10-08韩立东呼吸系统常见疾病诊疗规范要点

1、呼吸系统疾病诊疗规范2015-10-08 韩立东1 .自发性气胸诊断与治疗张力性气胸救治2 .大咯血的诊断与治疗3 .呼吸道传染病诊断与鉴别诊断4 .肺炎的病原学检查及抗生素的合理应用5 .支气管肺癌呼吸衰竭6 .支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病分级与规范化治疗自发性气胸一、【概述】自发性气胸是指无外伤或人为因素情况下，脏层胸膜破 裂，气体进入胸膜腔导致胸腔积气而引起的病理生理状况。 肺无明显病变由胸膜下气肿泡破裂形成者称特发性气胸；继 发于慢阻肺肺结核等胸膜及肺疾病者称继发性气胸。按病理 生理变化又分为闭合性（单纯性）、开放性（交通性）和张 力性（高压性）三类。二、【诊断】（一）病史及症状：可有

2、或无用力增加胸腔、 腹腔压力等诱因，多突然发病, 主要症状为呼吸困难、胸痛、刺激性干咳，张力性气胸者症 状严重烦躁不安，呼吸衰竭，意识丧失甚至心脏骤停等严重 表现。（二）体征：少量或局限性气胸多无阳性体征，但一般均有体征表 现：1 .呼吸增快，发绢，多见于张力性气胸。若有大汗、 四肢厥冷、血压降低等表现，应警惕血气胸。2 .典型者气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、呼吸动度 减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱或消失。左侧气胸并发纵隔气肿者，有时心前 区可听到与跳一致的口比啪音（HammanE）。（三）辅助检查：1 . X线胸部检查：为最可靠诊断方法，可判断气胸程度、 肺被压缩情况、有无纵气肿、胸腔积液等

3、并发症。2 .胸部CT :胸部CT片上能清楚显示胸腔积气的位置。3 .其他检查：(1)血气分析，对肺压缩 20喷可由现低氧血症。(2)胸腔穿刺测压，有助判断气胸的类型。(3)胸腔镜检查：对慢性、反复发作的气胸，有助于 弄清肺表面及胸膜病变情况。(4)血液学检查：无并发症时无阳性发现。三、【鉴别诊断】应与急性心肌梗塞、急性肺栓塞、胸膜下肺大泡、支气 管囊肿、隔疝等鉴别。四、【治疗措施】(一)对症治疗：应卧床休息，给予吸氧，镇痛、止咳， 有感染时给予抗生素治疗。(二)胸腔减压：1 .闭合性气胸，(1)肺压缩15%-20蒲且症状轻微，可不抽气，卧床休 息2-4周气体可自行吸收，需定期复查 X线胸片，

4、但对于存 在COP第肺部疾病的患者， 即使肺压缩小于20%若呼吸困 难，应抽气或进行胸腔闭视引流。(2)肺压缩大于30%建议行胸腔闭视引流。2 .开放性气胸，应用胸腔闭式引流排气，肺仍不能 复张者，可加用负压持续吸引。3 .张力性气胸，病情危急须尽快排气减压，同时准 备立即行胸腔闭式引流或负压持续吸引。(三)手术治疗：1 .对内科积极治疗肺仍不能复张，则需考虑手术治疗。2 .手术治疗分为三种：(1)第一种，传统的开胸手术，创伤大，效果肯定，恢复慢(2)第二种，电视胸腔镜手术，创伤小，亦能达到结 扎肺部痿口的目的，恢复快。第三种，达芬奇机器人手术， 此种术式为新近引进，操作准确，创伤小，但是费用

5、较高。 根治难治性气胸的一个很好白思路医学教育网搜集|整理：完全封闭胸膜腔；不然，就算手术也会有可能复发。源于上 述思路：医生们都一直在寻找让脏层胸膜跟壁层胸膜完全(至少大部分)粘连的方法。目前普遍的做法：在肺脏即将 全部复张时，在胸腔内注入自身血液40ml,或四环素 20mg/kg;或者在术中摩擦壁层胸膜，导致术后壁层胸膜产 生炎症反应，促使脏层与壁层胸膜粘连。现在应用较多的还 有红霉素，高渗糖 60岁以上的老年人还可以考虑应用滑石 粉，一般通过胸腔镜吹入。张力性气胸张力性气胸的急救在于迅速行胸腔排气解压。可用大号 针头在锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔，即刻排气减压。 将针头用止血钳固定后

6、， 在其尾端接上乳胶管，连于水封瓶， 若未备有水封瓶，可将乳胶管末端置入留有约100200毫升盐水的输液瓶内底部，并用胶布固定于瓶口以防滑生，做 成临时胸腔闭式引流。病人如需转送，可在穿刺针尾端缚一橡皮指套，具顶端 剪一裂口，制成活瓣排气针。目前已研制由特制胸腔引流套 管针和胸腔闭式引流装置，封袋消毒，随时可用，且适于后 送。若张力性气胸系胸壁上较小的穿透性伤口引起，应立即 予以封闭、包扎及固定。病人经急救处理后，一般需送入医 院进行检查和治疗。若气胸仍未能消除，应在局麻下经锁骨中线第2或第3肋间隙插入口径0. 5-1. 0厘米的胶管作 闭式引流，然后行 X线检查。若肺已充分复张，可于漏气停

7、止后2448小时拔除胸引管。若肺不能充分复张，应追查 原因。疑有严重的肺裂伤或支气管断裂，或诊断由食管破裂 （口服美兰观察胸引或口服碘油造影），应进行开胸探查手 术。纵隔气肿和皮下气肿一般不需处理，在胸腔排气解压后 多可停止发展，以后自行吸收。极少数严重的纵隔气肿，尤 其偶因胸膜腔粘连而不伴明显气胸者，可在胸骨上窝做23厘米长的横切口，逐层切开皮肤、颈浅筋膜和颈阔肌，钝性 分离颈部肌肉，直至气管前筋膜，切口内以纱布条作引流， 气体即可从切口排由。大咯血的诊断与治疗一、【概述】咯血是指喉及喉以下的呼吸道及肺部组织病变由血经 口咳由，每 24小时的咯血量大于 500ml或一次咯血量达 100300

