XXX人民医院十七项核心制度

1、十七项医疗核心制度目录一、 首诊负责制度.（3）二、 三级医师查房制度.（4）三、 疑难病例讨论制度.（6）四、 危重病人抢救制度.（7）五、 手术分级管理制度.（8）六、 手术安全核查制度.（11）七、 查对制度.（13）八、 术前讨论制度.（15）九、 死亡病例讨论制度.（16）十、 会诊制度.（16）十一、交接班制度.（17）十二、病历书写基本规范与管理制度.（18）十三、临床用血审核制度.（24）十四、准入制度.（25）十五、医患沟通制度.（26）十六、转院转科制度.（27）十七、重大手术报告审批制度.（28）首诊负责制度一、门诊首诊负责制度 1、凡门诊就诊病人，各科医务人员均需做到“

2、谁首诊，谁负责”，不得相互推诿。2、首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本专业疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。3、对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。4、对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及 交接病人的工作。5、需转院治疗的病人，必须经科主任同意，同时上报医务科，必要时报主管院长同意。6、若发现医师推诿病人而延误病情或导致误诊、漏诊者，必须追究首诊医师的责任。 二、急诊首诊负责制度 1、一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科通知有关科室值班医师应诊。2、危重病人如非本科室范畴，

3、首诊医师应首先对病人进行抢救，并立刻通知相关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题， 由首诊医师负责。3、如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即启动抢救小组。当调集人员到达后，以其中职务或职 称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。三级医师查房制度一、查房次数及时限（一）、科主任、主任或副主任医师查房：每周不少于 1 次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院病人的首次查房记录应在其入院 72 小

4、时内完 成。对危重病人，主任或副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。（二）、主治医师查房：每周不少于 2 次，由住院医师及有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院病人的首次查房记录应在其入院 48 小时内完成，住院医师负责记录和落实诊疗计划。 对危重病人应随时查房，并有查房记录。（三）、住院医师：对所管病人每天上午、下午各查房 1 次；对新入院病人，首次查房应在病人入院半小时内完成，8 小时内完成首次病程记录；对危重病人随时观察病情变化并及时检查处 理。执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查 结果，出现情况及时报告上级医师。二、查房基本规范（一

5、）、查房前准备：提前安排好工作，有特殊事情需报主查人（由科主任、主任医师或副主任医师担任）批准；查房前，在交班会上应明确查房的病人及病人数；下级医师应做好相应准备 工作如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。（二）、站位规定：主查人站立于病人右侧；主治医师站立于主查人右侧；住院医师站立于病人左侧，与主查人相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围。（三）、查房程序：查房时参加查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见。住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果，提出需要解决的问题；主查人应根据查房的目的作必要的检查和分析并提出处理意见。查房后经治医师应将查房内容详实记载,上级医师

6、应对记载内容进行核实修正并签字确认。各项操作及查体前后应严格消毒，防止交叉感染。（四）、查房纪律： 1、病历不准放在病床上，应由实习医生或住院医师持病历，每查完一人将其病历送还病历车。2、严格执行保护性医疗制度，凡对病人有不利影响的讨论，对下级医师的批评不在床前进行，回办公室集中讨论。3、医务人员要衣着整洁、佩带胸卡。查房期间病区应保持安静,查房人员应将手机处于静音状态,非特殊情况,参加人员不应迟到,早退。处理紧急情况需要退出查房应征得主查人同意。三、查房内容及要求（一）、科主任、主任或副主任医师查房 1、及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内最新医疗水平的进展。2、审查对新入院、重

7、危病人的诊断及诊疗计划。3、决定重大手术及特殊检查治疗。4、抽查医嘱、病历、医疗、护理质量。5、听取医师、护士对诊疗、护理的意见。6、进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点解决在诊疗中未能解决的问题。7、决定特殊病人出院、转院等。（二）、主治医师查房 1、对所管病人进行系统查房。2、对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的病人进行重点查房。3、听取医生、护士的反映及病人陈述。4、对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。5、对下级医师书写的医疗文书进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。6、了解病人病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见。7、核查医嘱执行情况及治

