PLR在容量监测中的应用

1、PLR在容量监测中的应用在容量监测中的应用N Engl J Med 2013;369:1726-34.脓毒性休克为最常见的类型脓毒性休克为最常见的类型严重脓毒症和感染性休克严重脓毒症和感染性休克集束化治疗集束化治疗修正的修正的EGDT方案方案液体复苏反应性液体复苏反应性降低氧耗降低氧耗血管活性药物撤离试验血管活性药物撤离试验Proportion of study participants receiving fluid resuscitation according to the number of days in the ICU.Finfer et al. Resuscitation flu

2、id use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Critical Care 2010, 14:R185 容量状态和容量反应性评估对危重容量状态和容量反应性评估对危重患者的循环支持至关重要。患者的循环支持至关重要。 液体反应性好是扩容治疗的基本前提。液体反应性好是扩容治疗的基本前提。 该补、能补该补、能补-增加心脏的前负荷、心排血增加心脏的前负荷、心排血量量 不该补、不能补不该补、不能补-避免避免容量复荷超载引起容量复荷超载引起心衰心衰容量复苏

3、的容量复苏的平衡点？平衡点？改善心脏前负改善心脏前负荷和心排量荷和心排量容量复荷超载容量复荷超载引起心衰引起心衰50%以上的危重患者没有从补液治疗中获益。以上的危重患者没有从补液治疗中获益。重症医学重症医学2011传统的生命体征监测是不够的？ “发生失血时，发生失血时，SVR SVR 相应增加，即使相应增加，即使CO CO 已经已经显著下降显著下降， MAP MAP 仍可维持正常，直到失血量达到总血容量的仍可维持正常，直到失血量达到总血容量的 18%18%。” -Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93-Pinsky, Pa

4、yan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93 “在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。”-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93 血压反映血压反映 心输出量心输出量(CO) & (CO) & 外周血管阻力外周血管阻力(SVR)(SVR)之间的关系之间的关系 “50%50%以上从休克中复苏回来

5、的患者，即使生命体征正常，仍以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然存在低灌注现象然存在低灌注现象( ( 乳酸升高乳酸升高, ScvO2, ScvO2低低) ) ”-Rivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patients-Rivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patients 心输出量与心室前负荷的关系心输出量与心室前负荷的关系Journal of Critical Care 30 (2015) 567573Frank-Starling曲线曲线显

6、示：显示：当有低血容量和低前当有低血容量和低前负荷负荷(陡峭部分曲线陡峭部分曲线)给给于液体复苏于液体复苏,心搏量增心搏量增加，加，(液体反应性好液体反应性好),当前负荷在平坦部分当前负荷在平坦部分曲线曲线(液体反应性迟钝液体反应性迟钝)。心室收缩功能对每搏量与心脏前负荷关系曲线的影响心室收缩功能对每搏量与心脏前负荷关系曲线的影响每搏量和心脏前负荷的关系曲每搏量和心脏前负荷的关系曲线依赖于心室收缩功能线依赖于心室收缩功能心室收缩功能（前负荷储备）心室收缩功能（前负荷储备）正常时，容量治疗增加前负荷正常时，容量治疗增加前负荷(AB)(AB)，每搏量明显增加，每搏量明显增加心室收缩功能（前负荷储备

7、）心室收缩功能（前负荷储备）减弱时，容量治疗不增加每搏量减弱时，容量治疗不增加每搏量根据前负荷（根据前负荷（A A）的静态值预）的静态值预测容量治疗效应不确实测容量治疗效应不确实Frank-Starling Frank-Starling 曲线曲线判断容量的重要性判断容量的重要性 循环治疗是危重病人的循环治疗是危重病人的基本治疗基本治疗，维持足够的氧输送是支，维持足够的氧输送是支持生命的持生命的基本保证基本保证； 循环治疗循环治疗首先首先以满足恰当的容量负荷为前提，强心及血管以满足恰当的容量负荷为前提，强心及血管活性药物只应该在确保恰当的容量负荷的前提下使用；活性药物只应该在确保恰当的容量负荷的