8、ml称为大咯血。【评估】(一)临床表现1 .先兆表现：咽喉发痒或刺激感，胸闷加剧、胸内发 热、心窝部灼热、口感甜或咸等，其中以胸部不适或咽喉发 痒多见。2 .伴随症状:(1)发热，见于肺结核，肺炎，肺脓肿，流行性由血 热等。(2)胸痛，见于大叶性肺炎，肺结核，肺梗塞，支气 管肺癌等。(3)呛咳，见于支气管肺癌，支原体肺炎。(4)浓痰，见于支气管扩张症，肺脓肿，肺结核空洞, 肺囊肿并发感染，化脓性肺炎等。(5)皮肤黏膜由血，应考虑血液病，流行性由血热， 肺由血型钩端螺旋体病，风湿性疾病等；(6)黄疸：许注意钩端螺旋体病，大叶性肺炎，肺梗 鹿笺 o(二)辅助检查1 . X线或月部CT检查：胸部影像

9、可见肺门影增大，或 肺内团块影，病变呈分叶状，周围有细小毛刺，病变亦可形 成厚壁、偏心空洞，内壁凹凸不平。部分病例表现为阻塞性 肺炎、阻塞性肺不张。断层摄影可显示支气管壁不规则增厚、 受压或狭窄征象。2 .纤维支气管镜：可以直接观察到由血部位，可在大 咯血暂停期间进行。3 .实验室检查：痰常规或痰培养、血常规、由凝血时 间及血小板计数、免疫学检查等。(三)并发症1 .窒息(1)临床表现 .大咯血突然停止。 .表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、抽搐、大汗淋漓。 .牙关紧闭或意识突然丧失。(2)处理原则 .取头低脚高位或患侧卧位。 .迅速清除口、鼻腔内血块，牙关紧闭者，应撬开牙 关清除口腔内血块。 .

10、给予高流量氧气吸入。 .建立静脉双通道，输入呼吸兴奋剂、止血药物等。2.休克(1)临床表现精神紧张、兴奋或烦躁不安，逐渐发展为表情淡漠、 反应迟钝，严重时由现意识模糊、昏迷。 .皮肤苍白、由冷汗、四肢冰凉。 .心跳呼吸加快，早期血压正常，后期血压逐渐下降,甚至测不到。 .尿量逐渐减少，严重者无尿。(2)处理原则 .积极治疗大咯血，消除病因。 .补充血容量。 .血管活性药物的应用。 .纠正酸中毒。 .保暖。三、【诊断与鉴别诊断】：根据病史、体格检查，实验室检查、胸部X线，胸部CT检查以及支气管镜检查有利于咯血的诊断与鉴别诊断。咯 血主要与假性咯血(痰中有血但血液不来自肺脏或支气管)和呕血鉴别。咯

11、血与呕血鉴别咯血呕血病因肺结核，支气管扩张 症，肺炎，肺脓肿， 肺癌，心脏病等消化性溃疡，肝硬 化，急性糜烂由血 性胃炎，胆道由血 等由血前症状喉部痒感，胸闷，咳 嗽等上腹部不适，恶心， 呕吐等由血力式咯由呕由，可为喷射状血色鲜红棕黑，暗红，有时鲜 红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，柏油样便由血后痰性状常有血痰数日无痰四、【大咯血的治疗原则】（一）一般处理对大咯血病人要求绝对卧床休息。医护人员应指导病人 取患侧卧位，并做好解释工作，消除病人的紧张和恐惧心理。咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中 因颠簸加重由血，窒息致死。同时，还应豉励病人咳由滞

12、留 在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂，如地西泮 2.5mg, 口服，2次/d ,或地西泮针剂10mg肌注。对频发或 剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg, 口服，3次/d ;或依普拉酮40mg 口服，3次/d。必要时可给予可待因 1530mg 口服，3次/d。但对年老体弱患者，不宜服用镇 咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替脏，以免抑制咳嗽 反射，造成窒息。（二）止血治疗1 .药物止血：（1）垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有 强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血 流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝

13、 块的形成，达到止血目的。具体用法：垂体后叶素510U+25% 葡萄糖液2040ml,缓慢静注（1015min注毕）；或垂体 后叶素1020U+5痴萄糖液250500m1,静滴。必要时6 8h重复1次。用药过程中，若病人由现头痛、面色苍白、 由汗、心悸、胸闷、 腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬 化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不 用。(2)血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及 肺楔压及肺楔嵌压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减 少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血” 的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力

14、降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠 等患者尤为适用。常用的有： .酚妥拉明：为a受体阻滞剂，一般用量为1020mg+5嘀萄糖液250500ml,静滴，1次/d，连用57天。 国内外均有报道，采用此方法治疗大咯血，有效率在80%E右。治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及血压下降 的发生，用药期间应卧床休息。对血容量不足患者，应在补 足血容量的基础上再用此药。 .普鲁卡因：常用剂量为50mg+25%萄糖液2040m1, 静脉注射，46h;或300500mg+5%萄糖液500ml,静滴， 1次/d。首次用此药者，应作皮试。阿托品、山葭着碱：阿托品1mg或山葭

15、若碱10mg,肌注或皮下注射，对大咯血病人亦有较好的止血效果。此外 亦有采用异山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血，并取得一定疗 效。(3) 一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细 血管及血小板功能而起作用。如： .氨基己酸(6-氨基己酸，EACA及氨甲苯酸(止血 芳酸，PAMBA :通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。 具体用法：氨基己酸(EACA 6.0g+5%葡萄糖液250ml,静滴，2次/d ;或氨甲苯酸（PAMBA0.10.2g+25%葡萄糖液 2040ml中，缓慢静注， 2次/d ,或氨甲苯酸（PAMBA 0.2g+5%葡萄糖液250ml中，静滴，12次/d。 .酚磺乙胺：具有增强血小

