北京地区优质护理服务自评报告(模板)

1、附件2北北京京地地区区优优质质护护理理服服务务自自评评报报告告（模模板板）自自评评报报告告填填写写要要求求： 1 1、请请各各医医院院根根据据北北京京地地区区优优质质护护理理服服务务评评价价细细则则进进行行自自评评工工作作，并并认认真真、据据实实填填写写自自评评报报告告，不不要要有有空空项项。2 2、自自评评报报告告为为医医院院基基本本信信息息、开开展展优优质质护护理理服服务务工工作作的的情情况况、医医院院开开展展优优质质护护理理服服务务亮亮点点、存存在在问问题题及及整整改改计计划划四四部部分分。3 3、各各医医院院根根据据自自评评结结果果进进行行选选项项，同同时时自自评评达达到到A A、B

2、B、C C其其中中一一个个级级别别。4 4、所所有有需需要要数数据据支支持持的的项项目目，时时间间截截点点均均为为20132013年年9 9月月1 1日日零零时时至至20142014年年8 8月月3131日日零零时时。 5 5、自自评评报报告告中中要要求求文文字字说说明明内内容容可可标标明明自自评评报报告告中中序序号号名名称称后后另另附附纸纸随随自自评评报报告告一一起起提提交交。一、基本情况医院名称： 医院类别：综合医院 专科医院医院所有制形式：公立医院 私立医院医院在编人员总数：（ ）人 医院等级：一级医院 二级医院 三级医院卫生技术人员数：（ ）人医院实际开放床位数：（ ）张医院ICU分类

3、及设置：GICU床位数：（ ）张 护士配置数：（ ）人EICU床位数：（ ）张 护士配置数：（ ）人SICU床位数：（ ）张 护士配置数：（ ）人RICU床位数：（ ）张 护士配置数：（ ）人NICU床位数：（ ）张 护士配置数：（ ）人CCU床位数 ：（ ）张 护士配置数：（ ）人其他ICU床位数：（ ）张 护士配置数：（ ）人注册护士总数：（ ）人正式护士数： （ ）人 合同护士数：（ ）人医院法定代表人姓名：联系电话：医师数：（ ）人护理部主任姓名：联系电话：二、开展优质护理服务工作的情况（一）医院重视和支持护理工作医院自评结果1.领导重视1.1成立专门组织机构1.1.1在院长(或副院长

4、)领导下的优质护理服务领导小组是（组长： ）否CBA1.1.2小组定期专题研究优质护理服务存在问题是（研究频率： )否1.2制定切实可行的方案1.2.1有护理工作中长期规划有 无1.2.2有护理工作年度计划有 无1.2.3有体现责任制整体护理和实施护理岗位管理的目标、规划有 无1.2.4有实施责任制整体护理培训方案有 无1.2.5有年度计划的具体实施方案是 否1.2.6护士长以上护理管理者知晓优质护理服务的相关内容是 否1.3明确各部门职责分工，落实优质护理1.3.1有措施保障落实优质护理服务，有效执行年度计划是 否1.3.2有优质护理服务年度总结有 无（附文字说明）2013年护理工作总结1.

5、3.3医院各有关部门支持措施有力是 否1.3.4有对落实情况的追踪分析，持续改进护理工作是 否1.3.5优质护理覆盖100%的病房（包括门、急诊、手术室等）是 否2.护士数量2.1护士人力资源配备满足护理工作需求2.1.1护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致2.1.1.1临床护理岗位的护士数量占护士总数百分比临床护理岗位的护士数：（ ）人CBA2.1.1.2医院病房护士总数与实际开放床位比病房护士总数：（ ）人病房床位使用率：（ ）平均住院日：（ ）天 2.1.1.3ICU护士与实际床位之比ICU护士总数：（ ）人2.1.1.4手术室护士与开放手术间之比手术室护士数：（ ）人开放手术间

6、数：（ ）间2.1.2基于护理工作量、技术要求高、风险较大、工作量大的科室，配置护士人力标准（附文字说明）2.1.3医院配置护理员持证上岗是 否2.1.4医院聘用护理员人员数量数量：（ ）人 2.1.5医院聘用护理员科室分布数量（附文字说明）聘用护理员科室具体名称及其科室聘用护理员数量 2.1.6医院聘用护理员有培训记录有 无（附文字说明）培训记录2.1.7能够依据专业特点和岗位需求，合理配置护理人力资源是 否2.1.8医院2014年9月1-30日欠护士休息天数共：（ ）天2.1.92014年9月1-30日护士休假（30天及以上）人数（含各种假）共：（ ）人 2.1.10全院病房2014年9月

