脑梗死诊断影像学治疗ppt

1、精品1 脑脑 梗梗 死死精品2v概念概念:脑梗死指因脑部血液循环障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。v脑梗死脑梗死:包括脑血栓形成腔隙性梗死和脑栓塞等。 约占全部脑卒中的70%精品3一、脑血栓形成脑血栓形成：是脑梗死最常见的类型斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成斑块形成斑块形成炎症炎症/氧化氧化内皮功能受损内皮功能受损斑块破裂斑块破裂泡沫细胞泡沫细胞单核细单核细胞胞黏附分子黏附分子胆固醇胆固醇精品4病因和发病机制病因和发病机制v动脉粥样硬化动脉粥样硬化1.1.高血压病、糖尿病和高脂血症可加速动脉高血压病、糖尿病和高脂血症可加速动脉粥样硬化。粥样硬化。精品5病因和发病机

2、制病因和发病机制v3 3. . 动脉炎：动脉炎动脉炎：动脉炎( (结缔组织病结缔组织病& &细菌、病毒、螺细菌、病毒、螺旋体感染等旋体感染等) )v4 4. .少见原因：药源性少见原因：药源性( (可卡因、安非他明可卡因、安非他明) )；血液系；血液系统疾病（红细胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞统疾病（红细胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血、镰状细性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血、抗凝血酶胞贫血、抗凝血酶缺乏、高凝状态等）缺乏、高凝状态等）精品6病理和病理生理病理和病理生理v脑缺血性病变病理分期：脑缺血性病变病理分期：超早期超

3、早期(1(1- -6h): 6h): 部分血管内皮细胞、神经细胞、星形部分血管内皮细胞、神经细胞、星形 胶质细胞肿胀胶质细胞肿胀, , 线粒体肿胀空化。线粒体肿胀空化。急性期急性期(6(6- -24h): 24h): 缺血脑组织苍白、轻度肿胀缺血脑组织苍白、轻度肿胀, , 神经神经 细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变。细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变。坏死期坏死期(24(24- -48h): 48h): 大量神经细胞消失大量神经细胞消失, , 胶质细胞坏胶质细胞坏 变变, , 中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞浸润中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞浸润, , 脑组织水肿脑组织水肿软化期软化期(3d(3d

4、- -3w): 3w): 病变区液化变软病变区液化变软恢复期恢复期(3(3- -4w4w后后): ): 坏死脑组织被格子细胞清除坏死脑组织被格子细胞清除, , 脑脑 组织萎缩组织萎缩, , 小病灶形成胶质瘢痕小病灶形成胶质瘢痕, , 大病灶大病灶中风囊中风囊精品7病理和病理生理病理和病理生理 脑组织对缺血、缺氧损害极敏感；脑组织对缺血、缺氧损害极敏感； 阻断血流阻断血流3030秒脑代谢发生改变；秒脑代谢发生改变； 缺血缺血1 1分钟神经元功能活动停止；分钟神经元功能活动停止； 完全性脑缺血完全性脑缺血55分钟分钟脑梗死。脑梗死。v 神经元缺血损伤具有选择性神经元缺血损伤具有选择性v 轻度缺血：

5、仅某些神经元丧失；轻度缺血：仅某些神经元丧失；v 完全缺血：神经元、胶质完全缺血：神经元、胶质c c、内皮、内皮c c均坏死。均坏死。 精品8病理和病理生理病理和病理生理v急性脑梗死病灶：中心坏死区急性脑梗死病灶：中心坏死区-完全缺血完全缺血脑细胞死亡脑细胞死亡v周围缺血半暗带：存在侧支循环周围缺血半暗带：存在侧支循环& &部分血供，有大量可存部分血供，有大量可存活神经元，如血流恢复、脑代谢改善，神经细胞仍可恢复活神经元，如血流恢复、脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能。功能。缺血半暗带脑细胞损伤的缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是急性脑梗死患者急可逆性是急性脑梗死患者急诊溶栓的病理学

6、基础。诊溶栓的病理学基础。精品9病理和病理生理病理和病理生理v缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的，即：缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的，即：治疗治疗时间窗时间窗，脑缺血超早期治疗时间窗在，脑缺血超早期治疗时间窗在6h6h之内。之内。脑血流再通超过此时间窗，脑损伤可继续加剧，甚至产生脑血流再通超过此时间窗，脑损伤可继续加剧，甚至产生再再灌注损伤灌注损伤。精品10颈动脉椎动脉系统模式图精品11病理和病理生理病理和病理生理再灌注损伤机制：自由基再灌注损伤机制：自由基“瀑布式瀑布式”连锁反应。连锁反应。 神经细胞内钙超载；神经细胞内钙超载； 兴奋性氨基酸细胞毒性作用和酸中毒等；兴奋性