16、板功能和粘合力，减少血 管渗透性的作用，从而达到止血效果：具体用法：酚磺乙胺 0.25g+25%葡萄糖液 40m1,静注，12次/d ;或酚磺乙胺 0.75g+5%葡萄糖液500ml,静滴，1次/d。 .巴曲酶：由巴西蛇（巴西蝮蛇属）的毒液经过分离和提纯而制备的一种凝血酶。每安甑含1个克氏单位（KU的巴曲酶。注射 1KU的巴曲酶20min后，健康成人的由血 时间会缩短至1/2或1/3 ,其效果可保持23天。本品仅 具有止血功效，血液的凝血酶原数量并不因此而增高，因此 一般无血栓形成之危险。本品可供静脉或肌内注射，也可供 局部使用。成人每天用量1.02.0KU,儿童0.31.0KU,注意用药过量

17、会使其功效下降（4）此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络（安络血）；参与凝血酶原合成的维生素K;对抗肝素的鱼精蛋白以及中药云南白药、各种止血粉等。鉴于临床大咯血多是由于支气 管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助 治疗药物。呼吸道传染病的诊断与鉴别诊断【概述】呼吸道传染病，顾名思义，指主要通过呼吸道传播的疾 病按诊断和鉴别诊断需要，我们可将其分为发疹性和非发疹 性2类。前者包括麻疹、风疹、水痘、猩红热等 ；后者包括5 ARS军团菌肺炎、流行性感冒、流行性腮腺炎、白喉、百 日咳、肺结核等。呼吸道传染病传染性强，传染范围广，易引起暴发流行，早期诊断更为重要。除肺结核、军团菌肺炎外，呼吸

18、道传染病均在冬春季高发，多数为儿童易感，但近年来成人发病呈明显上升趋势。【分类】发疹性呼吸道传染病 发疹性疾病的鉴别诊断主要依据 发疹的时间、皮疹的形态、分布、性质以及褪疹时的特点，再结合临床表现，综合分析，得由正确结论。一、发疹性传染病按发疹时间依次为水痘、猩红热、天花、麻疹、斑疹伤 寒（可记忆为：水猩天麻斑伤）。（一）麻疹：1 .预防接种史。麻疹病人多无麻疹疫苗接种史及麻疹 病史。2 .症状。发热起病，伴咳嗽、少痰、喷嚏、咽痛等。因 病毒可以侵犯眼结膜上皮细胞，故麻疹的症状中,眼结膜充血、水肿、畏光、流泪等是其特点，3 .皮疹分布。发病第2天，口腔颊粘膜上可见 0.5 lmm 大小白色的麻

19、疹粘膜斑 （也称科普利克斑），逐渐增多，甚至 互相融合，23天内消失，为麻疹相对特异性体征，具有一早 期诊断价值发病第34天由现皮疹，顺序为自上而下，自中 心而末梢，25天由齐，皮疹特点为红色斑丘疹， 大小不等， 形态不一，部分融合成片，疹间皮肤正常。退疹皮肤自上而 下，先生先退，后由后退，褪疹时常伴有糠萩样脱屑，并留 有浅褐色色素沉着，麻疹的特点可概括为“发热 3天，发疹 3天，褪疹3天”，在结合呼吸道症状，眼睛症状及麻疹粘膜 斑，麻疹的诊断并不困难。4 .检查。遇有不典型麻疹，化验血中麻疹抗体IGM,可帮助诊断，一般病程第三天次抗体即可阳性。（二）猩红热1 .特点。猩红热为细菌性疾病，化脓

20、性炎症为其 特点。2.症状。发热，咽痛等表现。咽部覆盖有脓性 渗生物。3.皮疹。病程第二日发疹，顺序与麻疹一致， 但速度快得多，1日内由齐。皮肤表面弥漫性充血潮红， 其上为分布均匀，针尖大小丘疹，疹间皮肤不正常是猩 红热与麻疹的重要鉴别点。止匕外，“巴氏线”，“口周苍白圈”，“草莓舌”也是其特征性表现，外周血白细胞增 高有助于鉴别猩红热与其他病毒性疾病，与金黄色葡萄 球菌的鉴别有赖于血培养，咽拭子培养等病原学检查。（三）风疹：1 .症状。与麻疹比较，风疹的症状轻得多。低热、 咽痛，轻咳，流涕。2 .皮疹。发热首日即可由现充血性斑丘疹，色淡而量少，似麻疹初期；次日可由现皮肤弥漫性充血潮红， 似猩

21、红热，2-3日内消退，疹后不脱屑故有“一日麻疹， 二日猩红热，三日褪疹”。风疹的一大特点为耳后，枕 部，颈部，滑车等浅表淋巴结肿大， 典型风疹不难诊断， 症状轻微风疹可以通过检测风疹抗体IGM确诊。（四）水痘：1 .症状。水痘也有发热，咳嗽，咽痛等表现。2 .皮疹的特点。与麻疹、风疹比较，最大的不同点在 于皮疹的特点，发病1天或2天即可由现皮疹。初期为红色 斑疹，数小时后变为深红色皮疹，再经数小时发展为疱疹， 位置表浅，形似露珠，3-5mm大小，周围有红晕，数小时后， 疱疹液由透明变为浑浊，继发化脓感染者成为脓疱疹，1-2天后疱疹自中央开始干枯结痂，数日后脱落，不留疤痕，水 痘皮疹先后分批由现