8、前提下使用； 由于方法学的缺陷，迄今没有任何一种评估容量负荷的技由于方法学的缺陷，迄今没有任何一种评估容量负荷的技术是绝对准确的，结果使对容量状态的评价成为医生间最术是绝对准确的，结果使对容量状态的评价成为医生间最经常性的争论和临床实践中经常性的争论和临床实践中最经常性的困扰最经常性的困扰。容量评估方法的缺陷和困难容量评估方法的缺陷和困难 目前临床尚缺乏直接测量血容量的方法，间接方法则受多目前临床尚缺乏直接测量血容量的方法，间接方法则受多种因素的干扰，容易造成误判；种因素的干扰，容易造成误判； 最重要的是，治疗的目标不是要恢复正常的容量水平，而最重要的是，治疗的目标不是要恢复正常的容量水平，而

9、是要调整血容量与心血管状态相匹配；是要调整血容量与心血管状态相匹配； 传统评估容量状态的方法存在严重缺陷，却根深蒂固地存传统评估容量状态的方法存在严重缺陷，却根深蒂固地存在许多人的脑海中，要改变这种认识很不容易。在许多人的脑海中，要改变这种认识很不容易。前负荷压力指标前负荷压力指标前负荷容积指标前负荷容积指标前负荷动态指标前负荷动态指标容量试验容量试验容量监测指标容量监测指标简单可靠的方法来预测和判断容量反应性简单可靠的方法来预测和判断容量反应性 静态前负荷指标：静态前负荷指标： 中心静脉压中心静脉压(CVP)、 肺动脉楔压肺动脉楔压(PAWP)、RVEDVI 、 CEDVI 、 ITBVI

10、、 GEDVI 右室舒张末容积指数右室舒张末容积指数(RVEDVI) 持续右室舒张末容积指数持续右室舒张末容积指数(CEDVI)、 胸腔内血容量指数胸腔内血容量指数(ITBVI) 全心舒张末容积指数全心舒张末容积指数(GEDVI)等；等；L. Guerin et al. 178 / Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 27 (2013) 177185RAP难以鉴别扩容后的反应者与非反应者难以鉴别扩容后的反应者与非反应者5 5项研究中项研究中3 3项研究证明项研究证明RAPRAP没有意义。虽然另外没有意义。虽然另外2 2项证

11、明项证明RAPRAP低比高具有指示扩容低比高具有指示扩容价值，但反应者与非反应者存在重叠，难以对个体病人作出鉴别。价值，但反应者与非反应者存在重叠，难以对个体病人作出鉴别。在在9项研究中，项研究中，7项研究显示项研究显示PAWP没有意义。虽然没有意义。虽然2项研究显示项研究显示PAWP有预测扩容后有预测扩容后反应性的价值，但不能提出阈值，且反应性的价值，但不能提出阈值，且1项研究显示反应者项研究显示反应者PAWP明显高于无反应者。明显高于无反应者。PAWP难以鉴别扩容后的反应者与非反应者难以鉴别扩容后的反应者与非反应者报告者报告者PAOP mmHg反应者反应者 无反应者无反应者Calvin e

12、t al ( 1981) 8 1 7 2Schneider et al ( 1988 ) 10 1 10 1 Reuse et al ( 1990 ) 10 4 10 3 Diebel et al ( 1992 ) 14 7 7 2* Diebel et al ( 1994 ) 16 6 15 5Wagner and Leatherman ( 1998 ) 10 3 14 4* Tavernier et al ( 1988 ) 10 4 12 3Tousignant et al ( 2000 ) 12 3 16 3Michard et al ( 2000 ) 10 3 11 2 静态前负荷指标

13、静态前负荷指标心脏容积负荷指标心脏容积负荷指标不受胸膜腔内压或腹内压等影响不受胸膜腔内压或腹内压等影响1、RVEDVI、CEDVI肺动脉导管肺动脉导管 RVEDVI与与CI有良好相关性有良好相关性 CEDVI与与 SVI相关性良好相关性良好2、ITBVI、GEDVIPiCCO ITBVI与与CI相关，相关， 可反映前负荷变化可反映前负荷变化3、数值越低，液体反应性愈好；、数值越低，液体反应性愈好； 中间范围时，不能预测液体反应性。中间范围时，不能预测液体反应性。Osman D, Ridel C, Ray P, et al. Cardiac filling pressures are not a

14、ppropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med. 2007;35(1):64-8.心功能曲线个体差异，难以准确预测液体反应性心功能曲线个体差异，难以准确预测液体反应性传统方法评估方法失败的原因传统方法评估方法失败的原因血容量不是决定血管内压力的惟一因素，胸腔内压力、心脏功能、心血容量不是决定血管内压力的惟一因素，胸腔内压力、心脏功能、心血管系统顺应性等均是构成压力数据的要件；血管系统顺应性等均是构成压力数据的要件；压力数据的正常值是在所有容量外因素正常和稳定的状态下获得的，压力数据的正常

