海口市健康教育工作台账

1、海口市健康教育工作台帐单位名称_ （ 年度）地址：邮编：电话：电子邮箱：目 录1、基本情况登记表2、健康教育组织机构3、基本情况调查表 4、年度工作计划5、年度工作总结6、健康教育阵地及设备登记表7、基本公共卫生健康教育项目服务记录表1印刷材料收、发登记表8、基本公共卫生健康教育项目服务记录表2音像材料收、发登记表9、基本公共卫生健康教育项目服务记录表3播放音像资料记录表10、基本公共卫生健康教育项目服务记录表4宣传栏内容更新记录表11、基本公共卫生健康教育项目服务记录表5宣传栏分布情况一览表12、基本公共卫生健康教育项目服务记录表6公众健康咨询活动记录表13、基本公共卫生健康教育项目服务记录

2、表7健康讲座活动记录表14、基本公共卫生健康教育项目服务记录表8开展个体化健康教育服务登记表15、基本公共卫生健康教育项目服务记录表9健康教育项目月报表一、基本情况登记表单 位负责人联系电话健康教育专/兼职人员联系电话联系地址基本情况及特点二、健康教育组织机构领导小组：组 长：副 组 长：组 员：职 责：盖章处三、基本情况调查表1、地理位置: 面积:2、辖区内人口构成情况:总人口数：男性人口数：女性人口数：65岁以上人口数：常住户数：流动人口数：3、辖区内机构构成情况机关数(个)：大中型企业单位数(个)：中小学校数(个)：大、中专学校数(个)：幼托机构数(个)：医疗机构数(个)：四、年度工作计

3、划打 印 粘 贴五、年度工作总结 打 印 粘 贴六、健康教育阵地及设备登记表名 称数 量规格型号价值（元）保管部门/位 置健康教育室宣传栏电视机照相机摄像机投影仪电 脑影碟机打印机扫描仪七、基本公共卫生健康教育项目服务记录表1印刷材料收、发登记表201 年度接收种类： 种，数量： 份发放种类： 种，数量： 份现有印刷制品汇总表序号种类名称数量序号种类名称数量112233445566778899101011111212131314141515注：印刷制品种类有活页、折页、宣传单、宣传册等。 登记号:201 年 号印刷材料收、发登记表接收材料种类： 名称： 数量： 来源： 接收日期： 接

4、收人： 发放材料地点发放日期数量经办人备注 小计说明：1、宣传材料来源：指下发材料的单位、或本单位印制(包括健康教育处方折页手册宣传单宣传画等)。2、材料发放地点：发到各卫生站、连队；放置在基层医疗卫生机构的候诊区、诊室、咨询台等处，供居民免费索取。3、每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料。4、本表后面附上一份已收发的宣传材料，如果是书本只需要复印封面。5、每张表登记一次一种宣传材料，如同一种材料发放的单位或次数较多，可加表。八、基本公共卫生健康教育项目服务记录表2音像材料收、发登记表201 年度接收种类： 种，数量： 份发放种类： 种，数量： 份现有音像制品汇总表序号音像制品名称数量序

5、号音像制品名称数量112233445566778899101011111212131314141515 登记号:201 年 号音像材料收、发登记表接收材料种类： 名称： 数量： 来源： 接收日期： 接收人： 发放材料地点发放日期数量经办人备注 小计说明：1、宣传材料来源：指制作和下发材料的单位。2、材料发放地点：说明发到各卫生站、连队或本单位留用。3、每张表登记一次一种音像材料。4、本表后面附上一份光盘封面的复印件。九、基本公共卫生健康教育项目服务记录表3播放音像材料记录表201 年度播放次数： 观看人数： 播放形式：dvd(vcd)+电视 播放音像材料种类： 种 序号音像制品名称数量序号音像

6、制品名称数量112233445566778899101011111212131314141515现有音像制品汇总表登记号:201 年 号音像制品播放记录表播放地点： 序号播放时间播放音像名称播放人观看人数（估计）备注1 月 日 时至 月 日 时2 月 日 时 至 月 日 时3 月 日 时 至 月 日 时4 月 日 时 至 月 日 时5 月 日 时 至 月 日 时6 月 日 时 至 月 日 时7 月 日 时 至 月 日 时8 月 日 时 至 月 日 时9 月 日 时 至 月 日 时10 月 日 时 至 月 日 时11 月 日 时 至 月 日 时12 月 日 时 至 月 日 时13 月 日 时 至

7、 月 日 时14 月 日 时 至 月 日 时15 月 日 时 至 月 日 时说明： 请将每种音像资料播放时，人员观看的情况做拍照记录，每种内容音像资料播放照片至少采集一张。登记号:201 年 号音像资料播放照片记录播放内容播放日期播放时长播放地点观看人数工作照片：十、基本公共卫生健康教育项目服务记录表4宣传栏内容更新记录表201 年度宣传栏总数： 设置地点数： 宣传栏内容更新记录表单位：宣传栏设置时间：20 年 月 日 设置时间同：（表：4）宣传栏类型：（在以下对应的内打）1、不锈钢 2、铝合金 3、板式 4、墙体5、其它设置地点：规格：高 (厘米)×宽 (厘米)= 平方数 量1个宣