22、，每批历时 1-6天，数目为数个至数百 个不等，四种皮疹可同时由现于同一部位。水痘皮疹分布的 特点为向心性分布，躯干最多，头面次之，四肢较少，部分 患者鼻咽口腔结膜外阴也可发疹二、非发疹性呼吸道传染病。（一）SARS为新发现的呼吸道传染病。由其传染性极 强，早期发现，早期诊断对控制其传播极其重要。1 .诊断标准：（1）、流行病学史：与病人密切接触，群 体发病，传染他人证据，2周内到过疫区；（2）、发热伴呼吸 道症状、体征。（3）、外周血白细胞不高；（4）、肺内阴影。 （5）、抗菌治疗无明显效果。2 .对SARS勺诊断应重视两点：(1)确诊病例尽量找到传染源。(2)确诊SAR湍要结合血清学IgG

23、,IgM检测。抗体阴 性的病人诊断SARS5重视。3 .鉴别诊断。(1)首先是支原体，衣原体及其他病毒引起的非典型 肺炎。肺炎支原体是一种很常见的肺炎，占所有原因肺炎的 10流右，传染性很低，与 SARS比较，起病缓慢，低热，咽 痛，咳嗽，血象正常或稍高。中性粒细胞为主，衣原体肺炎 与支原体肺炎相似，临床表现更轻，红霉素治疗有效。(2)军团菌肺炎是嗜肺军团菌杆菌引起的以肺炎为主 的全身性疾病，早期有发热，畏寒，乏力，肌痛等症状。随 病情进展，症状加重，高热、寒战、头痛、胸痛，咳粘痰或 血痰，重者可发生呼吸衰竭，可合并呕吐、腹痛、腹泻等消 化道症状焦虑，澹妄等神经系统症状，多数病人外周血白细 胞

24、增高，X线呈斑片状浸润影，进展迅速，不形成空洞，红 霉素治疗有效，与 SARS比较，军团菌肺炎常累及多个系统， 可通过血清抗体或 PCR方法诊断。(3)流行性腮腺炎：流行性腮腺炎以发热，头痛，腮 腺肿痛为主要表现，可伴睾丸炎，卵巢炎，胰腺炎，脑膜炎, 腺炎等并发症。腮腺中大的不难诊断。少数病人以脑膜炎或 脑炎为首发症状，诊断有赖于抗体检测，流行性腮腺炎一般 不并发肺炎。(4)流行性感冒：流行性感冒由流感病毒引起，分甲 乙丙三型，因其经常发生抗体变异而反复引起流行和大流 行。典型流感病变主要发生于上中呼吸道。但是老年人幼儿 或免疫功能低下者，病变沿肺部蔓延。引起高热，剧咳、血 痰，呼吸窘迫，甚至

25、呼吸衰竭死亡。单从临床表现流感病毒 肺炎很难与 SARS鉴别。最重要鉴别点在于流行病学，两者 均易造成爆发流行，但同时流行的可能性不大。呼吸衰竭一、概述呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严 重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导 致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功 能和代谢紊乱的临床综合症o临床表现为呼吸困难、发组等PaO2<60mmH或伴有PaCO2>50mmHg根据病理生理和血气 分析可分为换气功能障碍缺氧性I型呼吸衰竭、肺泡通气不足性缺氧伴二氧化碳潴留的II型呼吸衰竭。根据病理理可分为急性呼吸衰竭、 慢性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭急性发

26、作。二、病史呼吸系统疾病病史如：1 .支气管痉挛、上呼吸道肿瘤、异物2 .重度肺结核、肺炎、肺气肿、广泛肺纤维化、肺水 肿、矽肺3 .肺血管病变：肺血管栓塞、肺梗死、肺毛细血管瘤4 .胸廓病变：外伤、畸形、手术创伤、大量气胸和胸 腔积液5 . NS及其传导系统和呼吸肌疾患：脑血管病变、脑炎、 脑外伤、药物中毒；脊髓灰质炎、多发性神经炎；重症肌无 力三、体征1 、呼吸困难2、紫纲3、精神神经症状：急性缺O2:精神错乱、昏迷、全身抽搐慢性缺O2:注意力不集中、智力或定向障碍CO2潴留：先兴奋后抑制4、缺O2 CO2潴留t肺动脉高压t右心衰竭（体 循环淤血体征）。严重缺02、酸中毒（晚期）t心肌损害

27、、周围循环衰竭、 血压下降、心律失常、心跳停搏。5、消化和泌尿系统症状谷丙转氨酶胃肠道粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激性溃 疡引起上消化道由血 BUN、蛋白尿、尿中由现红细胞和管型。四、入院常规检查1、血常规、尿常规、便常规检查2 、肝炎病毒检测3、血生化检查（肝功能、肾功能、血清离子）4、血气动脉分析5、胸部影像学检查（胸部 DR胸部CD6、痰细菌培养+药敏7、痰结核杆菌8、血清支原体衣原体抗体检查9、肺功能10、心脏彩超五、诊断慢性呼吸衰竭失代偿期，根据患者1 .病史（呼吸系统慢性疾病或其他导致呼吸功能障碍的 病史），2 .临床表现（缺02和（或）C02潴留），3 .相关体征。4 .血气分析

28、。慢性呼衰时典型的动脉血气改变：I型呼吸衰竭 PaO2<60mmHg伴二氧化碳升高，II型呼吸衰竭 PaO2<60mmH辨PaCO2>50mmHg|缶床上II型呼吸衰竭还可见于另一种情况，即吸氧后Pa02>60mmHg 但 PaCO205升高。六、治疗呼吸衰竭治疗原则是在保持呼吸道通畅条件下，改 善通气和氧合功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留和代谢功能紊 乱。（一）建立通畅的气道1. 吸生分泌物2. 药物使粘稠痰稀释3. 支气管扩张剂4. 气管插管、气管切开（二）氧疗1 .吸气浓度。通过增加吸入氧浓度，提高肺泡内氧 分压（PAO2 , 土|力口 O2弥散能力，提高 PaO2

