中重度腹腔感染的临床界定与处置1016—邵伟

1、中重度腹腔感染的临床界定与处置中重度腹腔感染的临床界定与处置天津市南开医院重症医学科邵伟2013-10-16副主任医师，医学硕士副主任医师，医学硕士专业方向：中西医结合治疗多脏器功能专业方向：中西医结合治疗多脏器功能障碍综合征、外科危重病、感染、免疫障碍综合征、外科危重病、感染、免疫失衡失衡参与天津市卫生局课题参与天津市卫生局课题2 2项，参编医学专项，参编医学专著部，参与著部，参与5 5部外文医学著作的翻译部外文医学著作的翻译发表专业论文发表专业论文1 10 0余篇余篇天津市南开医院重症医学科副主任医师天津市南开医院重症医学科副主任医师邵邵 伟伟 中重度腹腔感染的临床界定与处置中重度腹腔感染

2、的临床界定与处置外科（手术）与感染外科（手术）与感染外科相关感染或外科手术相关性感染是指因外科手术而引起的或需要外科手术处理的感染性病变。各种外科手术均存在引起感染的潜在可能，而对感染的治疗也是外科领域固有的一部分。现代麻醉学的发展，使外科医师能完成越来越复杂的手术，术后由于感染造成的并发症和死亡率也越来越低。直到现在，外科手术相关的感染还是不能完全杜绝。外科（手术）与感染：历史重大事件外科（手术）与感染：历史重大事件l第一个通过开腹手术来治疗感染的方法是阑尾切除术：1889年，查尔斯麦克伯尼（Charles McBurney）首次报道；l1902年，英国国王爱德华七世得了阑尾炎，接受了阑尾切

3、除术，最终活了下来；l二十世纪上叶，抗生素的发现使外科医生多了一种有效的武器。 外科患者常见的感染类型外科患者常见的感染类型（一）外科手术部位感染（二）腹腔内感染（三）器官特异性感染（四）外科植入物相关感染（五）皮肤和软组织感染（六）术后医院内感染（七）与职业暴露相关的病原体外科手术部位感染外科手术部位感染临床实践表明，单独的切开引流而不应用抗生素，对于外科伤口的感染是有效的。如果确定有严重的蜂窝织炎，或并发了脓毒综合征，抗生素的使用是必要的。局部应用抗生素的效果尚未证实腹腔内感染腹腔内感染原发性腹膜炎：应用敏感抗生素23周继发性腹膜炎：有效去除原发病灶，合理应用抗生素切除感染器官，对坏死组织

4、进行彻底清创；手术可以明确诊断，取得病原学证据；应用覆盖厌氧菌和需氧菌的抗生素（广谱、联合）；胃肠道吻合口漏：腹腔感染、腹膜炎；细菌培养会发现粪肠球菌、表皮 葡萄球菌、白色念珠菌、铜绿假单胞菌等，往往同时存在；经皮穿刺引流、手术处理。第三型腹膜炎：原发和继发性腹膜炎经过显然适当的处理，至少48小时后，腹腔感染持续存在或反复发作，常见于伴有严重的其他基础病和免疫功能低下的病人第三型腹膜炎第三型腹膜炎很可能是难以治疗的微生物感染n凝固酶阴性的葡萄球菌n肠球菌 (包括万古霉素耐药的菌株)n多重耐药的革兰阴性杆菌n真菌抗生素初始选择n先前的抗生素治疗n本医院和本病区的病原菌类型和耐药性大肠杆菌、肺炎克

5、雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌依次为腹腔感染最常见致病菌。连续药敏监测结果显示，对腹腔感染主要致病菌敏感性高抗生素有亚胺培南、特治星等。产ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的耐药菌株不断增加，耐药率并未明显增加，仍保持较高敏感性的有亚胺培南、特治星、阿米卡星等。胰腺感染胰腺感染在出血坏死性胰腺炎患者中，10%15%会发生继发性胰腺感染；患者经治疗后如果全身炎症反应（发热、WBC计数升高或器官功能障碍）不能得到缓解；或者症状明显缓解后23周出现脓毒症的症状；经验性应用抗生素可以降低继发性胰腺感染的发生率和严重程度；随机的前瞻试验表明，应用碳青霉烯和喹诺酮类抗生素可以降低胰腺感染的发生率和死亡率；