7、1-30日一级护理及以上患者总天数共：（ ）天2.1.11医院ICU住院患者特级护理患者总天数共：（ ）天3.人文环境3.1医院重视人文环境建设3.1.1护士对工作环境满意是 否CBA3.2护士能够获得卫生防护与医疗保健服务3.2.1有护士相应岗位职业防护制度、规范，特别是对孕期、哺乳期护士职业保护是 否3.2.2医院对于使用化疗药的职业防护措施和应急预案防护措施 有 无应急预案 有 无 3.2.3医院对于使用放疗药有害药物防护措施和应急预案防护措施 有 无应急预案 有 无3.2.4医院对于使用水银泄露的防护措施和应急预案防护措施 有 无应急预案 有 无2.护士数量2.1护士人力资源配备满足护

8、理工作需求2.1.1护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致CBA3.2.5医院对于针刺伤的职业防护措施和应急预案防护措施 有 无应急预案 有 无3.2.6制度和规定得到落实是 否3.2.7制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效是 否4.仪器设备4.1护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位4.1.1护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态是 否科室常备仪器检查的频次：CBA4.1.2医院相关部门对临床护士正确使用仪器设备的培训记录（附文字说明） 4.1.3医院相关部门定期到临床保养、维护仪器记录（附文字说明） 4.1.4护士按照使用制度与操作规程熟练使用常用仪器和抢救设备是

9、否 4.2有保障制度、流程、预案4.2.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程是 否4.2.2有仪器使用应急预案演练记录是 否4.2.3有仪器设备故障处理流程是 否4.2.4医院和科室有仪器使用调配方案是 否4.2.5对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进是 否5.后勤保障5.1后勤部门和辅助科室对护理工作的支持和保障力度5.1.1有后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障制度是 否（附文字说明）CBA5.1.2支持和保障制度落实有效是 否（附文字说明）为临床主动服务的具体内容、项目说明5.1.3病房每床单元设备符合医疗机构基本标准要求是 否5.1.4后勤服务到病区，保证物

10、资供应和设施完好是 否5.1.5药剂科主动为住院患者单剂量摆药是 否5.1.6药剂科主动为住院患者送药到病房是 否3.人文环境CBA3.2护士能够获得卫生防护与医疗保健服务5.1.7护理人员对药剂科送药服务的满意度有 无满意度结果：5.1.8医学影像科能主动为临床服务是 否（附文字说明）5.1.9消毒供应室能主动为临床服务是 否（附文字说明）5.1.10营养部能主动为临床服务是 否（附文字说明）5.1.11患者对医院饮食服务的满意度有 无满意度结果：5.1.12保卫处对病区安全诊疗环境的管理有效是 否5.1.13制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效是 否6.信息系统6.1医院信息系统能够为

11、临床护理服务提供支持6.1.1有临床护理信息系统是 否临床护理信息系统项目内容：体温单医嘱单护理记录单出入量记录单其它（ ）CBA6.1.2有建立基于医院信息平台的护士工作站是 否6.1.3有门诊预约挂号系统是 否6.1.4有护理质量管理系统有 无6.1.5有护理不良事件管理系统有 无6.1.6有护理排班管理系统有 无6.1.7信息系统符合基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案有关要求是 否6.1.8信息系统不断完善，满足临床护理和服务需求是 否7.护士薪酬7.1有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度7.1.1有符合国家相关规定的聘用护士薪酬、待遇、保险的制度、规定是 否CBA7.1.2医院对

12、于各种聘用方式护士的薪酬标准（附文字说明） 5.后勤保障5.1后勤部门和辅助科室对护理工作的支持和保障力度CBA7.2落实同工同酬7.2.1有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险的制度工资 是 否奖金 是 否职称 是 否医保 是 否加入工会会员是 否享受同等工会会员待遇是 否其他（ ） 是 否 7.2.2聘用护士知晓相关制度、规定是 否7.3护士对本职工作满意度较高7.3.1护士年离职情况离职护士总数： （ ）人正式护士离职数：（ ）人合同护士离职数：（ ）人派遣护士离职数：（ ）人7.3.2对临床护理岗位护士在奖金、晋升等方面有激励措施是 否7.3.3护士对本职工作满意度有