29、SaOZ增力口 可利用的氧。（1）缺氧不伴二氧化碳潴留的氧疗：应给予高浓度 氧（35%）,使PaO2提高到60mmH虱SaO2在90以上。（2）缺氧伴明显二氧化碳潴留的氧疗：其氧疗则应给予低于浓度（35%持续给氧2 .氧疗的方法鼻导管或鼻塞吸氧，吸入浓度（FiO2）与吸入氧流量 大致呈如下关系：FiO2=21+4X吸入氧流量（L/min ）三、增加通气量、减少 CO2潴留CO2 潴留主要是肺泡通气不足引起，只有增加肺泡 通气量才能有效排由 CO2基础的治疗：原发病的治疗；保持 气道通畅和减低呼吸阻力。（一）呼吸兴奋剂适应症：中枢抑制为主的低通气量疗效佳；慢性阻塞 性肺病呼衰（中枢反应性低下、呼

30、吸肌疲劳）不宜使用；神 经传导系统、呼吸肌病变和换气功能障碍者配合其它方法：引流、支气管解痉等药物：尼可刹米（可拉明）（二）机械通气对于严重的呼衰患者，机械通气是抢救患者生命的重 要措施。1 .目的： .维持合适的通气量； .改善肺的氧合功能； .减轻呼吸作功； .维护心血管功能稳定.2 .机械通气应用的指征： .意识障碍，呼吸不规则； .气道分泌物多且有排痰障碍； .有较大可能呕吐误吸； .全身状态较差，疲乏明显者； .严重低氧血征或（和）CO2潴留； .合并多器官功能损害者；四、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱（一）呼吸性酸中毒治疗：增加肺泡通气量（二）呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒治疗：增加肺

31、泡 通气量和治疗代酸的病因（三）呼酸合并代碱机制：1 .机械通气、CO2排由过快2 .补充碱性药物过量3 .药物的应用（糖皮质激素、利尿剂）4 .纠酸致低钾血症5 .呕吐致低血氯治疗：1.防止医源性因素2.补氯化钾五、抗感染治疗呼吸道感染常诱发呼衰，又因分泌物的积滞使感染加 重，尤人工气道机械通气和免疫功能低下的患者可反复发生 感染，且不易控制感染。六、合并症的防治合并症：肺心病、右心功能不全，消化道由血和多器官 功能衰竭等。七、营养支持（一）产生原因：1 .能量摄入不足；2 .能量消耗增加（呼吸功增加、发热）（二）影响：1 .降低机体免疫功能，感染不易控制；2 .呼吸肌无力和疲劳，呼吸功能衰

32、竭八、住院期间检测指标1 、血常规2 、血气分析3 、复查胸部影像学（DR或CD4 、痰培养鉴定+药敏支气管肺癌一、概述：支气管肺癌，简称肺癌，多发生 40-70岁之间。肺癌 按发生的部分分为中心型(发源于段以上支气管)和周边 型(发生在段支气管开口以下)。组织学类型可分为：a、鳞癌；b、腺癌；c、大细胞癌；d、小细胞癌；e、细支气 管肺泡癌。二、临床表现：(一)症状及体征：1.常见症状及体征(1)咳嗽：早期多为阵发性，刺激性干咳。(2)咯血：痰中带血或血痰，少有大咯血。(3)气短：活动后气短。(4)胸痛：肺癌侵犯胸膜、肋骨、脊柱常引起持续性 胸痛。(5)胸闷气短：病变广泛或大气管受压，大量胸

33、腔积 液可引起气短、呼吸困难。(6)发热：全身症状，晚期可有消瘦、乏力、食欲不 振。2 .肿瘤压迫或侵犯邻近器官的症状(1)声音嘶哑：肿瘤压迫喉返神经。(2)上腔静脉综合症：肿瘤或者淋巴结压迫静脉引起 头面部、颈部水肿、颈静脉怒张及胸壁浅表静脉怒张。(3)颈交感神经麻痹综合症：(Horner综合症)颈交 感神经受压引起患侧眼睑下垂，眼球内陷，瞳孔缩小，球结 膜充血，额部少汗，多见肺上沟癌。(4)臂丛神经受压，引起同侧臂痛，麻痹或肌肉萎缩。(5)呼吸困难，压迫食管引起吞咽困难。(6)膈肌麻痹，透视下可见膈肌抬高，运动迟缓，吸 气时有膈肌上升的矛盾运动。3 .肺外表现(1)常见有杵状指、肥大性骨关

34、节病。(2)锁骨上淋巴结肿大，可引起内分泌紊乱。如：库 兴氏综合症；抗利尿激素分泌异常引起的低钠血症，高钙血 症，男性乳房女性化；神经肌肉综合征；患癌综合征；皮肤 改变。三、化验室检查1 .X线检查：胸部平片、C不MRI主要表现肺内团块影、 结节影、阻塞性肺不张、癌性空洞、阻塞性肺炎。胸部 CT 可进一步明确肿瘤的位置。MRI可明确有关肺门及纵隔淋巴 结转移。判定肿瘤与血管的关系。2 .痰脱落细胞检查：痰涂片或24小时集痰检查癌细胞。3 .纤支镜检查：对中心型肺癌可直接窥见肿瘤及粘膜 的病理改变，并取活组织或者刷片检查。4 . B超检查：有助于发现癌性胸水及远处转移。5 .活体组织检查：B超、

35、CT引导下径胸壁肺活检转移 淋巴结活检。6 . ECT骨扫描：检查有无骨转移。四、诊断1 .胸部X线检查：包括胸透、胸部正侧位及体层片。2 .胸部CT检查：包括CT平扫、增强、CT引导下进行 经皮肺穿刺活检等。3 .胸部MRI检查。4 .痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。5 .胸水细胞学检查。6 .纤维支气管镜检查：观察肿瘤的部位和范围、活检 或刷检进行组织学或细胞学检查。7 .活体组织检查：可明确组织学诊断，包括转移淋巴 结的活检、B超或CT引导下的经皮肺穿刺针吸活检、经纤 支镜的活检、皮下转移结节的活检、胸膜活检及开胸探查、 术中冰冻切片活检等。8 . B超检查：有助于远隔转移