6、没有证据支持无胰腺坏死的SAP患者能从预防性应用抗生素治疗中获益CT引导下穿刺引流、引流液标本的革兰染色和培养；增强CT确定胰腺坏死范围，ICU密切监护；外科手术治疗的指征。术后医院内感染术后医院内感染患者住院期间发生的感染；大多数由潜在致病微生物引起；常见致病菌多为高度耐药的细菌：肠杆菌属、沙雷菌、超广谱-内酰胺酶的菌株、假单胞菌、不动杆菌、多重耐药性金黄色葡萄球菌、肠球菌等；外科患者在术后的恢复过程中，会面临很多院内感染的问题；普外科是医院感染的高发科室，感染率高、菌种复杂、耐药菌相对较多、多重感染导致的难治感染发生率也明显高于其它科室。外科感染严重程度评价外科感染严重程度评价1983年E

7、lebute提出感染评分，涉及原发感染、发热、感染的继发影响和实验室检查四个方面；1983年Stevens提出感染严重程度积分：重症感染引起的多系统脏器功能衰竭越来越被临床医生所重视，用主要系统脏器功能受损程度来评估感染的严重程度。感染的严重程度评分标准感染的严重程度评分标准 器官系统功能失衡程度（分值）12345肺脏面罩吸氧气管插管，但无需PEEPPEEP010cmH2OPEEP10cmH2OPaO250mmHg最大PEEP值，但PaO250mmHg肾脏（肌酐）132.6221230309.4318尿量正常318尿量（ml/h）2050318尿量（ml/h）2050凝血障碍瘀斑，PT、PPT

8、、血小板正常PPT4565s，PT1214s血小板（20100）109/L，PPT50s，PT14s血小板20109/L，PT、PPT延长纤维蛋白降解产物、优球蛋白增加，出血心血管系统轻微低血压中度低血压须用中等量的升压药须用大剂量的升压药应用升压药仍有顽固性低血压肝脏LDH、AST升高，胆红素正常血胆红素2643mol/L血胆红素4499mol/L血胆红素101137mol/L血胆红素137mol/L伴昏迷前期胃肠道轻度肠麻痹中度肠麻痹重度肠麻痹糜烂性胃炎引起的出血肠系膜静脉血栓形成神经系统迟钝定向力障碍烦躁低反应昏迷感染的严重程度评分标准感染的严重程度评分标准 研究证实：脏器功能受损程度与

9、临床转归密切相关，死亡病人的平均SSS是49分，生存者为29分，P0.01。感染性休克患者病情评价感染性休克患者病情评价1992年，Jean-Daniel等提出了专门用于评价感染性休克患者病情评价的两种评分方法：简明感染性休克评分（simplified septic shock score）和完全感染性休克评分（complete septic shock score）。简明感染性休克评分（简明感染性休克评分（simplified simplified septic shock scoreseptic shock score）SOFA评分标准评分标准（感染相关的器官衰竭评分系统）（感染相关的器官

10、衰竭评分系统）系统系统检测项目检测项目01234得分得分呼吸PaO2/FiO2(Kpa)53.3340-53.3326.67-4013.33-26.67 13.33 呼吸支持(是/否)是是凝血血小板(109/L)150101-15051-10021-5021肝胆红素(umol/L)2020-3233-101102-204204循环平均动脉压(mmHg)7070多巴胺剂量(ug/kg/min)5或5或15或肾上腺素剂量(ug/kg/min)0.1或0.1或去甲肾腺剂量(ug/kg/min)0.10.1dobutamine(是/否)是神经GCS评分1513141012696肾脏肌酐(umol/L)