8、疗效果。（三）、住院医师查房 1、重点巡视急危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术后病人，同时有计划地巡视一般病人。2、审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见。3、检查当天医嘱执行情况，下达必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱。4、询问、检查患者饮食情况及主动征求病人对医疗、饮食等方面的意见。5、住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师 报告。6、书写病历相关内容，要求对危重病人随时检查并记录。疑难病例讨论制度一、科室凡遇疑难病例，应及时进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。疑难病例包括： 1、入院 1 周内不能确诊的病例。2、住院期间不明

9、原因的病情恶化或出现严重并发症，院内感染经积极抢救仍未脱离危险或病情仍不稳定者。3、病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症。4、病情危重需要多科协作抢救病例。5、重大疑难手术或需再次手术治疗病例。6、住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。 二、科内疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，召集科内有关的医务人员进行讨论，讨论内容应包括：目前的初步诊断、下一步需要进行的相关检查和治疗、是否 转（科）院、是否申请全院会诊或请上级医院来院会诊。三、科内讨论后仍不能解决问题的，应及时报告主管院长和医务科，由医务科组织全院进行全院病例讨论。四、全院疑难病例讨论时，病员所在

10、的科室要事先做好准备，将病人的病历资料加以整理， 提前写出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，以便做发言准备。五、全院疑难病例讨论由主管院长主持，住院医师报告病历，并由上级医师或科主任进行补充，参加人员必须详细询问病史，进行体查，并就病例的诊断、治疗等方面的问题提出分析意见。会议结束时主持人做总结发言。六、经治医师要按时完成讨论中决定的各种检查和治疗措施，并将讨论内容加以整理，按照要求及时完成病程记录、疑难病例讨论记录及疑难病例讨论记录本的登记。危重病人抢救制度一、危重病人的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由年资最高的主治医师主持抢

11、救工作，但必须及时通知科主任 或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和主管院长，并及时启动相关抢救小组。二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。有纠纷苗头的，要及时报告有关职能部门。三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，服从指挥，紧急情况时的口头医嘱要及时进行补录。四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师 核对药品后执行，防止发生差错事故。在抢

12、救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以说明。五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对后方可作废物处理（患方有异议时，要保存所用药品安瓿 及一次性用品）。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，房间进行终末 消毒。六、安排有权威的人员及时向病员家属交待病情及预后，特殊情况科主任亲自交待病情，以取得家属或单位的理解和配合。七、需跨科抢救的重危病人，由医务科或主管院长领导负责组织抢救工作，启动抢救小组。参加跨科抢救病人的各科医师应充分发

13、挥本科特长对病人实施抢救。八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 九、抢救期间，药房、检验、放射或其他相关科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。手术分级管理制度一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：(一)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。(二)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(三)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(四)一级手术：

14、技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床

15、博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导

16、下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。(一)常规手术1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。4、一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。（二）高度风险

17、手术高度风险手术是指手术科室质控小组科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。（三）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手

18、术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。（四）新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。（五）外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。五、具体实施手术的相关规定（一）二级及二级

19、以上手术必须有本院两名以上医师参加。（二）一、二级手术应有术前小结，三级及以上手术应有术前讨论。六、医务科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术并按有关规定处理。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的腕带以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻

20、醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤 准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，

21、确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、手术安全核查表由巡回护士审查阅读，手术医师及麻醉医师主持，聆听。三方各负相应责任。查对制度 一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时

22、要进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-六、查对制度）确保输血安全。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方

23、法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血

24、液质量。五、检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、 发报告时，查对单位。七、放射线科1、 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、 发报告时，查对科别、

25、病房。八、理疗科及针灸室1、 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1、 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、 发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。术前讨论制度一、对于二级及二级以上的择期手术和较大的急诊手术，术前要进行认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加