13、无满意度结果：（二）实施科学护理管理医院自评结果1.组织体系1.1建立扁平化的护理管理组织体系1.1.1护理管理组织结构三级 二级 一级CBA1.1.2全院护士长分布情况全院护士长人数： （ ）人科护士长： （ ）人护士长： （ ）人附文字说明设制护士长标准1.1.2护理管理组织体系完善，有效运行是 否7.护士薪酬CBA1.2明确并落实护理管理职责1.2.1各级护理管理岗位有岗位说明是 否1.2.2各层级护理管理者认真落实岗位职责，有考核是 否1.2.3护理部主任具有高级专业技术职称，有较强的临床工作和教学、科研能力是 否1.2.4护士长护理专业技术职称情况（医院已经聘任）护士： （ ）人护师

14、： （ ）人主管护师： （ ）人副主任护师：（ ）人主任护师： （ ）人1.2.5护士护理专业技术职称情况（医院已经聘任）护士： （ ）人护师： （ ）人主管护师： （ ）人副主任护师：（ ）人主任护师： （ ）人2.相关制度2.1健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准，并有效落实2.1.1健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准是 否更新护理管理制度：（ ） 条更新护理常规：（ ） 条更新护理规范标准：（ ） 条CBA2.1.2医院对更新的护理制度、规范、标准有培训记录是 否 2.1.3公示相关制度、护理常规、服务规范和标准等，并能有效落实是 否2.1.4对培训后制

15、度有执行效果、追踪与评价，有持续改进是 否3.科学设岗3.1合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件3.1.1医院设置护士岗位是 否CBA3.1.2明确岗位所需护士的任职条件是 否3.1.3相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件是 否3.1.4有护士岗位名录是 否3.1.5有针对护士岗位标准的考核记录是 否1.组织体系CBA4.护士调配4.1护理人力资源实行弹性调配4.1.1有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备是 否CBA4.1.2有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的实施方案是 否（附文字说明）4.1.3在部分科室或部分专业实施人力资源弹性调配是 否4.1.4护士由护理部门统一调配是

16、 否4.1.5科室排班能结合任务工作量、患者病情需要等，并兼顾护士需求是 否4.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定4.2.1各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定和方案是 否4.2.2护理部有应急储备人员标准名单 有 无数量 有 无资质 有 无 4.2.3医院对应急人员有培训计划是 否4.2.4医院对应急人员有培训内容的考核及记录 是 否4.2.5有紧急情况下人力资源调配演练及持续改进记录是 否5.培训与考核5.1实施护士岗位培训5.1.1有各级护士培训的方案或计划是 否CBA5.1.2有护士在职继续教育培训与考评制度是 否5.1.3护士岗位培训有经费保障和相关规定是 否5.

17、1.4有对护士工作能力的培训实施记录 是 否5.1.5有对护士长管理能力的培训实施记录 是 否5.1.6培训后效果评价 有 无5.1.7培训效果评价内容 与评优挂钩是 否与晋升挂钩是 否与薪酬挂钩是 否其它是 否5.1.8护士观察病情、操作技能及交流能力能达到责任护士的要求是 否5.2培养专科护士5.2.1医院有培养专科护士的计划有 无5.2.2医院有培养专科护士的使用制度有 无5.2.3医院有培养专科护士的实施记录有 无（附文字说明）5.2.4有开展专科护士日常训练所需的师资是 否5.2.5有开展专科护士日常训练所需的设备设施等资源保障是 否5.2.6专科护士培训有经费保障和相关规定有 无5

18、.2.7根据临床需要使用专科护理人才截止至2014年8月31日医院培养的各专业专科护士总数：（ ） 人截止至2014年8月31日仍从事本专科临床护理岗位工作的专科护士总数：（ ） 人 5.2.8培训效果的追踪和评价有 无5.2.9培训效果评价内容 与评优挂钩是 否与晋升挂钩是 否与薪酬挂钩是 否其它是 否5.2.10根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好是 否 （附文字说明） 6.调动积极性6.1科学绩效考核和分配制度，调动护士积极性6.1.1医院有绩效考核方案有 无 （附文字说明）CBA6.1.2绩效考核方案内容制定应征求护士意见是 否6.1.3征求护士对绩效考核方案的满意度是 否护士满意