7、氨基酸细胞毒性作用和酸中毒等；抢救缺血半暗带，关键是超早期溶栓；抢救缺血半暗带，关键是超早期溶栓；减轻再灌注损伤，应积极进行脑保护；减轻再灌注损伤，应积极进行脑保护；缺血半暗带和再灌注损伤概念提出，更新了急性脑梗死的临缺血半暗带和再灌注损伤概念提出，更新了急性脑梗死的临床治疗观念。床治疗观念。精品12临床表现临床表现脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。他们病理表现相同，但起病形式有所区别：他们病理表现相同，但起病形式有所区别：脑血栓形成：多于安静或睡眠中发病，局灶性体征在发病后脑血栓形成：多于安静或睡眠中发病，局灶性体征在发病后1010余小或

8、余小或1 1- -2 2天达高峰。天达高峰。脑栓塞：常于活动中突然发病，可立即或数小时内达到高峰。脑栓塞：常于活动中突然发病，可立即或数小时内达到高峰。腔隙性脑梗死：可毫无征兆或有轻度症状体征。腔隙性脑梗死：可毫无征兆或有轻度症状体征。均可有均可有tiatia前驱症状：如言语不清、肢麻、无力等。前驱症状：如言语不清、肢麻、无力等。 一般意识清楚，基底动脉或大面积脑梗死可出现意识障碍一般意识清楚，基底动脉或大面积脑梗死可出现意识障碍精品13临床表现临床表现大脑后动脉深穿支闭塞大脑后动脉深穿支闭塞n丘脑穿通动脉丘脑穿通动脉红核丘脑综合征：红核丘脑综合征： 病侧小脑性共济失调，意向性震颤；病侧小脑性

9、共济失调，意向性震颤； 舞蹈样不自主运动；舞蹈样不自主运动； 对侧感觉障碍。对侧感觉障碍。n丘脑膝状体动脉丘脑膝状体动脉丘脑综合征：丘脑综合征： 对侧深感觉障碍，自发性疼痛，感觉过度；对侧深感觉障碍，自发性疼痛，感觉过度； 轻偏瘫，共济失调，舞蹈轻偏瘫，共济失调，舞蹈- -手足徐动症等。手足徐动症等。 精品14临床表现临床表现v特殊类型的脑梗死特殊类型的脑梗死v1.1.大面积脑梗死大面积脑梗死v颈内动脉主干、大脑中动脉主干及皮质支完全性卒中；颈内动脉主干、大脑中动脉主干及皮质支完全性卒中；v 病灶对侧完全性偏瘫；病灶对侧完全性偏瘫；v 偏身感觉障碍；偏身感觉障碍；v 向病灶对侧凝视麻痹。向病灶

10、对侧凝视麻痹。椎椎- -基底动脉主干梗死基底动脉主干梗死意识障碍、四肢瘫、多数脑神经麻痹意识障碍、四肢瘫、多数脑神经麻痹, , 进行性加重；进行性加重；明显脑水肿、颅内压增高征象明显脑水肿、颅内压增高征象, , 甚至发生脑疝。甚至发生脑疝。精品15辅助检查辅助检查nmrimri清晰显示早期缺血性梗死清晰显示早期缺血性梗死, , 梗死后数梗死后数小时：小时： v t1wi t1wi低信号低信号t2wit2wi高信号病灶，出血性高信号病灶，出血性梗死混杂梗死混杂t1wit1wi高信号高信号, , 钆增强敏感。钆增强敏感。 dwidwi发病发病2h2h内可显示病变。内可显示病变。v图： mri显示右

11、颞枕叶大面积脑梗死(a: t1, b: t2)右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失。精品16辅助检查辅助检查ndsadsa 发现血管狭窄和闭塞部位；发现血管狭窄和闭塞部位； 显示动脉炎、显示动脉炎、moyamoyamoyamoya病、动脉瘤、动病、动脉瘤、动静脉畸形。静脉畸形。图： dsa显示闭塞大脑中动脉精品17辅助检查辅助检查v2. 2. 腰穿检查腰穿检查 无条件做无条件做ctct检查和临床难以区别脑梗死或脑出血者：脑压检查和临床难以区别脑梗死或脑出血者：脑压和和 csf csf常规正常。常规正常。3. 3. 经颅多普勒经颅多普勒(tcd)(tcd)发现颅内外动脉狭窄、动脉粥样硬化发现颅内

