶血病因病因病程病程贫血、黄疸贫血、黄疸肝、脾大

10、肝、脾大获得性多见获得性多见急性多见急性多见常见常见少见少见遗传性多见遗传性多见常为慢性，急性加重常为慢性，急性加重常见常见常见常见红细胞形态学改变红细胞形态学改变少见少见常见常见红细胞脆性改变红细胞脆性改变变化小变化小多有改变多有改变血浆游离血浆游离hb常常100100mg/l轻度升高轻度升高血清结合珠蛋白血清结合珠蛋白血浆高铁血红素血浆高铁血红素白蛋白复合物白蛋白复合物常出现常出现/ /轻者可轻者可不出现不出现不出现不出现含铁血黄素尿含铁血黄素尿慢性者可见慢性者可见（- -）血红蛋白尿血红蛋白尿常见常见无无/ /轻度轻度骨髓再障危象骨髓再障危象少见少见急性溶血加重时可见急性溶血加重时可见4

11、8复习思考题复习思考题1 1、何谓溶血性贫血？、何谓溶血性贫血？2 2、描述溶血性贫血的分类。、描述溶血性贫血的分类。3 3、如何区别血管内溶血和血管外溶血？、如何区别血管内溶血和血管外溶血？4 4、如何诊断溶血性贫血？、如何诊断溶血性贫血？49膜缺陷性溶贫膜缺陷性溶贫50一、遗传性球形红细胞增多症一、遗传性球形红细胞增多症( (hereditary spherocytosis, hs)（一）概述（一）概述 最常见的遗传性红细胞膜缺陷性疾病最常见的遗传性红细胞膜缺陷性疾病 发病率发病率1/5000 1/5000 （北欧）北欧） 常染色体显性遗传常染色体显性遗传 半数以上病例有阳性家族史半数以上

12、病例有阳性家族史 编码红细胞膜骨架蛋白的基因突变编码红细胞膜骨架蛋白的基因突变 膜支架系统中收缩蛋白、锚蛋白、肌动膜支架系统中收缩蛋白、锚蛋白、肌动蛋白缺陷蛋白缺陷/ /缺无致缺无致rbc双凹结构丧失。双凹结构丧失。51 缺陷可能在于缺陷可能在于 1)肌动蛋白肌动蛋白- 收缩蛋白收缩蛋白 - - band 3 复合物复合物; ; 2) 收缩蛋白收缩蛋白 - 4.1 - 4.1 血型糖蛋白复合物；血型糖蛋白复合物； 3) 双分子层和收缩蛋白间的连接。双分子层和收缩蛋白间的连接。 52返回53膜脂质丢失膜脂质丢失 = 变形能力下降变形能力下降 = 脾清除率增加脾清除率增加normalheredit

13、ary spherocytosis细胞膜细胞骨架5455（二）临床特点（二）临床特点 据报道，存在无症状的携带者状态。据报道，存在无症状的携带者状态。 血管外溶血。血管外溶血。 严重感染、中毒、过敏反应时可呈急性严重感染、中毒、过敏反应时可呈急性血管外溶血。血管外溶血。 贫血达严重程度，出现溶血危象（急性贫血达严重程度，出现溶血危象（急性aa表现）表现）56二、遗传性椭圆形红细胞增多症二、遗传性椭圆形红细胞增多症（一）发病机制（一）发病机制 最常见为最常见为或或血影蛋白突变血影蛋白突变 收缩蛋白结构有缺陷，四聚体结构不能收缩蛋白结构有缺陷，四聚体结构不能形成。形成。发病机制图57（二）临床特点

14、（二）临床特点 隐匿型隐匿型 溶血代偿型溶血代偿型 溶血性贫血型溶血性贫血型58三、实验室检查三、实验室检查（一）确定贫血（一）确定贫血 hb 61g/l正常下限，正常下限，rbc 2.51012/l， hct与与hb有相关性。有相关性。59（二）贫血分类（二）贫血分类 mcv轻度下降或正常，轻度下降或正常，mchc增高，增高，rdw正常正常遗球遗球 mcv轻度下降或正常，轻度下降或正常，mchc 正常，正常，rdw升高升高遗椭遗椭60（三）确定溶血的检查（三）确定溶血的检查 1. rbc寿命寿命 2. 2. 网织红细胞网织红细胞 3. 3. ld活性活性* 游离游离hb,结合珠蛋白测定结合珠

15、蛋白测定* * 再选脾再选脾b超超614. 4. 血涂片血涂片 球形球形球形红细胞（直径球形红细胞（直径66m，厚度厚度2.52.5m）20%（有价值）有价值）10%10%（可疑）（可疑） 椭形椭形椭形红细胞（短椭形红细胞（短/ /长径长径0.780.78，长，长径径812812m，短径短径52530%有价值有价值 中晚幼红、嗜多色性中晚幼红、嗜多色性rbc可见。可见。62636465665.5. 骨髓检查骨髓检查 排除其他血液系统疾病排除其他血液系统疾病 了解有无溶血危象存在了解有无溶血危象存在 676.6.特殊检查特殊检查 rbc渗透脆性试验渗透脆性试验 检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的检