19、度：6.1.4能有多种途径方便护士查询绩效薪酬结果是 否（附文字说明途径种类）6.1.5绩效考核结果评价与评优结合是 否与晋升结合是 否与薪酬结合是 否其它是 否6.1.6绩效考核记录、薪酬分配落实，是否制度与方案相一致是 否5.培训与考核CBA5.2培养专科护士6.1.6夜班费情况小夜班费用：（ ）元大夜班费用：（ ）元两头夜班费用：（ ）元 其它夜班费用：（）元 按小时发放 （三）改善临床护理服务医院自评结果1.落实责任制整体护理1.1实施“以患者为中心”的责任制整体护理1.1.1根据“以患者为中心”的责任制整体护理模式，制定实施方案是 否CBA1.1.2每位护士平均负责患者人数白班护士平

20、均负责患者人数：（ ）人夜班护士平均负责患者人数：（ ）人1.1.3护士帮助患者及家属了解患者病情及护理的重点内容是 否1.1.4科室进行定期考核，对存在问题有改进措施是 否1.1.5主管部门对科室落实情况进行评价、分析是 否1.1.6主管部门对科室存在的问题及时反馈是 否1.1.7主管部门对科室存在的问题提出整改建议是 否1.1.8根据患者需求，采取针对性的护理措施是 否1.1.9对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进是 否1.2为患者提供心理与健康指导服务，出院指导1.2.1有符合专业特点的健康指导、出院指导、健康促进等资料是 否1.2.2护士知晓主要内容是 否1.2.3通过多种方式进

21、行健康教育是 否（附文字说明健康教育方式）1.2.4对指导内容及时更新是 否1.2.5根据患者需求提供适宜的指导是 否6.调动积极性6.1科学绩效考核和分配制度，调动护士积极性CBA1.2.6对指导效果进行分析评价，有记录是 否1.2.7指导效果良好是 否1.3注重护理专业内涵建设，加强团队合作和患者沟通1.3.1护士能够客观评估病情、规范实施治疗和提供专业照顾是 否1.3.2护士在履行上述职责过程中，能够体现护理专业内涵和专业价值是 否1.3.3护士参加医疗查房是 否1.3.4护士及时询问患者，了解需求是 否1.3.5护理职责落实到位，无严重护理并发症是 否1.4深化优质护理服务模式1.4.

22、1门、急诊、手术室等开展优质护理服务,注重对患者的健康教育和指导是 否1.4.2以电话随访等形式为出院患者提供健康教育等服务是 否1.4.3根据患者疾病的需要提供延伸护理服务是 否（附文字说明延伸性护理服务项目）2.满意度评价2.1病房管理2.1.1病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者是 否CBA2.2患者对护理服务满意，医师对护士工作配合满意2.2.1有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施是 否2.2.2相关管理人员知晓率知晓率：2.2.3护士知晓率知晓率：2.2.4开展电话随访工作是 否2.2.5定期听取患者及医护人员等多方意见和建议是 否2.2.6持续改进优质护理服务是

23、否（附文字说明改进优质护理服务内容）2.2.7优质护理服务措施落实有效是 否2.2.8开展医生满意度调查是 否满意度： 1.落实责任制整体护理CBA1.2为患者提供心理与健康指导服务，出院指导2.2.9开展护士满意度调查是 否满意度： 2.2.10查看医院2011年、2012年、2013年市级以上第三方患者满意度测评结果是 否2011年满意度：2012年满意度：2013年满意度：（四）持续改进护理质量医院自评结果1.管理组织4.1有健全的护理质控体系4.1.1有全院护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施是 否CBA4.1.2相关人员知晓上述内容并履行职责是 否4.2人员职责明确4.2.1护士

