外科学02骨科总论

1、 骨骨 折折 概概 论论厦门大学附属第一医院骨科厦门大学附属第一医院骨科 芮芮 钢钢第一节第一节 骨折的定义、成因、骨折的定义、成因、分类及移位分类及移位 一、定义一、定义： 骨折骨折fracturefracture即骨的完整性及连续即骨的完整性及连续性中断性中断 二、成因：二、成因： 1 1 直接暴力直接暴力direct violencedirect violence 2 2 间接暴力间接暴力indirect violenceindirect violence 3 3 积累性劳损积累性劳损 accumulation strainaccumulation strain 分类分类（一）根据骨折处

2、皮肤、粘膜的完整性分（一）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分 1 1、闭合性骨折、闭合性骨折closed fractureclosed fracture 2 2、开放性骨折开放性骨折 open fractureopen fracture（二）根据骨折的程度和形态分（二）根据骨折的程度和形态分 1 1、不完全性骨折、不完全性骨折 (1) (1) 裂缝骨折裂缝骨折fissured fracture （2 2）青枝骨折）青枝骨折greenstickgreenstick fracture fracture2 2 完全性骨折完全性骨折（1 1）横形骨骨折）横形骨骨折（2 2）斜形骨折）斜形骨折（3 3）螺旋

3、形骨折）螺旋形骨折（4 4）粉碎性骨折）粉碎性骨折（5 5）嵌插骨折）嵌插骨折（6 6）压缩性骨折）压缩性骨折（7 7）凹陷性骨折）凹陷性骨折（8 8）骨骺分离）骨骺分离（三）根据骨折端稳定程度分（三）根据骨折端稳定程度分 1 1、稳定性骨折、稳定性骨折 2 2、不稳定性骨折、不稳定性骨折 骨折的移位骨折的移位 displacement 1 1 成角移位成角移位 2 2 侧方移位侧方移位 3 3 短缩移位短缩移位 4 4 分离移位分离移位 5 5 旋转移位旋转移位 影响骨折移位的因素影响骨折移位的因素（1 1）外界暴力的性质、大小、和作用方向）外界暴力的性质、大小、和作用方向（2 2）肌肉的牵

4、拉）肌肉的牵拉（3 3）骨折肢体远端的重量）骨折肢体远端的重量（4 4）不恰当的搬运和治疗）不恰当的搬运和治疗 第二节第二节 骨折的临床表现及骨折的临床表现及 x x线线检查检查 一、临床表现一、临床表现 clinical situation （一）全身表现（一）全身表现 1 1、休克：不同部位骨折其出、休克：不同部位骨折其出 血量也不一样血量也不一样 2 2、发热、发热（二）局部表现（二）局部表现 1 1、骨折的专有体征、骨折的专有体征 （1 1）畸形）畸形 deformity （2 2）异常活动）异常活动 （3 3）骨擦音、骨擦感）骨擦音、骨擦感 2 2、骨折的一般表现：疼痛、骨折的一般表

5、现：疼痛、 肿胀和功能障碍肿胀和功能障碍二二 骨折的骨折的x x线检查线检查 1 1、了解骨折具体部位及类型，对、了解骨折具体部位及类型，对 骨折的治疗具有指导意义骨折的治疗具有指导意义 2 2、包括临近关节在内的正侧位片、包括临近关节在内的正侧位片 第三节第三节 骨折的并发症骨折的并发症complication 一一 早期并发症早期并发症 1 1、休克、休克 2 2、脂肪栓塞综合征、脂肪栓塞综合征fat embolism 骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。起肺、脑脂肪栓塞。

6、 肺泡细胞膜产生脂肪酶，使中性脂肪小肺泡细胞膜产生脂肪酶，使中性脂肪小滴水解成甘油与游离脂肪酸，释放儿茶酚胺，滴水解成甘油与游离脂肪酸，释放儿茶酚胺，损伤毛细血管壁，使富于蛋白质的液体漏至损伤毛细血管壁，使富于蛋白质的液体漏至肺间质和肺泡内，发生肺出血、肺不张和低肺间质和肺泡内，发生肺出血、肺不张和低血氧。临床上出现呼吸功能不全、发绀，胸血氧。临床上出现呼吸功能不全、发绀，胸部部x x片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。 3 3、重要内脏器官损伤、重要内脏器官损伤 （1 1）肝脾破裂）肝脾破裂 （2 2