36、的了解(肾上腺、肝、 脾、腹腔淋巴结及锁上淋巴结等)，B超引导下经皮肺穿刺活检等。9 .有骨痛的病人应做骨 ECT检查。五、临床分期1 .肺癌的TNM分期可以较准确地估计病情，对选择治 疗有很大帮助。1997年UICC公布的分期方法如下：(1) T:原发肿瘤(2) Tx:隐性癌在支气管分泌物中找到癌细胞，但在 X线或支气管镜检查未发现癌肿。(3) T0:无原发性癌的征象。(4) Tis :原位癌。(5) T1:癌肿最大直径在 3cm或以内，周围为肺组织 或脏层胸膜。在支气管镜下未见有向叶支气管近端侵犯。(6) T2:癌肿最大直径在 3cm以上或任何侵犯主支气 管，但距隆突2cm以上；侵犯脏层胸

37、膜；或任何大小的癌肿 向肺门区扩展伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围不超 过全肺。(7) T3:癌肿任何大小并伴有向邻近器官直接侵犯如 胸壁，包括肺上沟肿瘤，膈肌或纵隔、胸膜、壁层心包；或 在支气管镜下与隆突相距不到 2cm但未侵犯隆突；或与癌肿 关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围达全肺。(8) T4:任何大小的肿瘤但侵犯纵隔、心脏、大血管、 气管、食管、椎体、隆突；或原发肿瘤的肺叶内，发现其它 孤立癌结节灶。T1注：(1)少见情况：表浅肿瘤可只侵犯支气管壁，这 时不论侵犯范围多大，甚至侵及主支气管的远端也均为(2)与肿瘤有关的胸腔积液在多数情况下是由肿 瘤引起，但也有小数病人反复多次细胞学检查均

38、为阴性，这 种积液为非血性，也不是渗生液。这时如临床上也不符合是 肿瘤直接引起的，可仍分为 T1、T2或T3。1) N:局部淋巴结转移2) Nx:无法估价区域性淋巴结的转移情况。3) N0:未发现有区域性淋巴结转移，外科手术应摘除 6枚或6枚以上的肺门组织和纵隔各组淋巴结，经病理组织 学检查无淋巴结转移。4) N1 :有支气管周围和/或同侧肺门淋巴结转移包括 原发癌肿的直接侵犯。5) N2:有同侧纵隔淋巴结转移及/或隆突下淋巴结受 侵。6) N3:对侧纵隔、对侧肺门，同侧或对侧前斜角肌或 锁骨上淋巴结转移。7) M:远处转移8) Mx:无法估价是否有远处转移。9) M0:未发现远处转移。10)

39、 M1:有远处转移，可注明转移器官名称；或原发 肿瘤的肺叶以外、任何一个肺叶内发现孤立的癌结节灶；胸 腔积液中找到癌细胞。2.评价TNM分期的最低要求：(1) T:临床才查、X线及内窥镜检查。(2) N:临床检查、X线及内窥镜检查。(3) M临床检查及X线检查。如未达到以上检查，可用T x、Nx、Mx标记。肺癌的临床分期：隐性癌Tx N0 M00 期 Tis N0 M0I a 期 T1 N0 M0I b期 T2 N0 M0IIa 期 T1 N1 M0n b期 T2 N1 M0T3 N0 M0田 a期 T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N1 , N2 M0mb期任彳可T N3 M0T4 N0

40、, N1, N2 M0IV任彳TT任何N M1小细胞肺癌因TN时类很难适用，多数病例确诊时已达 田一IV期，因之目前多采用美国退伍军人医院制定的局限性 和广泛性两期方法。局限期系指病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、 声带麻痹和胸腔积液。广泛期系指超过上述范围的病人。这 种分期方法简单、实用、己被广泛采用。为了准确地分期以制定合适的治疗方案，应进行必要的 检查。除一般查体、常规化验、正侧位胸片外，尚需包括颅、 肝、腹膜后（特别是肾上腺）、骨髓及骨是否受侵的检查。六、规范化治疗：（一）手术治疗：手术治疗是当今肺癌治疗的首选方法， 具体方法应根据组织学类型

41、、 生物学的特性、临床分期制订。1 . I、n期非小细胞癌首选手术治疗。2 .局限期小细胞癌通过放化疗可提高手术率，提高治愈率。3 .凡有严重心、肝、肾、肺功能不全者，肿瘤远处转 移或者隆突固定、增宽、癌肿距隆突 2 cm以内者，不宜手 术。4 .肺功能的评估：FEV>2L FEV1/FEV >50%可考虑手术治疗（二）化学药物治疗1 .小细胞癌化疗方案 .CAVT案环磷酰胺（CTX 1000啤/ m2 ,静脉滴注，第1天 阿霉素（ADM 50 mg/ M ,静脉滴注，第1天 长春新碱（VCR 1啤/ M ,静脉滴注，第1天 每三周重复一次。 .EC方案卡粕（CBP 300 mg/

42、 m2 ,静脉滴注，第1天鬼臼乙叉芭、依托泊芭（VP-16） 120 mg/静脉滴注，第13天 .EP方案VP-16100 mg/ （ m2 - d） , ivdsop ,第 1 3dayDDP（顺粕）80 mg/ m2 , ivdrop，第 1 天，每 3周为一个周期。 .ACE方案CTX 1000 mg/ * ivdrop ,第 1day ADMR1B素45 mg/ m2 , ivdrop ,第 1dayVP-1680 啤/（ m2 d） , ivdrop ,第 1 3d,每 3周为一个周期。DDP 20 mg/ （ m2 - d） , ivdrop ,第 1 4d,每 3周为一周期2 .