26、。二、术前讨论一般由科主任或主任医师（副主任医师）或主治医师主持，与会人员由主持者决定。讨论前，经治医师应有充分准备，并将病人情况事先通知参加讨论人员。三、术前讨论内容包括：术前诊断及依据、手术适应症、有无手术禁忌症、术前准备事项、手术方案、麻醉方式的选择、术中及术后可能发生的并发症及应对措施、术后治疗观察事项等。 经治医师在术前讨论会上，应首先就上述内容简明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究。四、参加术前讨论的人员，应认真检查病人，详细分析病情及相关检查资料，对手术方案及 术中、术后可能发生的并发症及应对措施提出意见。任何意见均应有充分的理论根据，最后由主 持人进行总结，统一意见，确定手术

27、时机、手术方案及手术人员。五、术前讨论意见及结论由经治医师记录并整理，经上级医师审签后归档。死亡病历讨论制度一、凡住院死亡病例，要求在病人死亡 1 周内进行讨论。二、特殊及意外死亡病例，要及时报告医务科和主管院长，不论是否属于医疗事故，都要 24 小时内完成病例讨论。三、用于做尸检的病例须在病理报告出具后的 1 周内进行。 四、死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必要时请医务科参加。 五、主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；治疗方案是否及时和适当；死亡诊断、死亡原因；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。 六、讨论意见及内容由经治医师记录并整理，经上级医师审签列入病案中

28、。会诊制度一、科内会诊：对于科内疑难病例，由主治医师提出，科主任应及时组织科内会诊，并做好会诊前的准备。会诊时，经治医师详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师应 对病人详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人应进行小结，对会诊意见应认真组织实施。 二、科间会诊：由主治医师提出，经治医师填写“会诊通知单”，将会诊单送到受邀科室。受邀科室须在接到通知后的 24 小时内完成会诊，并将会诊意见记入会诊单，并与病历一同保存。如会诊时需全部病案资料，应由经治医师或护士携带病案前往。三、院内会诊：疑难病例或病情复杂需要多科室共同会诊时，必须由申请科室主任提出，报医务科批准

29、，并确定会诊时间，通知相关科室主任或副高职务以上人员（特殊情况例外）参加。 院内会诊由申请科室主任主持，医务科派人员参加，经治医师做好讨论记录。四、院外会诊：本院不能解决的重危、疑难病例，由申请科室主任提出，报医务科或主管院长同意，并与有关单位联系，商定会诊时间。会诊时，一般应由申请科室主任主持，有特别情况 的重要会诊，由医务科或主管院长主持。必要时，亦可由科主任派医师携病案资料，陪同病人去 院外会诊。五、急会诊：住院或门急诊的病人，因病情危急，且在抢救中需紧急会诊时，可进行急会诊。急会诊应由申请科室电话通知相关科室医师前来会诊，也可在会诊通知单上注明“急”字，由本 科派专人送达有关科室。应邀

30、科室医务人员在接到急会诊通知后必须在 10 分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。交接班制度一、有值班任务的科室均要实行交接班制度，建立交接班记录本。 二、值班医师需取得相应执业证书后，方可单独值班。 三、值班医师下班前，必须认真完成交班本书写，交接班内容包括：危重病人、新入院病人、手术病人及手术后三天之内的病人，对于危重病人病情与处理情况要重点详细记录，必须床前交 接。交接班完毕时，双方应当在交接班记录本上签名。四、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作，遇有疑难问题时必须请示上级医师后进行处理。五、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随

31、便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。六、值班医师因会诊等原因确需暂时离开时，须向值班护士说明去向，当护士报告病人病情变化时应立即前往诊视。七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，由科室主任适当安排补休。八、每日晨会期间，夜班医师要详细进行交班，将病员病情及处理情况向上级医师报告，并向经治医师详细交待危重病员情况及尚待处理的工作。九、值班医师每晚与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房整洁、病房安全等全面检查一次。十、值班医师负责值班室卫生的清扫工作，保持值班室整洁卫生。 病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范 一、病历书写基本要求（一

32、）病历书写应按照河北省医疗机构病历书写规范细则中有关质量要求进行书写。（二）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应严格按照校对符号及其用法国家标准中的要求进行修改，并注明修改日期和签署全名。（三）病历内容应确切完整，层次分明，条理清晰，文句通顺，字迹清楚，标点符号正确。严禁弄虚作假，严禁涂改、剪贴。（四）每格病历无缺空，续页无空行，住院号、姓名、编页序号填写完整。（五）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。（六）记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位，不能使用方言、土语和使人不易理解的词语，患者叙述的诊断名词和药名应加引号“”。（七）诊断和手术名称应按

