一例抗生素相关性腹泻病例分析ppt课件

1、1例抗生素相关性腹泻例抗生素相关性腹泻病例分析病例分析1；.病史介绍病史介绍概念与流行病学概念与流行病学发病机制与病因发病机制与病因诊断与治疗诊断与治疗回到病例回到病例病史介绍患者，女，患者，女，45岁，因岁，因“下腹胀痛下腹胀痛5天，发热天，发热4天天”入院入院5天前无明显诱因下出现下腹痛，呈持续性胀痛，能耐受，无进行性加重，天前无明显诱因下出现下腹痛，呈持续性胀痛，能耐受，无进行性加重，4天前出现发热，未自测体温，稍感尿频，无尿急尿痛天前出现发热，未自测体温，稍感尿频，无尿急尿痛入院体温入院体温 38.1，脉搏，脉搏108次次/分，呼吸分，呼吸18次次/分，血压分，血压133/91mmHg

2、入院诊断为盆腔炎、宫腔占位（子宫内膜息肉？）入院诊断为盆腔炎、宫腔占位（子宫内膜息肉？）4天前患者自服天前患者自服“罗红霉素罗红霉素”、头孢类药物及退热药，效果不佳、头孢类药物及退热药，效果不佳3；.头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦1.5g，q8h奥硝唑奥硝唑0.5g，bid23日感腹痛，解日感腹痛，解稀便稀便2次，水样次，水样便便1次，呕吐次，呕吐2次，次，为胃内容物为胃内容物24日诉上腹部不适，日诉上腹部不适，烧灼感，解水样稀烧灼感，解水样稀便便10余次，呕吐余次，呕吐2次，次，予铝碳酸镁口服，予铝碳酸镁口服，粪常规找霉菌（粪常规找霉菌（+）25日解日解水样水样稀便稀便4次，无呕吐，次，无呕吐

3、，予蒙脱石散、制予蒙脱石散、制霉菌素片口服霉菌素片口服26日解软便日解软便2次，请临床药次，请临床药师会诊师会诊4；.肝功能日期日期ALT（U/L）AST（U/L）1月月19日日140.4125.91月月20日日99.8541月月29日日65562月月1日日33225；.抗生素相关性腹泻？伪膜性肠炎？抗生素相关性腹泻？伪膜性肠炎？如何诊断？如何诊断？下一步治疗方案选择？下一步治疗方案选择？如何预防？如何预防？6；.概念与流行病学概念与流行病学7；.抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻(antibiotic-associated diarrhea,AAD) 指伴随着抗菌药物指伴随着抗

4、菌药物的使用而发生的无法用其他原因解释的医源性腹泻。的使用而发生的无法用其他原因解释的医源性腹泻。属于药品不良反应属于药品不良反应医院获得性感染医院获得性感染 AAD 的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同,一般为一般为5 %25 %。8；.伪膜性肠炎伪膜性肠炎（伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis , PMC）或叫难辨梭菌相关性腹）或叫难辨梭菌相关性腹泻泻(CDAD），是由难辨梭状芽孢杆菌引起的），是由难辨梭状芽孢杆菌引起的AAD，占，占1525%厌氧革兰阳性芽孢杆菌厌氧革兰阳性芽孢杆菌CDAD是严重结肠炎的主要原因，也是医院感染

5、性腹泻的主要病因是严重结肠炎的主要原因，也是医院感染性腹泻的主要病因属于属于AAD较严重的一种较严重的一种9；.导致AAD病原体 难辨梭状芽孢杆菌（难辨梭状芽孢杆菌（Clostridium Difficile) 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 产酸克雷伯杆菌产酸克雷伯杆菌 产肠毒素产气荚膜梭菌产肠毒素产气荚膜梭菌 沙门氏菌沙门氏菌 白色念珠菌（条件致病菌）白色念珠菌（条件致病菌）10；.发病机制与病因发病机制与病因11；. 肠道正常菌群肠道正常菌群500多种多种优势菌群的优势菌群的原籍菌原籍菌共栖的条件共栖的条件致病菌致病菌 过过 路路 菌菌 各菌群及宿主间保持平衡各菌群及宿主间保持平衡发病机制

6、发病机制12；. 抗抗 菌菌 药药 物物直接引起肠粘膜损害、肠上皮纤毛萎缩、细胞内酶活性直接引起肠粘膜损害、肠上皮纤毛萎缩、细胞内酶活性降低降低氨基糖苷类、多粘菌素、四环素、新霉素、杆菌肽氨基糖苷类、多粘菌素、四环素、新霉素、杆菌肽吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻胃动素受体激动剂胃动素受体激动剂大环内大环内酯类（红霉素）酯类（红霉素）胃肠蠕动增快胃肠蠕动增快动力性腹泻、动力性腹泻、呕吐呕吐肠道菌肠道菌群失调群失调正常菌群破坏，正常菌群破坏，代谢功能受损代谢功能受损病原微生物病原微生物异常增殖异常增殖糖类吸收不良糖类吸收不良渗透性腹泻渗透性腹泻艰难梭菌艰难梭菌（25%-33% AAD，所有所有PMC