15、值是在所有容量外因素正常和稳定的状态下获得的，因此只适用于正常人；因此只适用于正常人；病理状态下容量外因素发生很大改变且是个未知数，因此正常的压力病理状态下容量外因素发生很大改变且是个未知数，因此正常的压力数据不再能够准确反映容量状态；数据不再能够准确反映容量状态；基于上述情况，应该使用其它改良方法对容量状态进行更准确的监测基于上述情况，应该使用其它改良方法对容量状态进行更准确的监测和评估。和评估。 心肺相互作用的动态前负荷指标：心肺相互作用的动态前负荷指标： 脉压变异率脉压变异率(PPV-Pulse pressure variation) 每搏变异率每搏变异率(SVV-stroke volu

16、me variation ) 收缩压变异收缩压变异(SPV-systolic pressure variation)L. Guerin et al. 178 / Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 27 (2013) 177185SVV的定义 Stroke Volume Variation 每搏量变异度每搏量变异度 在机械通气情况下，由于呼吸机的作用引在机械通气情况下，由于呼吸机的作用引起肺血管内血容量发生规律性的波动，导起肺血管内血容量发生规律性的波动，导致左心室致左心室SV发生相应的波动发生相应的波动 SV波动的差值百

17、分比越大（波动的差值百分比越大（SVV大大），说），说明血容量不足，通过补液能够明显提高明血容量不足，通过补液能够明显提高CO SV波动的差值百分比越小（波动的差值百分比越小（SVV小小），说），说明血容量充足，通过补液不能明显提高明血容量充足，通过补液不能明显提高CO，需要用强心药物或其它方法来改善，需要用强心药物或其它方法来改善COSVmax - SVminSVV= SVmean 正常值正常值13左心前负荷左心前负荷每搏量每搏量 SVSV SVSVP = 每次机械通气引起前负荷的变化 P P P P 呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点SVVSVV大大SVVSVV小小M.C

18、annesson,et al. European Journal of Anaesthesiology M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 20072007 SVVSVV和和PPPP能正确反应前负荷变化能正确反应前负荷变化 CVPCVP和和PCWPPCWP的变化与输液无明显的变化与输液无明显关系关系051015202530354045PPV (%)Respondersn = 16Non-respondersn = 2413 %Michard et al. AJRCCM 2000 当当SVVSVV或或PPVPPV1313时

19、，能通过扩容来增加时，能通过扩容来增加COCO或或SVSV 当当SVVSVV或或PPVPPV1313时，扩容并不能增加时，扩容并不能增加COCO或或SVSVSVV应用的条件应用的条件潮气量潮气量8ml/kg无自主呼吸的机械通气模式（无自主呼吸的机械通气模式（CMV）心律整齐心律整齐心肺相互作用，评价容量，预测液体心肺相互作用，评价容量，预测液体反应性，机制未明确。反应性，机制未明确。PPV 11% 反应性好、反应性好、SVV 10%反应性差反应性差注意：注意：要求恒定的潮气量（要求恒定的潮气量（8-12ml/kg）心律失常、自主呼吸时，不能有效预测心律失常、自主呼吸时，不能有效预测Michar

20、d F, Alaya S, Zarka V, et al. Global end-diastolic volume as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock. Chest. 2003;124(5):1900-8. 动态前负荷：动态前负荷：SPV、PPV、SVV 经典的容量负荷试验方法经典的容量负荷试验方法(300 - 500毫升的液体) 液体冲击：液体冲击：CVP，cmH2O（5-2法则）法则）观察观察min cm H2O 200ml 10 min 14 cm H2O 100ml 10 min 14 cm

21、H2O 50 ml 10 min输注期间（输注期间（min） 5 cm H2O 停止输注停止输注输注后措施输注后措施 cm cm 等待等待10 min 2 cm 继续监测，不输液继续监测，不输液 2 cm 继续输液继续输液 PAWP，mmHg（7-3法则）法则） 观察观察PAWP 10min 12 mmHg 200ml 10 min 16 mmHg 100ml 10 min 16 mmHg 50ml 10 min 输注期间（输注期间（0 9 min） 7 mmHg 停止输注停止输注 输注后措施输注后措施 37 mmHg 等待等待10 min 3 mmHg 继续等待，不输液继续等待，不输液 3