7、）肺损伤）肺损伤 （3 3）膀胱、尿道损伤）膀胱、尿道损伤 （4 4）直肠损伤）直肠损伤4 4、重要周围组织损伤、重要周围组织损伤 （1 1）重要血管损伤）重要血管损伤 （2 2）周围神经损伤）周围神经损伤 （3 3）脊髓损伤）脊髓损伤5 5、骨筋膜室综合征（、骨筋膜室综合征（osteofascialosteofascial compartment syndromecompartment syndrome）由骨、骨间膜、由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因缺血而产生的一系列早期症状和和神经因缺血而产生的一系列早期症状和体征体征。 当压力

8、达到一定程度（前臂 65mmhg，小腿55mmhg）可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血水肿缺血的恶性循环，根据其缺血的不同程度而导致 （1 1）濒临缺血性肌挛缩 （2 2）缺血性肌挛缩 （3 3）坏疽骨筋膜室综合征的早期表现骨筋膜室综合征的早期表现疼痛疼痛骨筋膜室综合征的晚期表现骨筋膜室综合征的晚期表现5“5“p”p” 无痛无痛 painlessnesspainlessness 苍白苍白 pallorpallor 感觉异常感觉异常 paresthesiaparesthesia 瘫痪瘫痪 paralysisparalysis 无脉无脉 pulselessnesspulselessness治疗：预

9、防为主。治疗：预防为主。 一旦发生，早期广泛切开骨筋膜室减压。一旦发生，早期广泛切开骨筋膜室减压。二二 晚期并发症晚期并发症 1 1、坠积性肺炎、坠积性肺炎hypostatic pneumonia 2 2、褥疮、褥疮bed-sore 3 3、下肢深静脉血栓形成、下肢深静脉血栓形成 4 4、感染、感染 5 5、损伤性骨化（骨化性肌炎）、损伤性骨化（骨化性肌炎） myositis ossificans 由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。6 6、创伤性关节、创伤性关节traumatic arthr

10、itistraumatic arthritis 关节内骨折，关节面遭到破坏，又未关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨愈合后使关节面不平整，能准确复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎，致使关节长期磨损易引起创伤性关节炎，致使关节活动时出现疼痛。活动时出现疼痛。 7 7、关节僵硬、关节僵硬 ankylosisankylosis 长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，并伴有关节蛋白沉积，发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围肌挛缩，致使关节活动障碍。囊和周围肌

11、挛缩，致使关节活动障碍。8 8、急性骨萎缩、急性骨萎缩acute bone atrophy 即损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良。好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。疼痛与损伤程度不一致，随邻近关节活动而加剧，局部有烧灼感。血管舒缩紊乱可使早期皮温升高，水肿及汗毛、指甲生长加快，随之皮温低、多汗、皮肤光滑，汗毛脱落。致手或足肿胀、僵硬、寒冷、略呈青紫达数月之久。 9 9、缺血性骨坏死缺血性骨坏死 avascularavascular necrosis of bone necrosis of bone1010、缺血性肌挛缩、缺血性肌挛缩 ischemic

12、 contracture ischemic contracture 为骨筋膜室综合征的严重后果。为骨筋膜室综合征的严重后果。第四节第四节 骨折的愈合过程骨折的愈合过程一、血肿机化演进期一、血肿机化演进期 1 1、血肿形成、血肿形成 2 2、血肿机化、血肿机化 （毛细血管、吞噬细胞、（毛细血管、吞噬细胞、成纤细胞侵入）肉芽组织成纤细胞侵入）肉芽组织 纤维结缔组纤维结缔组织织纤维连接纤维连接 3 3、骨样组织形成（成骨细胞增生活跃，、骨样组织形成（成骨细胞增生活跃，在骨内膜及骨外膜处形成骨样组织）在骨内膜及骨外膜处形成骨样组织）二、原始骨痂形成期二、原始骨痂形成期 1 1、膜内化骨、膜内化骨 由骨