7、）金葡菌金葡菌/MRSA、产、产气荚膜杆菌、气荚膜杆菌、念珠菌念珠菌毒素毒素A（肠毒（肠毒素）素）毒素毒素B（细胞（细胞毒素）毒素）水、电解水、电解质的分泌质的分泌分泌性腹分泌性腹泻泻上皮细上皮细胞破坏、胞破坏、炎症渗炎症渗出出渗出性腹泻渗出性腹泻肠毒素？肠毒素？ AAD的发病机制的发病机制13；.病因几乎所有口服抗菌药物均可引起腹泻几乎所有口服抗菌药物均可引起腹泻静脉途径的抗菌药物，特别是那些参与肝肠循环的抗菌药物，发生率与口静脉途径的抗菌药物，特别是那些参与肝肠循环的抗菌药物，发生率与口服药相近服药相近14；.易引起AAD的抗菌药物 口服后直接在肠道形成高浓度口服后直接在肠道形成高浓度 静

8、脉滴注后能经肝脏排泄，在胆汁中静脉滴注后能经肝脏排泄，在胆汁中形成高浓度并排入肠腔，从而对肠道形成高浓度并排入肠腔，从而对肠道菌群结构产生重大影响菌群结构产生重大影响 这些抗生素大多是广谱的这些抗生素大多是广谱的林可霉素林可霉素广谱青霉素类广谱青霉素类头孢菌素（第二、第三代）头孢菌素（第二、第三代）氨基糖苷类或喹诺酮类等氨基糖苷类或喹诺酮类等 前三者共占了相关病例的前三者共占了相关病例的85%-90%15；.诊断与治疗诊断与治疗16；.诊 断实验室实验室检查检查病原学病原学临床表现临床表现危险因素危险因素排他因素排他因素17；.有否免疫抑制有否免疫抑制住院时间长短住院时间长短医疗干预措施多少医

9、疗干预措施多少长期卧床长期卧床滥用抑酸药和抗肠蠕滥用抑酸药和抗肠蠕动药物动药物有否外伤、手术、鼻有否外伤、手术、鼻饲等饲等使用抗生素病史使用抗生素病史抗生素种类抗生素种类应用抗生素时间长短应用抗生素时间长短病人的年龄病人的年龄(60岁岁) 基础疾病和原发病的基础疾病和原发病的严重度严重度危险因素危险因素18；.可伴有发热可伴有发热38或腹痛或腹痛 周围血白细胞升高周围血白细胞升高 发病可在抗菌药物应用发病可在抗菌药物应用410天出天出现症状现症状 1/3的患者在抗生素已经停用，甚的患者在抗生素已经停用，甚至停用至停用12周后发病周后发病 大便次数增多（大便次数增多（急性腹泻急性腹泻3次次/24

10、小时小时） 大便性状改变（大便性状改变（水样便、血便、水样便、血便、粘液脓血便条索伪膜粘液脓血便条索伪膜）AAD临床表现临床表现19；.病原学粪便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。粪便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到220 mm灰黄灰黄(白白)色斑块伪膜色斑块伪膜细菌毒素（细菌毒素（CD的毒素的毒素A、B） 20；.实验室、辅助检查 粪常规粪常规肠道菌群肠道菌群粪培养粪培养细胞培养毒素试验细胞培养毒素试验毒素测定（毒素测定（EIA）毒素基因检测毒素基因检测 （P

11、CR）结肠镜检查结肠镜检查腹部腹部CT21；.还必须排除以下情况：还必须排除以下情况： 各种类型的感染性腹泻（如细菌性痢疾、伤寒、食物中毒等）各种类型的感染性腹泻（如细菌性痢疾、伤寒、食物中毒等） 肠道器质性疾病（如结肠直肠癌、溃疡性结肠炎肠道器质性疾病（如结肠直肠癌、溃疡性结肠炎 ） 肠道功能性疾病（肠易激综合征肠道功能性疾病（肠易激综合征 ） 其他有除抗生素以外明确原因的腹泻其他有除抗生素以外明确原因的腹泻 22；.AAD严重程度与下列因素有关 （1）抗生素使用时间越长、联合使用抗生素种类越多，腹泻的发生率越高，）抗生素使用时间越长、联合使用抗生素种类越多，腹泻的发生率越高，高级广谱抗生素

12、种类越多，引起腹泻的危险性越高；高级广谱抗生素种类越多，引起腹泻的危险性越高；（2）医疗操作、检查和各种治疗措施，特别是有肠道损伤性检查越多，引）医疗操作、检查和各种治疗措施，特别是有肠道损伤性检查越多，引起起AAD发生的机会越大；发生的机会越大；（3）粪常规及普通培养的非特异性可使本病早期被误诊为一般的肠炎或菌）粪常规及普通培养的非特异性可使本病早期被误诊为一般的肠炎或菌痢，继续使用原先药物或加用针对杆菌的抗生素从而使腹泻加重。痢，继续使用原先药物或加用针对杆菌的抗生素从而使腹泻加重。23；.AAD的治疗 治疗的关键在于及早诊断治疗的关键在于及早诊断立即停用立即停用原抗菌药物（大约原抗菌药物