16、测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的抵抗力抵抗力开始溶血：开始溶血：75.275.282.182.1mmol/l (4.44.8g/l)nacl溶液溶液完全溶血：完全溶血：47.947.954.754.7mmol/l (2.83.2g/l)nacl溶液溶液68等体积的血液加入一系列的低渗等体积的血液加入一系列的低渗naclnacl溶液中溶液中; ; 达到平衡达到平衡; ; 高速离心并测定光密度高速离心并测定光密度. . 大多数正常大多数正常rbcrbc在在naclnacl浓度约浓度约 0.50%0.50%时开始结构破坏时开始结构破坏. .当盐浓度进一步降低当盐浓度进一步降低 渗漏和溶血增加渗漏和溶血

17、增加. .6970osmotic fragility1 2 3 4 5 6 7 8 910080604020% lysisnacl g/lsickle cell diseaseb-thalassaemia majorhereditary spherocytosisauto-immune hanormal range71正常渗透脆性正常渗透脆性hs时低渗溶液中的时低渗溶液中的异常溶血异常溶血72(2)(2)自身溶血试验及其纠正试验自身溶血试验及其纠正试验 红细胞在红细胞在3737孵育孵育4848小时，其间由于膜异常引小时，其间由于膜异常引起钠内流倾向明显增加，起钠内流倾向明显增加，atp消耗过多

18、；或糖酵消耗过多；或糖酵解途径酶缺乏所引起解途径酶缺乏所引起atp生成不足等原因可导致生成不足等原因可导致溶血，称为自身溶血试验。溶血，称为自身溶血试验。73在孵育时，加入葡萄糖或在孵育时，加入葡萄糖或atp作为纠正物，观察作为纠正物，观察溶血可否有一定的纠正，称为纠正试验。溶血可否有一定的纠正，称为纠正试验。 正常人红细胞孵育正常人红细胞孵育4848小时，不加纠正物的溶血小时，不加纠正物的溶血率率3.5%3.5%，加葡萄糖的溶血率，加葡萄糖的溶血率1.0%1.0%，加，加atp纠纠正物的溶血率正物的溶血率0.8%0.8%。本试验不够敏感和特异，仅对遗传性球形红细胞本试验不够敏感和特异，仅对遗

19、传性球形红细胞增多症有较大诊断价值，其它多仅为筛选试验增多症有较大诊断价值，其它多仅为筛选试验74(3)(3)酸化甘油溶血试验酸化甘油溶血试验( (aglt50） 当甘油存在于低渗溶液氯化钠磷酸缓冲液时，当甘油存在于低渗溶液氯化钠磷酸缓冲液时，可阻止其中的水快速进入红细胞内，使溶血过可阻止其中的水快速进入红细胞内，使溶血过程缓慢。但甘油与膜脂质又有亲和性，可使膜程缓慢。但甘油与膜脂质又有亲和性，可使膜脂质减少。当红细胞膜蛋白及膜脂质有缺陷时，脂质减少。当红细胞膜蛋白及膜脂质有缺陷时，它们在它们在ph6.85甘油缓冲液中比正常红细胞溶解甘油缓冲液中比正常红细胞溶解速度快，导致红细胞悬液的吸光度降

20、至速度快，导致红细胞悬液的吸光度降至50%50%的时的时间（间（aglt50）明显缩短。明显缩短。 正常人正常人aglt50大于大于290290秒秒 敏感性高，特异性差，作为家系调查的出筛试敏感性高，特异性差，作为家系调查的出筛试验。验。 遗球时常遗球时常1505% 5% ，多者可，多者可50% 50% g6pd缺陷缺陷 ： atp：可纠正可纠正 但不能纠至正常但不能纠至正常 g： 同上同上 pk缺陷缺陷 ： atp：可纠正可纠正 g： 不纠正不纠正 892. 2. 高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验 90正常值正常值：定性法（）定性法（） 半定量法半定量法 还原还原率率75% 75%

21、g6pd缺陷缺陷定性（），半定量定性（），半定量 70%70%。913.3.变性珠蛋白小体生成试验变性珠蛋白小体生成试验受检受检rbc乙酰苯肼乙酰苯肼 作活体染色作活体染色（甲基紫）（甲基紫） 37123712h 有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒粒 计算含计算含5 5个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率 正常人含正常人含5 5个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于30% 30% g6pd缺乏症常高于缺乏症常高于45%45%，故可作为，故可作为g6pd缺乏的筛缺乏的筛检试验。但还原型谷胱甘肽缺

22、乏症也增高；不稳定检试验。但还原型谷胱甘肽缺乏症也增高；不稳定血红蛋白病含小体的细胞百分率为血红蛋白病含小体的细胞百分率为75%84%75%84%，hbh病和化学物质中毒时也增高。病和化学物质中毒时也增高。 见图见图9293 heinz body haemolytic anaemiag6pd deficiency is the most common enzymopathy causing hereditary haemolytic anaemia.咬合形细胞咬合形细胞 、 盔形红细胞盔形红细胞水泡细胞水泡细胞blister cellheinz bodies94954. 4. g6pd荧光斑点试验