8、传栏内容更新情况第一期更换日期201 年 月 日经办人：主题内容第二期更换日期201 年 月 日经办人：主题内容第三期更换日期201 年 月 日经办人：主题内容第四期更换日期201 年 月 日经办人：主题内容第五期更换日期201 年 月 日经办人：主题内容第六期更换日期201 年 月 日经办人：主题内容附件：在本表后面附上：更换宣传栏内容后的实拍相片，每期一张。 工作指标宣传栏设置与内容更新。社区卫生服务中心和镇卫生院宣传栏不少于2个，社区卫生服务站和村卫生室宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的显眼处，距地面1.5

9、-1.6米高的位置。每个机构的每个宣传栏，2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。说明：1、每个宣传栏每年只填写本表一份（包括社区卫生服务站和村卫生室）。 2、如果每个宣传栏每年更换超过6期，可填写2张表登记号:201 年 号宣传栏更换照片记录表  期 数出版日期主 题 形 式（喷绘图片、手写纸质稿、黑板报） 宣传栏地点经办人照片：  注：宣传栏更换的照片记录需为实景图，一期更换记录填写一张表格，多期更换记录请自行复印填写。十一、基本公共卫生健康教育项目服务记录表5宣传栏分布情况一览表201 年度数量： 个分布地点： 个宣传栏分布情况一

10、览表单位：序号宣传栏来源拨入或自制日 期规 格（平方）长×宽（厘米）=平方类型设置地点数量备注123456789101112131415161718合计说明：1、宣传栏来源：指拨入单位或本单位自制,每个宣传栏只填一次。2、类型：指制作材料属于不锈钢、铝合金、板式、墙体、其它。3、设置地点：设置在本单位的某个位置或村卫生站（室）、连队。十二、基本公共卫生健康教育项目服务记录表6公众健康咨询活动记录表201 年度咨询次数： 接受咨询人数： 发放宣传材料种类： 数量： 咨 询 活 动 目 录序号日期讲课内容地点组织者参加对象参加人数123456789101112131415161718 记

11、录号:201 年 号公众健康咨询活动记录表活动主题：时间：20 年 月 日 上/下午地点：主办单位：参与咨询活动的合作伙伴(单位)：接受咨询人数：本次活动发放宣传材料的种类： 种，数量： 张（份）活动总结评价：附件:本表后面附上以下材料：1、咨询活动发放的宣传材料 2、活动场景相片 3、其他 工作指标在各种卫生宣传日、健康主题日、节假日，利用会议、集会、电影放映等社会活动，开展特定主题的健康教育宣传活动和公众健康咨询活动，发放健康教育宣传资料。乡镇卫生院、社区卫生服务中心和社区卫生服务站每年公众健康咨询宣传活动不少于9次。填表人：十三、基本公共卫生健康教育项目服务记录表7健康讲座活动记录表20

12、1 年度讲座次数： 接受讲座人数： 发放宣传材料种类： 数量： 序号日期讲课内容地点组织者参加对象参加人数123456789101112131415161718讲 座 目 录 记录号:201 年 号健康讲座活动记录表讲座主题:讲座时间：20 年 月 日上/下午讲座地点：主办单位：参与讲座合作伙伴(单位)：接受讲座人数： 人宣教人（主讲人）：本次讲座发放宣传材料的种类： 种,数量： 张(份)活动总结评价（根据讲座前、后调查问卷的结果或参与人员接受知识的态度）：附件:本表后面附上以下材料1、参加讲座人员签到表 2、讲座材料（如果是书本，只复印封面） 3、讲座前、后调查问卷各附一张（同1个人的问卷）

13、 4、讲座场景相片 工作指标针对高血压、糖尿病、结核病患者及家属、精神分裂症患者家属、孕产妇、036个月儿童家长等，定期举办健康讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，从而促进辖区内居民的身心健康。健康教育讲座可以在机构内举办，如健康教育室、输液室、候诊区，也可以利用辖区内资源举办，如村（居）委会的会议室、辖区内的广场等，要确保讲座场所的安全性。每个机构每月至少需要举办1次健康知识讲座。填表人： 十四、基本公共卫生健康教育项目服务记录表8开展个体化健康教育服务登记表201 年度单位： 服务地点： 服务项目： 接受服务人数： 日期：201 年 月份登记号:201 年 号开展个体化健康教

14、育服务登记表序号日 期服务地点服务项目服务对象基本情况工作人员（签名）姓 名住址性别年龄联系电话接受服务的态度（好、一般、不好）12345678910说明:1、服务地点：指在哪类门诊或上门服务地点。服务项目：根据项目指定的病种。2、每个月汇总一次、装订并按要求上报。3、本表后面附上工作时的相片。十五、基本公共卫生健康教育项目服务记录表9 健康教育项目月报表201 年度基本公共卫生服务健康教育项目工作月报表填报单位： （盖章） 填报时间： 年 月 日工作内容统计项目完成数量备注发放健康教育资料种类每个机构每年不少于12种内容。份数播放音像资料种类每个机构每年不少于6种内容。次数健康教育宣传栏宣传栏个数社区卫生服务中心、乡镇卫生院、农场医院宣传栏不少于2个；社区卫生服务站、村卫生室、连队卫生所宣传栏不少于1个。更换内容次数每个机构每2个月至少更换1次。（拍照存档）健康主题日咨询活动活动次数乡镇卫生院、农场医院、社区卫