13、内外膜的成骨细由骨内外膜的成骨细胞在断端内、外形成的骨样组织逐渐钙化而胞在断端内、外形成的骨样组织逐渐钙化而形成新生骨形成新生骨 1 1）内骨痂）内骨痂callus 2 2）外骨痂）外骨痂 2 2、软骨内化骨、软骨内化骨 断端间和髓腔内的纤维断端间和髓腔内的纤维组织逐渐转化为软骨组织，然后软骨细胞增生、组织逐渐转化为软骨组织，然后软骨细胞增生、钙化而骨化钙化而骨化 1 1）环状骨痂）环状骨痂 2 2）腔内骨痂）腔内骨痂三三 骨痂改造塑形期骨痂改造塑形期 应力轴线上的骨痂不断加强，而应力轴线上的骨痂不断加强，而应力轴线以外的骨痂逐渐被清除，骨应力轴线以外的骨痂逐渐被清除，骨髓腔再通。髓腔再通。骨

14、折的临床愈合标准骨折的临床愈合标准 1 1、局部无压痛及叩痛、局部无压痛及叩痛 2 2、局部无异常活动、局部无异常活动 3 3、x x线显示骨折线模糊、有连续性线显示骨折线模糊、有连续性 骨痂形成骨痂形成 4 4、拆除外固定后，上肢平举、拆除外固定后，上肢平举1 1kgkg重物重物 达达1 1分钟，下肢不扶拐平地步行分钟，下肢不扶拐平地步行3 3 分钟，并不少于分钟，并不少于3030步。步。 5 5、连续观察、连续观察2 2周骨折处不变形。周骨折处不变形。 第五节第五节 影响骨折的愈合因素影响骨折的愈合因素 一、全身因素一、全身因素 1 1、年龄、年龄 2 2、健康因素、健康因素二、局部因素二

15、、局部因素1 1、骨折的类型及数量、骨折的类型及数量2 2、骨折部位的血供、骨折部位的血供（1 1）两骨折端血供均好）两骨折端血供均好（2 2）一骨折端血供较差）一骨折端血供较差（3 3）两骨折端血供均差）两骨折端血供均差（4 4）骨折端完全丧失血供）骨折端完全丧失血供3 3、软组织损伤的程度、软组织损伤的程度4 4、软组织嵌入、软组织嵌入5 5、感染、感染3 3治疗方法的影响治疗方法的影响1 1、反复多次的手法复位，损伤、反复多次的手法复位，损伤 局部软组织及骨膜局部软组织及骨膜2 2、切开复位时，软组织和骨膜、切开复位时，软组织和骨膜 剥离过多影晌血供剥离过多影晌血供3 3、开放性骨折清创

16、时，过多地、开放性骨折清创时，过多地 摘除骨碎片，造成骨缺损摘除骨碎片，造成骨缺损 4 4、骨牵引时，牵引力过大，、骨牵引时，牵引力过大， 造成分离移位造成分离移位 5 5、骨折固定不牢、骨折固定不牢 6 6、过早和不恰当的功能锻炼，、过早和不恰当的功能锻炼， 可妨碍骨折的固定，影响可妨碍骨折的固定，影响 骨折愈合。骨折愈合。 第六节第六节 骨折的急救骨折的急救 骨折的急救目的，在于用简单而有效的方法骨折的急救目的，在于用简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、便于迅速转运。抢救生命、保护患肢、便于迅速转运。 1 1、 抢救生命抢救生命：处理休克、保持呼吸道处理休克、保持呼吸道通畅。通畅。 2 2

17、、 包扎伤口包扎伤口 3 3、 妥善固定妥善固定（1 1）避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织的损）避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织的损 伤。伤。（2 2）减少骨折端的活动，减轻病人疼痛。）减少骨折端的活动，减轻病人疼痛。（3 3）便于运送）便于运送 4 4、 迅速转运迅速转运 第七节第七节 骨折的治疗原则骨折的治疗原则 （复位、固定、功能锻炼）（复位、固定、功能锻炼）一、骨折的复位一、骨折的复位 reduction （一）复位：是将移位的骨折段恢复正（一）复位：是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。架作用。（二）复位标准（二

18、）复位标准 1 1、解剖复位、解剖复位 骨折端通过复位，恢复正常的解骨折端通过复位，恢复正常的解 剖关系，对位、对线完全良好剖关系，对位、对线完全良好 1 1）对位）对位两骨折端的接触面两骨折端的接触面 2 2）对线）对线两骨折在纵轴上的关系两骨折在纵轴上的关系 2 2、功能复位、功能复位 骨折复位后，两骨折段虽未恢复至正常的骨折复位后，两骨折段虽未恢复至正常的 解剖关系，但骨折愈合后对肢体的功能无解剖关系，但骨折愈合后对肢体的功能无 明显影响。明显影响。 （1 1）旋转移位、分离移位）旋转移位、分离移位 ： 必须必须 完全纠正完全纠正 （2 2）短缩移位：成人）短缩移位：成人11cm,cm,