24、长负责落实本科室护理管理目标并按标准实施护理管理是 否4.2.2主管部门对科室护理管理有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施是 否4.2.3对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价是 否4.3有护理质量与安全管理组织，有监管措施4.3.1设有护理质量与安全管理组织是 否4.3.2有年度护理质量与安全工作计划是 否4.3.3护理质量与安全管理委员会定期召开会议是 否召开护理质量安全会议频次：4.3.4护理质量与安全工作计划落实到位是 否4.3.5设专职人员负责护理质量与安全管理，有考核记录是 否专职人员姓名：4.3.6各科室质量与安全措施落实的成效有评价与再改进的具体措施是 否2

25、.满意度评价CBA2.2患者对护理服务满意，医师对护士工作配合满意4.4定期监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改4.4.1定期监测医院内护理不良事件和并发症的质量监控指标是 否（附文字说明）质量监测项目、监控指标标准、指标监控记录4.4.2对监控指标数据有分析，制订改进措施并落实是 否4.4.3对改进后的监控指标数据有评价，改进有成效是 否2.有效落实2.1有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案2.1.1有危重患者护理常规及技术规范是 否CBA2.1.2有危重患者护理工作流程是 否2.1.3有危重患者应急预案是 否2.1.4有危重患者风险评估、安全护理制度和措施是 否2.1.5护

26、士知晓并掌握相关常规、流程、预案的内容是 否2.2对危重患者有风险评估和安全防范措施2.2.1有危重患者病情变化风险评估和安全防范措施并有效实施是 否2.2.2根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测是 否2.2.3主管部门对落实情况进行定期检查是 否2.2.4主管部门对存在问题及时反馈，并提整改建议是 否2.2.5质量监测指标有监测、评价，并持续改进危重患者护理质量是 否2.3护士具备护理危重患者的相关知识与操作技能2.3.1护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格是 否2.3.2护士具备对危重患者的相关技术能力是 否2.3.3护士正确实施危重患者护理常规、规范、流程及应急预案是

27、否（附文字说明）护士人力配置标准2.3.4主管部门有护士培训、危重患者护理实施的考核评价机制是 否2.3.5根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作是 否1.管理组织CBA2.4有围手术期的护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，并有效执行2.4.1有患者围手术期护理常规及技术规范是 否2.4.2有患者围手术期护理工作流程是 否2.4.3有患者围手术期护理应急预案是 否2.4.4对患者及家属做好围手术期的解释和教育工作是 否2.4.5有围手术期的相关宣教资料是 否2.4.6主管部门定期开展围手术期护理质量评价，改进相关工作是 否2.4.7落实围手术期护理工作，持续改进，效果良好是 否2.5执行

28、查对制度，能准确执行治疗、给药等护理服务2.5.1有医嘱核对与处理流程并正确执行是 否2.5.2有查对制度并正确执行，可提供符合相关操作规范的护理服务，有记录是 否2.5.3有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程是 否2.5.4护士知晓并掌握上述制度与流程的内容是 否2.5.5遵医嘱正确提供治疗、给药等护理服务是 否2.5.6主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析是 否2.5.7主管部门对存在问题及时反馈，并提出整改建议是 否2.5.8有监督与评价机制，有分析、改进措施，相关记录完整是 否2.6遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务 2.6.1有安全输血的相关制度和流程是 否2

29、.6.2有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程是 否2.6.3正确执行输血制度、规范、流程及应急预案是 否2.6.4在输血前严格执行双人查对签名制度是 否2.6.5规范实施临床输血治疗，密切观察输血反应是 否2.6.6有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程是 否2.6.7对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进是 否3.风险控制3.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施3.1.1医院护理安全(不良)事件报告制度是 否（附文字说明）医院护理安全管理(不良)事件管理思路及报告制度CBA2.有效落实CBA3.1.2有护士主动报告的激励机制是 否3.1.3有护士主动报告护理安全(不良)事件的教育培训是 否3.1.4有多种途径便于护士报告护理安全（不良）事件是 否（附文字说明不良事件报告途径）3.1.5有护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一报告网络是 否3.1.6护士对护理安全(不良)事件报告制度的知晓率知晓率：3.1.7护理安全(不良)事件报告系统敏感，有效是 否3.2有针对护理安全(不良)事件案例原因分析及改进机制3.2.1护理安全(不良)事件有根因分析是 否3.2.2根据护理不良事件对护士进行安全警示教育培训记录是 否3.2.3