11、110110-170171-299300-44044024小时尿量(ml/24h)201-500 38 C or 90 bpmRR 20 bpmWBC 12,000/mm3or 10%杆状核杆状核SIRS = systemic inflammatory response syndrome SIRS及可疑或及可疑或明确的感染明确的感染1.Bore RC, et al Chest, 1992,101:1644-1655脓毒症脓毒症+ +全身性感染全身性感染伴器官衰竭伴器官衰竭液体复苏难以液体复苏难以纠正的纠正的低血压低血压SIRSSepsisSeptic Shock脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准

12、感染，证实或可疑，和部感染，证实或可疑，和部分以下指标：分以下指标：血流动力学指标血流动力学指标一般指标一般指标炎症指标炎症指标器官功能不全指标器官功能不全指标组织灌注指标组织灌注指标严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症的定义严重脓毒症的定义=脓毒症诱导的组织低灌注或器官脓毒症诱导的组织低灌注或器官功功能障碍（由于感染导致的以下任何一条）能障碍（由于感染导致的以下任何一条）脓毒症导致的低血压乳酸高于实验室正常值上限充分的液体复苏后，尿量0.5mL/kg/hr持续超过2小时除外肺炎为感染源时，出现急性肺损伤，Pao2/Fio2250在以肺炎为感染源时，出现急性肺损伤，Pao2/Fio22.0mg/dL

13、（176.8mol/L）胆红素2mg/dL（34.2mol/L）血小板计数1.5）抗菌药物经验治疗抗菌药物经验治疗感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗备注寻找并确定原发感染灶，及时采取感染控制措施，尽快开始恰当的抗菌药物治疗，需要根据感染灶、可能致病菌及其药物敏感性，以及宿主免疫状态选择抗菌药物继发性血流感染（败血症）胆囊炎、胆管炎肠杆菌科细菌，肠球菌，拟杆菌，芽胞杆菌属，极少为念珠菌头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦厄他培南亚胺培南/西司他丁美罗培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南重症患者抗生素治疗仅为充分胆管引流的辅助治疗措施腹膜炎肠杆菌科细菌，拟杆菌属，肠球菌哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒

14、巴坦厄他培南亚胺培南/西司他丁美罗培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南国家抗微生物治疗指南 抗菌药物经验治疗抗菌药物经验治疗感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗备注继发性腹膜炎多见于腹腔脏器穿孔（小肠、阑尾、结肠）多菌种混合感染多见：肠杆菌科细菌（大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属）；拟杆菌（尤其在下消化道穿孔）；铜绿假单胞菌；其他有肠球菌，不动杆菌等轻、中症： 头孢他啶甲硝唑 哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 厄他培南重症：亚胺培南/西司他丁 美罗培南 帕尼培南/倍他米隆 比阿培南 替加环素对青霉素、头孢菌素过敏者可用莫西沙星1大多需手术治疗2经验治疗无需覆盖 肠球菌腹腔脓肿肠杆菌科细菌，厌

15、氧类杆菌，梭状芽胞杆菌头孢他啶或头孢曲松或头孢吡肟甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦厄他培南关键治疗是充分引流（切开或穿刺抽吸、置管、冲洗），抗菌药物仅是辅助治疗抗菌药物经验治疗抗菌药物经验治疗感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗备注急性胆囊炎，急性胆管炎，胆源性脓毒症常伴有胆道梗阻肠杆菌科（大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，肠杆菌属）多见，非发酵菌（不动杆菌，铜绿假单胞菌），拟杆菌，肠球菌三代头孢（头孢他啶或头孢曲松）甲硝唑头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦厄他培南严重感染危及生命：亚胺培南/西司他丁美罗培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南1重症感染和有胆道梗阻者必须充分引流（手术或置管）2重症感染需要覆盖厌氧