33、ICD-10和ICD-9-CM3 手术分类的统一规定，采用中文填写。（八）病历中各项、各次记录都要注明年、月、日，急诊患者和危重患者的记录，应注明时刻（X 时 X 分）。记录结束后，书写人应签全名，且签名清楚易认；实习医生签名处有带教医生审阅签名。（九）因抢救急危患者，未能及时书写病历时，有关医护人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。（十）同一事件时间记录应必须做到一致性（如：死亡病人病程记录、死亡记录、封面、体温表等死亡时间一致）。二、急诊病历书写要求（一）急诊患者由首诊医师负责书写统一的表格式急诊病历。（二）如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同时应记录护送人的

34、姓名及单位、联系方式。（三）请他科会诊时，应记录请他科会诊时间，会诊医师应记录会诊的时间和提出的诊治意见。（四）病历记录包括： 1、急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使用方法。2、向家属交待病情及家属的意见。3、患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。4、抢救无效而死亡的患者，应记录抢救经过、抢救措施、死亡时间和死亡诊断。5、急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况，包括：生命体征、神志、离院时间以及医嘱。6、需住院诊治的患者，应记录离科时患者的情况和时间。7、留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录的质量要求书写。8、由病案室统一妥善保存急诊病历。 三、住院病历书写要求（一）书写时间和审阅

35、要求 1、新入院患者由住院医师在 24 小时内完成入院记录。2、对入院不足 24 小时的患者，应书写 24 小时内出入院记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、救治经过、辅助检查结果、出院理由、出院时间、出院诊断、 出院医嘱。3、入院不足 24 小时死亡的患者，应书写 24 小时内死亡记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。4、急症和危重患者入院后，值班医师要求及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成病历。5、转科医师或进修医师书写的病历由本院医师修改、补充以及审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格

36、者应重写。6、住院时间超过 30 天的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由医师按有关规定格式书写，由上级医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。8、患者转科时，由转出病房医师及时书写转科记录，接收病房医师于患者转入后 24 小时内完成接收记录。转科患者属危重患者时，应及时完成接收记录。9、凡转入 ICU、CCU 者，由 ICU、CCU 医师及病房主管医师记录抢救情况。（二）病程记录书写要求1、病情稳定的患者，病程记录每 2-3 天记录一次，慢性病人一周记录 2 次；凡下了病危通知的患者

37、，每日均应有记录，危重患者病情变化时应随时记录。2、患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后 8小时内完成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊疗意见。3、日常病程记录由主管医师书写。记录内容包括：上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见；患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）；与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告，应有确切的记录；重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由；凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、肾穿刺

38、、床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均按统一格式记录书写；胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等重要操作后，均应有相应的病程记录；患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关记录，并说明拒绝的理由；与患者委托人（代理人）交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字；患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。 4、主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成，首次查房记录重点记录主治医师对诊断的分析依据和治疗用药的依据；科主任或副高以上职称医师首次查房记录应当于入院 72 小时内完成，重点

39、记录查房医师对病情的分析和诊疗意见等。5、上级医师查房记录要及时书写，一般情况下主治医师每周不少于 2 次，主任（副主任）医师每周不少于 1 次。6、医师所书写的入院记录、首次病程记录及上级医师查房记录须由上级医师审阅签字。7、患者住院期间需他科医师协助诊治时，按会诊制度规定进行会诊，同时分别由申请医师和会诊医师书写会诊记录单。8、多科联合会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写会诊记录，每个发言医师的分析记录在会诊记录单上，病程只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。9、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的姓名和相应的职称。10、危重患者抢救记录必

40、须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归等。11、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告知患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。（三）专项记录书写要求 1、手术患者必须填写“手术知情同意书”。手术记录一般在术后 24 小时内完成，危重患者即刻完成。患者死亡后，经治医师应在24小时内，按统一格式书写死亡记录，并在一周内完成死亡病历讨论和记录。患者出院后，经治医师应在 24 小时内完成出院记录。病历首页一律由经治医师按要求负责填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为