19、儿童儿童22cmcm（3 3）成角移位：侧方成角必须完全矫正；成角移位：侧方成角必须完全矫正； 与关节活动方向一致的成与关节活动方向一致的成 角，应在角，应在5 5 1010度内度内（4 4）长骨干骨折对位至少）长骨干骨折对位至少1/31/3，干骺端骨，干骺端骨 折至少折至少3/43/4（三）复位方法（三）复位方法 1 1、手法复位、手法复位 2 2、切开复位的指征、切开复位的指征 1 1）骨折端有肌肉或肌腱等）骨折端有肌肉或肌腱等 软组织嵌入软组织嵌入 2 2）关节内骨折）关节内骨折 3 3）复位后未能达功能复位标准）复位后未能达功能复位标准 4 4）骨折并发主要血管、神经损伤）骨折并发主要

20、血管、神经损伤 5 5）多处骨折，为便于护理，选择）多处骨折，为便于护理，选择 适当的骨折行切开复位适当的骨折行切开复位2 2骨折的固定骨折的固定 fixation 骨折复位以后，其愈合还需一骨折复位以后，其愈合还需一定的时间，需用固定的方法将骨折定的时间，需用固定的方法将骨折维持在复位后的位置，从而使骨折维持在复位后的位置，从而使骨折达到愈合。达到愈合。分为外固定和内固定。分为外固定和内固定。（一）外固定（一）外固定 1 1 小夹板固定小夹板固定 splint 2 2 石膏绷带固定石膏绷带固定plaster bandage 3 3 外固定架固定外固定架固定 4 4 牵引牵引 traction

21、 5 5 外固定器固定外固定器固定（二）内固定（二）内固定 主要用于切开复位后，采用一些金属主要用于切开复位后，采用一些金属内置物如钢板，螺丝钉、髓内钉等将骨折内置物如钢板，螺丝钉、髓内钉等将骨折固定于复位后的位置。固定于复位后的位置。三三 功能锻炼功能锻炼 functional training 在不影响固定的前题下，尽快地恢复患在不影响固定的前题下，尽快地恢复患肢的肌肉、肌腱、韧带及关节囊等软组织肢的肌肉、肌腱、韧带及关节囊等软组织的舒缩活动，是防止发生并发症及早期恢的舒缩活动，是防止发生并发症及早期恢复功能的重要保证。复功能的重要保证。1 1 早期阶段早期阶段 伤后伤后1 1 2 2周，

22、锻炼的目的是促进患肢周，锻炼的目的是促进患肢 血液循环，消除肢体肿胀，防止肌肉萎缩。血液循环，消除肢体肿胀，防止肌肉萎缩。2 2 中期阶段中期阶段 2 2周以后，骨折巳有纤维连接，应进行周以后，骨折巳有纤维连接，应进行 骨折上、下周围的关节活动，防止关节僵骨折上、下周围的关节活动，防止关节僵硬及肌肉萎缩。硬及肌肉萎缩。3 3 晚期阶段晚期阶段 骨折巳达临床愈合，如有关节僵硬及骨折巳达临床愈合，如有关节僵硬及肌肉萎缩患者，更应努力锻炼，恢复关节肌肉萎缩患者，更应努力锻炼，恢复关节的功能及肌力。的功能及肌力。 第八节第八节 开放性骨折及开放性骨折及 关节的处理关节的处理一一 开放性骨折的分度开放性骨折的分度 第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。织损伤轻。 第二度：皮肤割裂或压碎，皮下组织及肌肉第二度：皮肤割裂或压碎，皮下组织及肌肉组织中度损伤。组织中度损伤。 第三度：广泛的皮肤、皮下组织损伤与肌肉第三度：广泛的皮肤、皮下组织损伤与肌肉组织损伤，常伴有血管、神经损伤。组织损伤，常伴有血管、神经损伤。二二 开放性骨折的处理原则开放性骨折的处理原则 1 1 及时正确地处理创口，尽可能地及时正确地处理创口，尽可能地 防