基础胰岛素起始方案实践解析学习教案

1、会计学1基础胰岛素起始方案实践解析基础胰岛素起始方案实践解析第一页，编辑于星期一：十点 三十三分。起始基础胰岛素治疗后的下一步方案？如何进行基础胰岛素剂量调整？如何制定起始基础胰岛素方案？适合起始基础胰岛素方案的人群和时机？第1页/共39页第二页，编辑于星期一：十点 三十三分。适合起始基础胰岛素方案的人群和时机？第2页/共39页第三页，编辑于星期一：十点 三十三分。起始基础治疗方案的经典研究INSIGHT1研究LANMET2研究LAPTOP3研究APOLLO4研究Treat-to-Target5研究A1C (%)8BMI (kg/m2)41-4120-40353526-40入组标准FPG (m

2、mol/l)-7年龄(岁)18-8035-7535-7518-7530-70第3页/共39页第四页，编辑于星期一：十点 三十三分。起始基础治疗方案的经典研究A1C (%)基线特征(均值平均差)起始基础治疗策略前的方案饮食运动或12种OADs (Met，SU，格列奈类)12种OADs (联用 Met + SU，或单用Met；至少3个月)2种OADs (联用 Met + SU；至少1个月)OADs (除外AGIs；至少6个月)12种OADs (其中 71%为Met+SU ，11% 为SU，6%为Met；至少3个月)INSIGHT1研究LANMET2研究LAPTOP3研究APOLLO4研究Treat

3、-to-Target5研究A 1C下降幅度 (%)1. Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):736-42. 2. Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-451 3. Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005 Feb;28(2):254-9. 4. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84. 5. Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6.第

4、4页/共39页第五页，编辑于星期一：十点 三十三分。起始基础治疗方案的经典研究A1C (%)病程 (年)基线特征(均值平均差)FPG (mmol/l)起始基础治疗策略前的方案饮食运动或12种OADs (Met，SU，格列奈类)12种OADs (联用 Met + SU，或单用Met；至少3个月)2种OADs (联用 Met + SU；至少1个月)OADs (除外AGIs；至少6个月)12种OADs (其中 71%为Met+SU ，11% 为SU，6%为Met；至少3个月)INSIGHT1研究LANMET2研究LAPTOP3研究APOLLO4研究Treat-to-Target5研究即使糖尿病病程为

5、10年左右，A1C水平在9%左右的患者仍可选择使用基础胰岛素方案第5页/共39页第六页，编辑于星期一：十点 三十三分。36个月后如包括基础胰岛素的联合治疗未达到个体化HbA1c目标，则开始更负责的胰岛素治疗，通常联用1或2中非胰岛素制剂3个月后如未达到个体化HbA1c目标，则开始三药联合治疗 (以下药物顺序不代表选择先后)3个月后如未达到个体化HbA1c目标，则开始双药联合治疗 (以下药物顺序不代表选择先后)二甲双胍强风险低无影响或减重胃肠道反应、乳酸酸中毒低疗效 (HbA1c)低血糖体重副作用花费疗效 (HbA1c)低血糖体重副作用花费三药联合治疗双药联合治疗初始单药治疗更复杂的胰岛素治疗策

6、略二甲双胍 +SU强风险中等增加低血糖低二甲双胍 +TZD强风险低增加水肿、心衰、骨折高健康饮食、控制体重、增加体力劳动二甲双胍 +GLP-1受体激动剂强风险低减轻胃肠道反应高二甲双胍 +胰岛素(多为基础胰岛素)最强风险高增加低血糖不定二甲双胍 +DPP-4抑制剂中等风险低无影响少见高二甲双胍 +SU+二甲双胍 +TZD+二甲双胍 +DPP-4抑制剂+二甲双胍 +GLP-1受体激动剂+二甲双胍 +胰岛素 (通常为基础胰岛素)+或或或或或或或或或或或或TZDDPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂胰岛素胰岛素 (每日多剂)TZDDPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂胰岛素SUTZD胰岛素SUTZD胰岛

7、素TZDDPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂第6页/共39页第七页，编辑于星期一：十点 三十三分。第7页/共39页第八页，编辑于星期一：十点 三十三分。u选择起始基础胰岛素治疗适宜人群常用筛选指标为A1C和FPG水平A1C多在7.5-11%之间，FPG6.7mmol/L者即可考虑加用基础胰岛素以FPG高水平者更为多见，平均值在9.5-13.0mmol/L之间u选择起始基础胰岛素治疗的适宜时机最早在单药控制血糖不佳即可考虑循证医学证据显示最常见二甲双胍联用磺脲类失效后加用甘精胰岛素，可有效、安全控制血糖水平指南推荐二甲双胍控制血糖失效后即可加用基础胰岛素第8页/共39页第九页，编辑于星期一：十点