43、非小细胞癌化疗方案 .EP方案VP-16100 mg/ ( M d) , ivdrop ,第 1 3dDDP 100 mg/ m2 , ivdrop，第 1d,每 34 周为 一周期 .GP方案GEW西他滨1000 mg/ ( m2 - d) , ivdrop ,第1、 8、 15dDDP 100 mg/ itf , ivdrop，第 1d,每 4 周为一周 期 .NP方案NVB长春瑞宾 2530啤/ ( m2 d) , ivdrop , 第 1、 8、 15dDDP 80 mg/ itf , ivdrop，第 1d,每 4 周为一周 期 .TP方案TXL 135175 啤/* ivdrop

44、,第 1dDDP7580 啤/M, ivdrop，第 1d,每 3 周为一周期3 .化疗禁忌症：(1)癌症晚期恶病质者。(2)心功能差差，肝肾功能异常，实验指标超过正常2倍，或有严重并发症和感染发热。(3)有大量胸水，明显心脏侵犯，喉返神经或膈神经 麻痹者。(4)伴有严重肺感染，或巨大空洞或气胸者，或合并 活动性肺结核。(5)血白细胞低于(2.0-3.0 ) X109/L,中性粒细胞低 于1.5 X 109/L,血小板低于(30-50 ) X 109/L ,红细胞低于2 X1012/L,有大生血倾向者不宜化疗。(6)功能状况卡氏评分 KPM 60,体力状况评分2的患者不宜进行化疗(7)全身广泛

45、转移者。(8)化疗过程中考虑换药：治疗两周疾病进展，或者 病情恶化。(9)治疗过程中考虑换药：由现 4级不良反应，或者 严重并发症危及生命应当停药，当毒性反应恢复后再化疗时 原方案的药物减量使用。(三)放射治疗1.适应症(1)各种原因不能手术的早期(I、n期)非小细胞 肺癌。(2)肺癌局限于一侧肺， 有同侧肺门及或侧和对侧纵 隔淋巴结转移，及或同侧锁骨上淋巴结转移。(3)肿瘤位于手术难于切除部位。(4)纵隔淋巴瘤及神经源性肿瘤。(5)气管恶性肿瘤。(6)肺癌转移，肺癌骨转移。(7)肺癌致上腔静脉综合症。(四)生物反应调节剂(BRM1 .应用于各种免疫增强剂。2 .小剂量干扰素，(2X106)每

46、周3次。转移因子， 左旋咪嚏集落刺激因子肺炎一、概述：肺炎是威胁老年人生命的四大常见病之一， 其发病数、病死数均居小者疾病之首。发展中国家肺炎病原 细菌多于病毒，因此在 LRI中使用抗生素最多的是肺炎。肺 炎的诊断必须是全面而综合的：症状、体征、 X线胸片、实 验室检查包括病原学检查等。从病原学和抗生素合理使用角 度，有必要将肺炎分成社区获得性肺炎(communitys acquired pneumonia , CAP)和院内获得性肺炎( hospital acquired pneumonia , HAB两大类。CAP是指无明显免疫抑 制的在医院外或住院 48h内发生的肺炎，HAP则指住院48

47、h 后发生的肺炎，又称医院内肺炎( nosocomial pneumonia , NP)O二、病原学1 . 病原学检查是肺炎合理使用抗生素的基础。我国肺 炎细菌学检查依然不够普及，采集下呼吸道合格标本的困难 是细菌学检查滞后的重要原因之一。肺炎病原学可因不同省 市或区域、不同年份或季节、不同年龄或人群而异，因此在 分析病原学时必须与当时当地微生物流行病学资料结合，即 使某一具体患者的病原也可能在住院期内发生变化。还应注 意多种病原混合感染的可能性，最常见是病毒感染基础上继 发细菌感染，HAP的混合感染率远较 CAP为高。2 .病毒和细菌是各年龄期肺炎的两大主要病原。我国常见病毒有呼吸道合胞病毒

48、、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼肠病毒，偶有麻疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒等。常见的细菌有肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌等，偶有嗜肺 军团菌、A族链球菌、厌氧菌等。3 .肺炎支原体、肺炎衣原体也是肺炎的重要病原，尤其在5岁以上小者。肺炎支原体在非流行年间约占小者肺炎病 原的10%-20 %,流行年份则可高达 30%以上，约每隔35 年发生1次地区性流行。沙眼衣原体是 6个月以内尤其3个 月以内小者肺炎的病原之一， 约占该年龄段小者肺炎的 3% , 15%不等。4 .真菌(念珠菌、组织胞浆菌、曲霉菌、毛霉菌、隐球 菌、芽生菌等)和卡氏

49、肺抱子虫是莫些高危人群肺炎的可能 病原，这包括早产者、新生者、营养缺乏病者、先天性或继 发性免疫功能低下者(包括爱滋病者)、恶性肿瘤和血液病患者、长期使用广谱抗生素或糖皮质激素或其他免疫抑制剂 患者等。5 .CAP病原学：病毒、细菌、支原体和衣原体是四大类 主要病原。病毒病原尤其在肺炎初始阶段居重要地位；细菌 病原中以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主，在我国金黄色葡 萄球菌是又一个重要致病菌。6 .HAP 病原学远比CAP复杂，特别要注意混合感染的可能性，建议在 送检呼吸道分泌物细菌培养同时送检血培养。HAP病原除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA和肺炎支原体外，特别要