16、菌3国外推荐用氟喹诺酮，国内其耐药率高4头孢曲松不能与钙剂同用，否则易形成胆管泥沙胰腺感染多在急性胰腺炎、胰腺坏死的基础上发生；多发生于起病710天后CT显示坏死病灶中气泡征降钙素原或C-反应蛋白增高细针穿刺吸引物培养阳性是确诊金标准大肠埃希菌，克雷伯菌属，变形杆菌，厌氧拟杆菌，肠球菌，葡萄球菌等哌拉西林/他唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦甲硝唑亚胺培南/西司他丁美罗培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南氟喹诺酮类：莫西沙星、环丙沙星、左氧氟沙星甲硝唑1抗生素预防急性胰腺炎并发感染的有效性尚无定论，如果用药，一般不超过两周2应根据细针穿刺吸引物或手术标本的细菌学检查结果调整用药方案3根据本地流行病学资料决定是

17、否需要覆盖MRSA抗菌药物经验治疗抗菌药物经验治疗感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗备注急性胰腺炎合并真菌感染临床表现无特异性白念珠菌多见，但非白念珠菌有增多趋势氟康唑棘白菌素： 卡泊芬净 米卡芬净1不主张常规预防性 使用抗真菌药2存在多种高危因素 需用抗真菌药预防 时，首选氟康唑3以下三种情况之一 ，首选棘白菌素类 ：曾预防性使用氟 康唑；光滑或克柔 念珠菌；血流动力 学不稳定抗菌药物相关性腹泻腹泻、发热、感染中毒症状等艰难梭菌甲硝唑万古霉素检测毒素A或者B（放免法）确定诊断，停用相关抗菌素，禁用止泻药抗菌药物经验治疗抗菌药物经验治疗感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗备注手术切口

18、感染不涉及消化道和女性生殖道的手术金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌轻症，不伴有毒血症状：仅需通畅引流；伴全身毒血症状：氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸或头孢唑啉或头孢呋辛怀疑MRSA：万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁手术切口感染涉及消化道和女性生殖道的手术金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，肠杆菌科，厌氧类杆菌轻症，不伴有毒血症状：仅需通畅引流；伴全身毒血症状：第二、三代头孢菌素甲硝唑或头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦怀疑MRSA：万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁达成共识的重症感染抗生素治疗模式降阶梯治疗降阶梯治疗初始适当经验治疗初始适当经验治疗重视适时降级重视适时降级广谱抗生素治疗改善预后针对

19、病原学和临床情况缩窄抗菌谱减少耐药发生，提高成本效益比 脓毒症休克患者常采用经验性抗菌治疗，即在未确定病原体之前经验性选脓毒症休克患者常采用经验性抗菌治疗，即在未确定病原体之前经验性选用广谱抗菌药物进行治疗，用广谱抗菌药物进行治疗，强调脓毒症患者的抗菌治疗应该及早介入强调脓毒症患者的抗菌治疗应该及早介入 对脓毒症休克的抗菌治疗进行阐述，内容主要包括抗菌治疗的原则、起始对脓毒症休克的抗菌治疗进行阐述，内容主要包括抗菌治疗的原则、起始治疗时间、药物的选择等治疗时间、药物的选择等脓毒症休克确诊脓毒症休克确诊1 1小时之内（小时之内（1B1B）或者严重脓毒症无休克者确诊）或者严重脓毒症无休克者确诊1

20、1小时内（小时内（1C1C）建建议尽早开始静脉注射抗生素议尽早开始静脉注射抗生素2.Crit Care Med. 2013; 41(2):580-637 3.Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:3183244.Julien et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2011,9(1):97109.用药前应做如下思考用药前应做如下思考应用指征及时机是否留取适当的标本进行病原学检测最可能的感染部位及能否通过外科手段去除最可能的病原菌及耐药性如果有几种抗生素可供选择，何者最佳是否需要联合用药给药途径、剂量、疗程培

21、养结果回报后，治疗方案是否需要调整治疗复杂性腹腔内感染（治疗复杂性腹腔内感染（cIAIs）的原则）的原则l容量复苏（Fluid resuscitation）Crystalloid solutionColloid solutionl感染源控制（Source control）Surgical operationUS or CT scan guiding percutaneous drainagel抗生素治疗（Antibacterial therapy）遵循指南正确经验用药感染源控制感染源控制“抗生素不能代替引流抗生素不能代替引流”“训练有素的外科医生是治疗外科感染的最佳人选”“感染源控制”起着举足