22、mmHg 继续输液继续输液 1min输注100ml的液体的微量静脉输液。在临床研究中,主动脉速度时间积分增加10%时，评估容量反应性更加精确44。该方法也存在其局限性，如果心输出量为前负荷依赖性，微量静脉输液几乎只能使心输出量产生极小的变化。因此,精确的技术测量心输出量，以减少假阴性病例的发病率是必要的。 Anesthesiology 2011;115:5417.The mini fluid challengePassive Leg Rising（PLR）PLR 被动抬腿实验被动抬腿实验 一种内源性的补液试验一种内源性的补液试验 募集下肢静脉血募集下肢静脉血右室前负荷右室前负荷全身静脉回流全身

23、静脉回流左室充盈左室充盈心输出量心输出量优点优点 快速可逆的简单操作快速可逆的简单操作 不受通气触发和心律不齐的影响不受通气触发和心律不齐的影响 不额外补充液体，防止肺水肿等发生不额外补充液体，防止肺水肿等发生Crit Care Med 2006:34:1402-1407PLR是是评价和预测液体反应性方法评价和预测液体反应性方法 被动抬腿实验被动抬腿实验 (PLR) 可以将下肢大约可以将下肢大约300ml静脉静脉血转移至右心血转移至右心 在急性循环衰竭在急性循环衰竭, PLR可以预测扩容后患者的心输可以预测扩容后患者的心输出量是否会增加出量是否会增加 PLR没有额外的输入液体，对循环血容量的增

24、加没有额外的输入液体，对循环血容量的增加是可逆的是可逆的,避免了液体负荷过重的风险。避免了液体负荷过重的风险。Crit Care Med 2006, 34:14021407.Intensive Care Med 2009, 35:8590.Crit Care Med 2006, 34:14021407.Chest 2002, 121:12451252. PLR对于预测容量反应性具有良好的效果，具有很好的临床应用价值 Intensive Care Med 2010,36:14751483. PLR试验方法试验方法 病人先取病人先取45半卧位；半卧位； 然后平卧抬高下肢然后平卧抬高下肢45 ，测量

25、降主动脉血流量，持测量降主动脉血流量，持续续1分钟，取最大值；分钟，取最大值； 再恢复半坐位，重复进行再恢复半坐位，重复进行降主动脉血流量测量；降主动脉血流量测量； 试验期间保持呼吸机设置试验期间保持呼吸机设置和血管活性药物稳定，改和血管活性药物稳定，改变病人体位由病床完成。变病人体位由病床完成。CO或或SV增加增加10以上以上给给予液体治予液体治疗疗被动抬腿Passive Leg Raising - PLR实时实时心排量心排量监测监测被动抬腿Passive Leg Raising - PLRCO或或SV增加小于增加小于10不予液体治不予液体治疗疗实时实时心排量心排量监测监测带自主呼吸模式的机

26、械通气病人自主呼吸模式的机械通气病人Monnet et la.Crit Care Med Monnet et la.Crit Care Med 2006200610%10%ABFABF15%ABFABF15%ABFABF15%ABFABF15%PLRPLR引起的引起的ABF 10ABF 10说明血容量不足，说明血容量不足，ABF ABF 1010说明血容量充足说明血容量充足无机械通气的自主呼吸病人Maizel et la.Intensive Care Med Maizel et la.Intensive Care Med 20072007COCO12%COCO12%COCO12%COCO12%

27、PLRPLR引起的引起的COCO或或SV 12SV 12说明血容量不说明血容量不足，足，COCO或或SV SV 1212说明血容量充足说明血容量充足 PLR的优点：在于保留了的优点：在于保留了SVV等容量反应等容量反应性的指标的可靠性，又可以用于以下情性的指标的可靠性，又可以用于以下情况：况：,如自主呼吸活动如自主呼吸活动,心律失常心律失常,低潮气量通低潮气量通气气,和低肺顺应性。和低肺顺应性。Crit Care Med 2006, 34:14021407. 被动抬腿试验：遵循五个原则，无需一滴被动抬腿试验：遵循五个原则，无需一滴液体液体 PLR的实施方法非常重要，因为它从根本的实施方法非常重

28、要，因为它从根本上影响上影响PLR的血流动力学效应和可靠性。的血流动力学效应和可靠性。在实践中应该遵循五个原则。在实践中应该遵循五个原则。 Critical Care, 2015, 19:18 (Published: 14 January 2015) 第一：第一：PLR的姿势应该从半卧位的姿势应该从半卧位而不是仰卧位开始。以增加躯干而不是仰卧位开始。以增加躯干低垂部位如内脏器官的储备血参低垂部位如内脏器官的储备血参与与PLR中，从而增加心脏前负荷中，从而增加心脏前负荷的效应，增加试验敏感性。的效应，增加试验敏感性。Intensive Care Med 2009, 35:8590 Critica