12、外动脉狭窄、动脉粥样硬化斑、血栓形成。斑、血栓形成。4. 4. 超声心动图检查发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤、二超声心动图检查发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脱垂。尖瓣脱垂。 v5.5.血液化验和心电图检查。血液化验和心电图检查。精品18诊断诊断u 中年以上，有高血压及动脉硬化患者；中年以上，有高血压及动脉硬化患者；u 静息状态下或睡眠中突然发病；静息状态下或睡眠中突然发病；u 一至数日出现脑局灶性损害症状体征；一至数日出现脑局灶性损害症状体征；u 可归因于某颅内动脉闭塞综合征；可归因于某颅内动脉闭塞综合征；u ctct或或mrimri检查发现梗死灶可以确诊；检查发现梗死灶可以确诊；u 有明

13、显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎致血栓形成的可能。动脉炎致血栓形成的可能。 精品19鉴别诊断鉴别诊断v(1) 脑出血：脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多年龄偏大（60岁以上）多年龄偏小（60岁以下）起病状态安静或睡眠中活动中或情绪激动起病速度10余h & 12d症状达到高峰数10min至数h 症状达到高峰全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干和皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)ct检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)精品20鉴

14、别诊断鉴别诊断 v(2) (2) 脑栓塞起病急骤起病急骤, , 局灶性体征数秒至数分钟达到高峰；局灶性体征数秒至数分钟达到高峰；心源性栓子来源心源性栓子来源( (风心病风心病 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死 亚急性细菌性心亚急性细菌性心内膜炎内膜炎), ), 合并心房纤颤；合并心房纤颤；大脑中动脉栓塞常见大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死大面积脑梗死脑水肿和颅内压增高脑水肿和颅内压增高, , 可伴痫性发作。可伴痫性发作。 精品21 鉴别诊断鉴别诊断v(3) 颅内占位病变：v卒中样发病的颅内肿瘤卒中样发病的颅内肿瘤, ,硬膜下血肿硬膜下血肿, ,脑脑脓肿脓肿 出现偏瘫等局灶性体征。出现偏瘫等局灶性体

15、征。v 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆。淆。v ct ct 和和 mri mri可鉴别。可鉴别。精品22急性期治疗原则急性期治疗原则 调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合死范围，综合治疗与个体化治疗相结合治治 疗疗精品23急性期治疗原则急性期治疗原则 治治 疗疗1.一般处理一般处理（1) 卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡呼吸道感染，保持水电解质平衡（2）调整血压）调整血压（3）降低颅内压防治脑水肿）降低颅内

16、压防治脑水肿（4）其他，如降温）其他，如降温精品242.溶栓治疗治治 疗疗急性期治疗原则急性期治疗原则 尿激酶尿激酶(uk) 25100万万iu加入加入5%葡萄糖或葡萄糖或0.85%生理盐水生理盐水i.v滴注，滴注，30min-2h内滴完内滴完组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物(t-pa)精品25治治 疗疗n 溶栓适应证溶栓适应证 急性缺血性卒中急性缺血性卒中, 无昏迷无昏迷 发病发病3h内内, 在在mri指导下可延长至指导下可延长至6h 年龄年龄 18岁岁 ct未显示低密度病灶未显示低密度病灶, 已排除颅内出血已排除颅内出血 患者本人或家属同意患者本人或家属同意 2.溶栓治疗精品26肝

17、素肝素低分子肝素低分子肝素华法令等华法令等 监测凝血时间与凝血酶原时间监测凝血时间与凝血酶原时间治治 疗疗(3) 抗凝治疗精品27 低分子右旋糖酐或低分子右旋糖酐或706代血浆，代血浆，500ml,静点，静点，1次天，连续次天，连续710天天治治 疗疗(4) 血液稀释疗法精品28治治 疗疗 噻氯匹定噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷氯吡格雷(clopidogrel)(5)抗血小板治疗精品29 自由基清除剂：自由基清除剂：v.ev.c依达拉奉依达拉奉(edaravone) 阿片受体阻断剂阿片受体阻断剂: 纳洛酮纳洛酮 钙通道阻断剂等钙通道阻断剂等治治 疗疗许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定(6) 脑保护治疗精品30v 扩血管药扩血管药: 急性期宜慎用或不用急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹与过度灌流缺血区血管麻痹与过度灌流脑内盗血脑内盗血治治 疗疗 中药制剂中药制剂(银杏银杏川芎嗪川芎嗪三七三七葛根葛根丹参丹参) 有活血化瘀作用有活血化瘀作用, 尚缺乏大样本临床研究尚缺乏大样本临床研究(7) 其他药物精品31 幕上大面