22、轻重的作用p引流p清创p彻底清除或切除l及时有效的感染源控制是治疗成功关键感染源控制失败的原因感染源控制失败的原因外科手术干预过迟疾病严重（APACHE评分）高龄合并症营养不良腹膜受累程度重持续性或腹腔内感染复发吻合口穿孔或瘘形成脏器衰竭典型病例患者陈某某，女性，患者陈某某，女性，6969岁岁主因突发上腹胀痛伴恶心、呕吐，发热主因突发上腹胀痛伴恶心、呕吐，发热2 2天，于天，于20062006年年6 6月月2828日由外院转入我院日由外院转入我院ICUICU。既往患胆囊结石既往患胆囊结石2020年，有高血压、冠心病病史年，有高血压、冠心病病史5 5年，慢性支气管炎史年，慢性支气管炎史1010余

23、年，无糖尿病病史。余年，无糖尿病病史。T38.3T38.3，P 153P 153次次/ /分，分，R 38R 38次次/ /分，分，BP BP 155/95mmHg155/95mmHg急性病容，烦躁。呼吸急性病容，烦躁。呼吸急促，双肺呼吸音粗，急促，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿罗音。左下肺可闻及湿罗音。腹膨隆，上腹部压痛，腹膨隆，上腹部压痛，以左上腹为著，肠鸣音以左上腹为著，肠鸣音极弱。极弱。体格检查体格检查化验检查血淀粉酶：血淀粉酶：556/L556/L；血脂肪酶：；血脂肪酶：482/L482/L血钙：血钙：1.9mmol/L1.9mmol/L；血糖：；血糖：21.3mmol/L21.3mm

24、ol/L血白蛋白：血白蛋白：29.6g/L29.6g/L；CRPCRP：13.3mg/L13.3mg/L尿尿AMY 1676/LAMY 1676/L；血气分析：血气分析：FiOFiO2 2 40% 40%， pH 7.23pH 7.23， PoPo2 2:67.2mmHg:67.2mmHg， PcoPco2 2:36.6mmHg:36.6mmHg， HCOHCO3 3:15.3mmol/L:15.3mmol/L，BE:-11.2mmol/LBE:-11.2mmol/L， 氧合指数：氧合指数：170170APACHEAPACHE评分：评分：2424分分B B超：胆囊炎伴胆囊结石超：胆囊炎伴胆囊结

25、石，胆总管轻度扩张，胰腺，胆总管轻度扩张，胰腺肿大伴胰周大量积液，双肿大伴胰周大量积液，双侧胸腔积液。侧胸腔积液。胸片：双侧膈角影不清，胸片：双侧膈角影不清，双肺纹理增粗、增多，双双肺纹理增粗、增多，双肺门影增大，胸腔积液，肺门影增大，胸腔积液，心脏左室增大。主动脉增心脏左室增大。主动脉增宽、主动脉弓突出。宽、主动脉弓突出。影像学检查腹部腹部CTCT：胆囊增大，胰腺坏死，胰周渗出。：胆囊增大，胰腺坏死，胰周渗出。无创心排检查示心输无创心排检查示心输出量正常，心收缩力出量正常，心收缩力下降，外周血管阻力下降，外周血管阻力增高，总体胸腔含水增高，总体胸腔含水量增高。量增高。心功能检查入院诊断重症急性胰腺炎（胆源重症急性胰腺炎（胆源性）性）ARDSARDSMODSMODS（肺脏、肠道）（肺脏、肠道）胆囊炎胆囊结石胆囊炎胆囊结石高血压高血压冠心病冠心病慢性支气管炎慢性支气管炎诊疗措施第一阶段（2006-6-28至2006-7-23）液体复苏、稳定内环境、控制液体复苏