29、l Care, 2015, 19:18 (Published: 14 January 2015) 第二，第二，PLR效应评价效应评价依据应是实时直接测依据应是实时直接测量量CO的变化，而不的变化，而不是血压。是血压。 Critical Care, 2015, 19:18 (Published: 14 January 2015) PLR的效应一分钟后可能消失的效应一分钟后可能消失 第三，第三，PLR过程中过程中 “实时实时”监测监测CO的技术的技术 如动脉脉搏波形分析，如动脉脉搏波形分析， 超声心动图检查，超声心动图检查， 食管多普勒检查，食管多普勒检查， 容量钳源性动脉压的轮廓分析容量钳源性动

30、脉压的轮廓分析 呼气末呼气末CO2的变化能够评价的变化能够评价PLR的血流动力学的血流动力学效应，因为呼气末效应，因为呼气末CO2在分钟通气量恒定的情在分钟通气量恒定的情况下能够反应况下能够反应CO的变化。的变化。 Critical Care, 2015, 19:18 (Published: 14 January 2015)Crit Care Med 2006, 34:14021407.PLR的效应一分的效应一分钟后可能消失钟后可能消失 第四，监测第四，监测CO要完整、连续，包括要完整、连续，包括PLR之之前、前、PLR过程中、过程中、PLR结束患者恢复半卧结束患者恢复半卧位时。位时。 Cri

31、tical Care, 2015, 19:18 (Published: 14 January 2015) 第五，避免疼痛、咳嗽、不舒适以及唤醒第五，避免疼痛、咳嗽、不舒适以及唤醒状态，因其都会刺激肾上腺素分泌，导致状态，因其都会刺激肾上腺素分泌，导致心输出量变化。心输出量变化。 注意事项：注意事项： 实施实施PLR时不能人工抬高患者的腿，只能调节时不能人工抬高患者的腿，只能调节床来改变体位。床来改变体位。 PLR前要吸净患者支气管内分泌物。前要吸净患者支气管内分泌物。 如果患者清醒，要告知患者将要实施的检查。如果患者清醒，要告知患者将要实施的检查。 通常通常PLR时不会伴发心率明显增快，如果发

32、生时不会伴发心率明显增快，如果发生则可能是误刺激了交感神经所致。则可能是误刺激了交感神经所致。 Critical Care, 2015, 19:18 (Published: 14 January 2015) 每一个每一个ICU临床医生须知关于腹腔高压引起临床医生须知关于腹腔高压引起的心血管效应的心血管效应 腹腔高压影响腹腔高压影响PLR评价和预测液体反应性评价和预测液体反应性对于腹内压大于对于腹内压大于16mmhg的重症患者，的重症患者，PLR实验就实验就不能很好的反应容量反应性不能很好的反应容量反应性Crit Care Med 2010, 38:18241829PLR副作用PLR时，会诱导肱

33、动脉扩张，增加血流诱导的血管内皮功能障碍发生概率。因此，不要短时间内反复实施PLR小结1、在初始的在初始的ICU复苏后，液体过负荷对危重病患者是有害复苏后，液体过负荷对危重病患者是有害的的,特别是在脓毒症和特别是在脓毒症和/或肺损伤。或肺损伤。2、现在清楚地表明现在清楚地表明,静态指标的无法有效预测液体反应性，静态指标的无法有效预测液体反应性，动态指标则可达到这一目的。动态指标则可达到这一目的。3、有关呼吸变异的有关呼吸变异的SVV和和PPV等具有较高效果，但不能等具有较高效果，但不能用于自主呼吸活动、心律失常、小潮气量或低肺顺应的患用于自主呼吸活动、心律失常、小潮气量或低肺顺应的患者。者。4、被动抬腿实验（被动抬腿实验（PLR）是另一个）是另一个独立于独立于心肺交互作用心肺交互作用的前负荷反应性方法，适用于的前负荷反应性方法，适用于所有病人所有病人（甚至未予插管的（甚至未予插管的患者）患者）。它。它模拟了内源性快速补液。由于效应可逆，相对模拟了内源性快速补液。由于效应可逆，相对安全，且具有受