41、准。 2、医患知情同意书书写要求在签署各种医患知情同意书时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告知签署该种医患知情同意书的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。各种医患知情同意书中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者须用右手拇指在其名字处按红色印记。不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签属有关医患知情同意书。患方拒绝签署医患知情同意书时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、同意书名称及其理由。各种医患知情同

42、意书中各项内容，必须填写完整、准确。 病历管理制度 一、病案室负责集中管理全院的住院病历资料。二、凡出院病历，应于病人出院后 2 个工作日内全部回收到病案室。归档前的病历应按归档 病历顺序排列，所在科室应对归档前病历进行全面质量检查和评分。三、病案室负责病历终末质控工作，对病历书写中存在的问题和薄弱环节要严格记录、月底上报医务科，纳入医院管理医疗质量检查内容。四、对涉及医疗投诉、事故争议的重要病历书写不合格，按有关规定处理，并承担相应其他责任。五、病案室定期对住院病历进行归档、上架。 六、病历归档后不得出病案室，如有查阅者必须在病案室内完成，并保持病历完好无损。 七、运行病历因医疗活动或复印等

43、需要带离病区时，应当由医务科同意、病区指定本科室人员负责携带和保管。 八、病案室根据医疗机构病历管理规定受理患者本人或其代理人复印病历的申请。 九、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 十、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后，运行病历应经医务科同意签字后由病区指定 人员到病案室办理复印，归档病历病案室应予以协助办理。十一、发生医疗纠纷时，医院相关部门应当在患者或者其代理人在场的情况下共同封存病历， 封存的病历可以是复印件。封存的病历由医务科负责

44、保管。十二、凡涉及医疗鉴定、晋升职称用病案等，必须借出者，须经分管院长书面批准，用毕及时归还（病案室工作人员催要），不得泄露患者隐私。丢失或损坏者每份扣借阅人 1000 元。十三、严格按照医疗事故处理条例和病历复印管理规定实施病历复印工作。由病案室严格把关给予相关内容的复印。医疗纠纷病案，须经分管院长批准后，方可提供病案复印件。临床用血审核制度一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。三、血库负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理

45、用血措施的执行。四、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血前送交血库备血。五、临床输血一次用血、备血量超过 2000 毫升时要履行报批手续，即由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。六、决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字，输血治疗同意书 入病历档案。无家属签字的病人需紧急输血的，应报医务科或主管院长同意备案并记入病历。七、配血合格后，由护士到检验科取血。取血与发血的双方必须共同查对病人姓名、性别、 病

46、案号、科别、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时， 双方共同签字后方可发出。八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员共同到病人床旁核对患者 姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用 符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。九、输血完毕，医护人员对有输血反应的病例应立即通知血库，血库每月统计上报医务科备案。十、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）存入病历中，并将血袋送回血库至少保存 1

47、天。准入制度实施医疗服务要素的准入制度，是国家医疗行业保护的重要举措，是保证各级医疗机构医疗质量与医疗安全的有效方法。按照国务院办公厅关于城镇医药卫生体制改革的指导意见的指 示精神，现对我院从业人员、医疗技术应用、大型医疗设备等实行准入管理，规定如下。一、医疗机构设置与执业审批 在医院机构执业登记、变更登记、校验与科目设置上，严格执行国务院颁发的医疗机构管理条例相关规定，及时向卫生主管部门进行申报。 二、医师执业准入 严格执行中华人民共和国执业医师法，加大住院医师规范化培训力度，积极组织好医 师执业考试工作，并对考试合格人员、离退休人员及时进行执业注册与变更工作。三、大型医用设备准入 按照卫生部大型医用设备配置与应用管理暂行办法的相关规定，对大型医用设备购买前做好论证与申报工作，并本着安全、有效、适宜的原则，建立大型医用设备技术经济效益评价和有关配置、技术、人员管理制度与标准，对设备的配置、应用和上岗人员实行