13、（大约22%的病例在停用抗菌药物后的病例在停用抗菌药物后3 d内临床症状内临床症状缓解）缓解）加强对症支持治疗加强对症支持治疗 维护水、电解质及酸碱平衡，必要时可输注白蛋白或血浆等。静脉丙种维护水、电解质及酸碱平衡，必要时可输注白蛋白或血浆等。静脉丙种球蛋白可针对球蛋白可针对CD毒素毒素A和和B，可用于严重病例和复发病例，可用于严重病例和复发病例 保护肠道粘膜保护肠道粘膜 补充肠粘膜保护剂，锌等微量元素，避免肠道进一步损伤补充肠粘膜保护剂，锌等微量元素，避免肠道进一步损伤 24；.AAD的治疗 抗生素治疗抗生素治疗(中重度中重度) （1）CDAD-疗程疗程1014天天 （2）口服甲硝唑）口服甲

14、硝唑250mg-500mg，tid-qid 或胃管入或胃管入 （3）口服）口服或胃管入或胃管入万古霉素万古霉素125mg-500mg，qid 念珠菌感染念珠菌感染 制霉菌素、氟康唑等治疗制霉菌素、氟康唑等治疗 25；.调节肠道菌群调节肠道菌群 （1）微生态制剂具有免疫调节、抑制病原菌生长的作用）微生态制剂具有免疫调节、抑制病原菌生长的作用 （2）粪便菌群移植：移植正常捐献者的粪便，使患者重建正常肠道菌群）粪便菌群移植：移植正常捐献者的粪便，使患者重建正常肠道菌群 （3）疫苗（）疫苗（用用CD毒素毒素A、B制成疫苗）制成疫苗）核心：重建肠道微生态系统核心：重建肠道微生态系统AAD的治疗 26；.

15、回到病例回到病例27；.26日临床药师会诊日临床药师会诊首先考虑腹泻的原因，排除食物、其他疾病等原因首先考虑腹泻的原因，排除食物、其他疾病等原因药品不良反应？药品不良反应？28；.ADR评价五原则时间关系时间关系是否合理是否合理反应类型反应类型是否已知是否已知停药、减量停药、减量后反应是否后反应是否减轻减轻再次使用后再次使用后是否再次出是否再次出现现是否可用其是否可用其他因素解释他因素解释肯定肯定+很可能很可能+？可能可能+？可能无关可能无关？待评价待评价需要补充材料才能评价需要补充材料才能评价无法评价无法评价评价的必须资料无法获得评价的必须资料无法获得注：注：+肯定，肯定，否定，否定，难以肯

16、定或否定，？不明难以肯定或否定，？不明出现时间：入院抗菌药物使出现时间：入院抗菌药物使用用4天后天后类型已知：头孢哌酮舒巴坦类型已知：头孢哌酮舒巴坦和奥硝唑说明书中都有胃肠和奥硝唑说明书中都有胃肠道道ADR停药后腹泻缓解停药后腹泻缓解未停药时仍有腹泻未停药时仍有腹泻排除其他因素排除其他因素29；.会诊意见考虑为抗生素相关性腹泻考虑为抗生素相关性腹泻头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦+奥硝唑使用奥硝唑使用4天即出现腹泻：天即出现腹泻：1、入院前有抗菌药物使用史，、入院前有抗菌药物使用史，2、抗菌药物联用，、抗菌药物联用，3、患者肝功能异常，可能导致头孢哌酮代谢减慢，在体、患者肝功能异常，可能导致头孢哌

17、酮代谢减慢，在体内蓄积内蓄积患者感染控制稳定，建议停用可疑药物，改用头孢西丁患者感染控制稳定，建议停用可疑药物，改用头孢西丁2g，q8h抗感染，继抗感染，继续制霉菌素片口服，必要时补充肠道微生态制剂，注意与抗菌药物间隔至少续制霉菌素片口服，必要时补充肠道微生态制剂，注意与抗菌药物间隔至少2h服用服用改用头孢西丁，继用制霉菌素片，加用双歧杆菌三联活菌散，补钾支持治疗，改用头孢西丁，继用制霉菌素片，加用双歧杆菌三联活菌散，补钾支持治疗，腹泻好转，复查粪常规找霉菌阴性，腹泻好转，复查粪常规找霉菌阴性，2月月3日出院。日出院。30；.1423AAD的预防的预防严格掌握使用抗菌药物的指征，避免频严格掌握使用抗菌药物的指征，避免频繁更换药物繁更换药物选用对肠道菌群影响较小的药物选用对肠道菌群影响较小的药物使用微生态制剂预防使用微生态制剂预防AAD尽可能避免使用对肠道有损伤的检查和尽可能避免使用对肠道有损伤的检查和治疗治疗31；.小 结伪膜性肠炎是抗生素相关性腹泻的一种，都属于院内感染、药品不良反应伪膜性肠炎是抗生素相关性腹泻的一种，都属于院内