50、注意：(1)原寄生在患者口咽部或肠道的细菌，多为革兰阴性 杆菌(大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌等)；(2)甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA、甲氧西林耐药表皮葡萄球菌(MRSE和产其他p内酰胺酶的耐药菌株；(3)厌氧菌；(4)真菌：以白色念珠菌居多；(5)疱疹病毒，包括单纯疱疹病毒、巨细胞病毒和水痘 带状疱疹病毒；(6)卡氏肺泡子虫；(7)嗜肺军团菌。三、抗生素合理使用原则1 .应强调多病原学联合检测，尽早地确立病原学诊断， 但检测方法要严格规范。病毒性肺炎无使用抗生素指征，以 对症疗法、支持疗法为主，并动态观察有无继发细菌感染， 一旦确立细菌感染就应该使用抗生素。细菌性肺炎、支原体 肺炎、衣原体

51、肺炎均应使用抗生素。2 .抗生素经验治疗由于肺炎病原学检测常需要侵入性操作，细菌培养和抗生素敏感试验又至少要待 3、5d,多数肺炎多始于经验性选用 抗生素。所谓“经验性”的依据是肺炎病原学的构成谱，因 此CAR HAR感染性肺炎抗生素选用方案各不相同，医生应 该根据患者肺炎严重程度、年龄、胸x线片特征以及当地细菌流行病学监测资料等而选择抗生素。3 .CAP选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌， 病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌。我国幅员辽阔，各地 经济水平、药源供应差别较大，而细菌流行病学分布和耐药性也不尽相同，因此抗生素选用只能是原则性的：(1)轻-中度CAR轻度和一部分中度 CA

52、P患者可在门诊 治疗。首选青霉素c或羟氨节青霉素或氨节青霉素或第1代头胞类抗生素，如头抱拉定、头抱羟氨节或头抱嚏咻等。备 选第2代口服头抱菌素，如头抱克洛或头抱丙烯等。考虑病 原为支原体、衣原体或百日咳杆菌者可选用大环内酯类抗生 素，如红霉素、罗红霉素、阿齐霉素等。(2)重度CAP需要收住院治疗，可视患者具体情况选择下列用药方案之一方案-（羟氨节青霉素+克拉维酸）或（氨节青霉素十 舒巴坦）。方案-头抱味新或头抱曲松或头抱嚷的。方案-苯嚏青霉素或氯嚏青霉素。适用考虑为 MSSA MSSEM炎者。方案-大环内酯类+ （头抱曲松或头抱曝的）。适用重症 细菌性肺炎或高度怀疑合并支原体、衣原体等感染者。

53、4 .HAP准确的病原学诊断对选用抗生素十分重要。（1）轻-中度HAP可用上列重度 CAP方案/ /。（2）轻-中度HAP伴有下列特殊危险因素之一，即原有 心肺基础疾病者、恶性肿瘤患者、机械通气及其他长期ICU患者、长期使用抗生素或糖皮质激素或其他免疫抑制剂患 者、胸腹部手术后患者、昏迷伴有吸入患者、糖尿病或肾功 能不全患者等，可采用以下方案之一。方案-方案/+克林霉素或甲硝嚏，适用 考虑合并厌氧菌感染者。方案-（替卡西林+克拉维酸）或（哌拉西林+他佐巴坦）， 适用考虑为假单胞菌感染者。（3）轻-中度HAP并存多种危险因素， 可以参照下述重度 HAP方案。（4）重度HAP可视患者具体情况选用方

54、案或下列方 案之一。方案-头抱他陡或头抱哌酮或（头抱哌酮+舒巴坦）或头抱叱的，适用考虑为假单胞菌等革兰阴性细菌感染者。方案-方案/+氨基糖昔类，限于 6岁以上患者或 病情严重、必须使用氨基糖昔类药物者。方案-亚胺培南或美洛培南，适用考虑为产超广谱B内 酰胺酶（ESBLS）细菌感染者。方案-方案/+万古霉素，针对极重度 HA可口 考虑为 MRSA MRSE市炎者。5 .新生者感染性肺炎经验选用羟氨节青霉素或氨节青霉素，病情严重者可用头 抱曲松或头抱嚷的或参照 “HAP节选用抗生素，高度怀疑 沙 眼衣原体或解月尿月尿原体者可以选用大环内酯类抗生素，如红 霉素或罗红霉素。肺炎病原菌已明确时抗生素选择

55、-病原治疗。可以根据 抗生素药敏试验，下述选用原则供借鉴。肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素G或羟氨节青霉 素；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素G,但剂量要加大（见表1）,也可选用第1代或第2代头胞菌素，备选头抱曲松或 头抱曝的或万古霉素。青霉素高度耐药或存在危险因素者首 选万古霉素或头抱曲松或头抱嚷的。流感嗜血杆菌：首选（羟氨节青霉素+克拉维酸）或（氨节青霉素+舒巴坦），备选第2 3代头抱菌素或新大环内酯类（罗红霉素、阿奇霉素、克拉 霉素）。葡萄球菌：MSSA MSSE首选苯嚏青霉素或氯嚏青霉素， 备选第l代、第2代头抱菌素。MRSA MRSET选万古霉素或 联用利福平。卡他莫拉菌：首选（羟氨

56、节青霉素 +克拉维酸），备选第2 代或第3代头抱菌素或新大环内酯类。肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌等） ：首选 头抱曲松或头抱曝的，单用或联用丁胺卡那霉素， 备选有（替 卡西林+克拉维酸）或氨曲南或亚胺培南或第 4代头抱菌素 如头抱叱曲等或庆大霉素。铜绿假单胞杆菌：首选（替卡西林 +克拉维酸）或（哌拉西林+他嚏巴坦）或美洛西林或头抱他陡或（头抱哌酮+舒巴坦）或头抱叱的，单用或联用氨基糖昔类抗生素（丁胺卡那 霉素或庆大霉素），备选有氨基糖昔类联用氨曲南或亚胺培 南。B族链球菌：首选青霉素C或羟氨节青霉素或氨节青霉素， 青霉素剂量要加大。厌氧菌：首选青霉素C联用克林霉素或甲硝嚏， 或（羟氨 节青霉素+克拉维酸）或（氨节