循证医学课终论文

1、一例低位直肠癌的循证治疗临床背景：病史：患者，男性，54 岁，因“间断性便血 3 月加重 1 周”入院。入院前 3 月患者无明显诱因出现间断性便血伴有里急后重、排便不尽感，当地医院诊断为“混合痔”未行特殊治疗。近 1周来，患者感上述症状逐渐加重，自发病以来患者体重下降约5 Kg。患者有吸烟、饮酒史 30 余年。体格检查：直肠指检：胸膝位 7 点距肛缘 6 cm 处可触及一约 4 cm×6 cm 大小的肿物；入院后检查：纤维结肠镜示：直肠前壁可见一约 4 cm×6 cm 大小的溃疡性肿物（肿物距齿状线约 4 cm）；病检示：直肠中分化腺癌；盆腔和腹部增强 CT 示：直肠前壁增

2、厚，其它脏器未见异常；肿瘤标记物未见异常；胸片检查未见异常。诊断： a 直肠癌（T3N0M0）。收入我院进行手术治疗一提出临床问题患者 a 直肠癌（T3N0M0）诊断明确，提出该患者的具体临床问题如下 对于诊断明确的低位直肠癌，何时进行何种放疗能使直肠癌患者受益最大？ 直肠癌疾病分期诊断的首选是什么？经腹腔镜和传统开腹手术治疗结直肠癌患者术后的生存率和复发率有无差异？（4） 直肠癌术后的监控策略应该如何制定？ 二证据检索证据来源：PUBMED和Cochrane图书馆检索词和检索策略：(1) 检索词：直肠肿瘤Rectal Neoplasms OR Rectal Cancer、诊断diagnosi

3、s、放射疗法(radiotherapy)、Laparoscopic Surgical Procedures、Laparoscopy (腹腔镜外科手术) 开放手术open abdominoperineal resection 生存率(Survival rate) Recurrence rate(复发率)、死亡率(mortality)、手术后监护（麻醉后护理）【Post-Surgical Nursing。(2) 检索词组合：Rectal Neoplasms ti AND Laparoscopy/mortality ti And Neoplasms/nursing/surgery ti OR Rec

4、tal Neoplasms/radiotherapy ti or Rectal Neoplasms/diagnosis (3) 检索结果：A. PUBMED-Clinical Queries-Find Systematic Reviews: 共150篇,其中105篇Review, 45篇META分析。1. Lee JH, Kim SH, Kim JG。 Preoperative chemoradiotherapy (CRT) followed by laparoscopic surgery for rectal cancer: predictors of the tumor response

5、and the long-term oncologic outcomes.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Oct 1;81(2):431-4382. Park IJ, Joh YG, Hahn KY.Laparoscopic resection for rectal cancer: a prospective analysis of thirty-month follow-up outcomes in 312 patients. Surg Endosc. 2006 ;20(8):1197-12023. Park JS, Choi GS, Kim SH. M

6、ulticenter analysis of risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic rectal cancer excision: the Korean laparoscopic colorectal surgery study group.Ann Surg. 2013 ;257(4):665-6714. Green BL, Marshall HC, Collinson F.Long-term follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of conve

7、ntional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer.Br J Surg. 2013 ;100(1):75-825. De Caluwé L, Van Nieuwenhove Y, Ceelen WP.Preoperative chemoradiation versus radiation alone for stage II and III resectable rectal cancer.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2B.Cochrane

8、Library： 共3篇,其中Reviews 1篇  ,Clinical Trials 2篇 Reviews:1. Germond C, Figueredo A, Taylor BM, et al,Gastrointestinal Cancer Disease Site Group. Postoperative adjuvant radiotherapy and/or chemotherapy for resected stage II or III rectal cancer. 1998.2. Ceelen WP, Van Nieuwenhove Y, Fierens K

9、. Preoperative chemoradiation versus radiation alone for stage II and III resectable rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev, 2009, (1): CD006041.3. Breukink S, Pierie JP, Wiggers T. Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews ,2006

10、, Issue 4. Kuhry E, Schwenk W, Gaupset R, et al. Long-term outcome of laparoscopic surgery for colorectal cancer: a cochrane systematic review of randomised controlled trials. Cancer Treat Rev, 2008, 34(6): 498-504三评价证据根据所要解决的临床问题： 对于诊断明确的低位直肠癌，何时进行何种放疗能使直肠癌患者受益最大？ 直肠癌疾病分期诊断的首选是什么？经腹腔镜和传统开腹手术治疗结直肠癌患

11、者术后的生存率和复发率有无差异？（4） 直肠癌术后的监控策略应该如何制定？结直肠癌协作组（Colorectal Cancer Collaborative Group）的一篇系统评价（含 22 个 RCT）表明，与单独手术相比，术前放疗（生物有效剂量 30 Gy）减低了直肠癌术后局部复发的风险和病死率，术后放疗也能减少局部复发，短疗程的术前放疗似乎和长疗程的术前放疗效果相似 1。Cammà 等 2的 1 篇 Meta 分析显示，与单独手术相比，术前放疗联合手术减少了总的 5 年病死OR= 0.84，95%CI（0.72，0.98）、癌相关性死亡OR= 0.71，95%CI（0.61，0

12、.82）、局部复发率OR= 0.49，95%CI（0.38，0.62），而在远处转移的发生率方面无差异OR= 0.93，95%CI（0.73，1.18），但术前放疗患者获益尺度相对较小Wong 等 3的一篇 Cochrane 系统评价评估了术前放疗治疗病变局限的直肠癌，结果表明与单纯手术组相比，术前放疗加手术组轻微减低了病死率HR= 0.93，95%CI（0.87，1.00），纳入的 9 篇研究都表明术前放疗减低了直肠癌局部复发，由于纳入研究间异质性较大故其合并效应量无法度量，敏感性分析表明术前放疗生物有效计量大于 30 Gy10或采用多照射视野时病人获益最大，但术前放疗组盆和会阴部伤口感染的

13、病例数较多且直肠和性功能的恢复也延迟。Germond 等 4的一篇系统评价评估了 II 期或 III 期直肠癌患者手术后辅助治疗的效果，结果表明辅助放疗并不能提高患者的生存率。Sakamoto 等 5的 1 篇 Meta 分析（含 5 个 RCT）比较了单独手术组和手术后联合优福定治疗可手术切除直肠癌的疗效，结果证实口服优福定提高了患者术后的总生存时间和无疾病进展生存时间。NCCN 指南 6指出：病理分期为 T3N0M0 或任何 T，N1-2M0 的直肠癌，专家推荐术前 5-FU 持续输注 / 放疗或 5-FU 静推 +LV/ 放疗（2B类）或卡培他滨 / 放疗（2B 类）；然后接受手术，术后

14、 5-FU+LV（1 类）或 FOLFOX（2B 类）或卡培他滨（2B 类）一 篇 Meta 分 析 9（含 42 个 诊 断 性 研 究、5 039 例 患者）评价了超声内镜在诊断直肠癌 TNM 分期中 T 的准确性，结果表明超声内镜诊断 T1 分期的敏感度是 87.8%95%CI（85.3%，90.0%）、特异度是 98.3%95%CI（97.8%，98.7%），诊 断 T2 分 期 敏 感 度 是 80.5%95%CI（77.9%，82.9%）、特 异 度 是 95.6%95%CI（94.9%，96.3%），诊 断T3 分期的敏感度和特异度分别是 96.4%95%CI（95.4%，97.

15、2%）和 90.6%95%CI（89.5%，91.7%），诊断 T4 分期的敏感度和特异度分别是 95.4% 95%CI（92.4%，97.5%）和98.3%95%CI（97.8%，98.7%），超声内镜诊断直肠癌晚期病变的敏感度要高于诊断早期病变的敏感度。环周切缘癌浸润（circumferential resection margin involvement，CMI）是 直肠癌预后的重要指标之一，另一篇 Meta 分析 10（含 9 个研究、529 例患者）结果显示，核磁共振诊断 CMI 的敏感度和特异度分别是 94% 和 85%。Bipat 等 11的 Meta 分析比较了超声内镜（US）

16、、CT 和核磁共振（MRI）在直肠癌分期诊断中的准确性，结果显示：对于固有肌层浸润的诊断，US 和 MRI 敏感度相似，其特异度分别是 86%95%CI（80%，90%）、69%95%CI（52%，82%）；US、CT 和 MRI 诊断直肠周组织浸润的敏感度分别是 90%95%CI（88%，92%）、79%95%CI（74%，84%）和 82%95%CI（74%，87%），三者的特异度相似，对于直肠癌临近脏器的浸润和淋巴结浸润的诊断，三者诊断的准确度相似，文章最后指出对于局部病变浸润程度的诊断 US 是最准确的检查方法。Liang 等 13的一篇 Meta 分析（纳入 10 个 RCT、2 4

17、74 例患者）比较了经腹腔镜和传统开腹手术治疗结直肠癌的复发率，结果证实两术式在结直肠癌术后复发率方面无差异。Kuhry 等 14的一篇系统评价（纳入 12 个 RCT、3 346 例患者）也全面评价了腹腔镜手术治疗直肠癌的长期疗效，结果表明经腹腔镜手术和开腹手术治疗结肠癌长期疗效相似，经腹腔镜手术治疗高位直肠癌可行。Anderson 等 15的一篇系统评价比较了经腹腔镜手术组（LG）和开腹手术组（OG）治疗直肠癌的肿瘤学指标，LG 组和 OG 组的三年生存率分别是76% 和 69%，LG 组和 OG 组的平均局部复发率分别是 7% 和8%，两组在上述指标间差异无统计学意义。Aziz 等 16

18、的一篇 Meta 分析（含 12 个研究 2 071 例）表明与开腹手术相比，腹腔镜手术治疗直肠癌有助于患者的早期术后恢复。Gao等 17的一篇 Meta 分析比较了经腹腔镜切除术（LR）和传统开腹手术（CR）治疗直肠癌的有效性和安全性，与 CR 相比，LR 减低了直肠癌患者的患病率OR= 0.63，95%CI（0.41，1.96），但手术时间较长WMD= 1.59 95%CI（1.20，1.98），两组在术后病死率、创伤愈合失调发生率、泌尿系统功能障碍发生率、心肺疾病发生率、吻合口瘘发生率、脓肿发生率、切口边缘阳性率方面无差异（B 级证据）NCCN 指南指出直肠癌术后的监测策略为：术后前 2 年每 3 6 个月