8、 三十三分。如何制定起始基础胰岛素方案？第9页/共39页第十页，编辑于星期一：十点 三十三分。起始睡前中效胰岛素或睡前或晨起长效胰岛素 (起始剂量10 IU或0.2 IU/kg)每日常规检测空腹血糖 (指尖血)和增加剂量，经典剂量调节方案为每3天增加2IU直至空腹血糖维持在目标水平70-130mg/dl)。如果空腹血糖10mmol/l (180mg/dl)，也可以更大剂量幅度进行调节，如每3天增加4IU。如果发生低血糖，或空腹血糖3.9mmol/l (70 mg/dl),则应睡前剂量减少4 IU或10% (以可减量更多的方案为准)2-3个月后A1C7%否是每3个月进行一次A1C检测否如果空腹血

9、糖维持在目标水平 (3.9-7.2 mmol/l 70-130mg/dl)，则须对午餐前、晚餐前和睡前血糖进行检测。根据血糖检测结果，酌情按照如下方案进行第二剂胰岛素添加注射。常规添加方案为：4IU起始剂量，每3天2IU递增调节，直至血糖达到目标水平午餐前血糖水平不达标者：建议早餐时添加速效胰岛素晚餐前血糖水平不达标者：建议早餐时添加NPH或午餐时添加速效胰岛素睡前血糖水平不达标者：建议晚餐时添加速效胰岛素3个月后A1C7%是复查餐前血糖，若仍未达标，则可能需要进一步增加胰岛素注射。如果A1C持续未能达标，则须检测餐后2小时血糖并调节餐前速效胰岛素添加治疗第10页/共39页第十一页，编辑于星期

10、一：十点 三十三分。第11页/共39页第十二页，编辑于星期一：十点 三十三分。起始基础治疗方案的经典研究原OAD方案沿用 *沿用Met，停用 SU沿用MetSU换药 沿用，SU换药 沿用* 可酌情减少OAD剂量以避免低血糖发生； 先前OAD方案中的磺脲类 (SU)替换为格列美脲 3或4mg； 先前OAD方案中的SU替换为等剂量格列美脲INSIGHT1研究LANMET2研究LAPTOP3研究APOLLO4研究Treat-to-Target5研究第12页/共39页第十三页，编辑于星期一：十点 三十三分。1.胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用（1）基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使

11、用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。（2）使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/(Kgd)。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14U直至空腹血糖达标。（3）如3个月后空腹血糖控制理想组HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。第13页/共39页第十四页，编辑于星期一：十点 三十三分。第14页/共39页第十五页，编辑于星期一：十点 三十三分。第15页/共39页第十六页，编辑于星期一：十点 三十三分。如何进行基础胰岛素剂量调整？第16页/共39页第十七页，编辑于星期一：十点 三十三分。起

12、始基础治疗方案的经典研究FPG控制 *目标 (mmol/l)平均年龄(岁)平均病程(年)* 多针对平均年龄约60岁左右，平均病程年的患者INSIGHT1研究LANMET2研究LAPTOP3研究APOLLO4研究Treat-to-Target5研究第17页/共39页第十八页，编辑于星期一：十点 三十三分。治疗前后FPG(mmol/L)治疗前后A1C(%)空腹血糖 (FPG, mmol/L)A1C (%)1234512345第18页/共39页第十九页，编辑于星期一：十点 三十三分。第19页/共39页第二十页，编辑于星期一：十点 三十三分。如何进行基础胰岛素剂量调整？第20页/共39页第二十一页，编

13、辑于星期一：十点 三十三分。第21页/共39页第二十二页，编辑于星期一：十点 三十三分。10 IU起始，每周调整，直至FPG 下列情况除外：前一周内任何时间测得血糖，则不再增加胰岛素剂量；前一周内发生过严重低血糖或测得血糖，应减少胰岛素的日剂量2-4 IU。前两天自我监测的空腹血糖平均值10.0mmol/L (180mg/dL)7.8-9.9mmol/L (140-179mg/dL)6.7-7.7mmol/L (120-139mg/dL)5.6-6.6mmol/L (100-119mg/dL)调整剂量（IU/日）+8+6+4+2第22页/共39页第二十三页，编辑于星期一：十点 三十三分。起始剂

14、量3天 2 U3天3天3天3天 2 U 2 U 2 U 2 UA1C 7%首先锁定空腹血糖目标：FBG100mg/dl, 剂量增加 2U时间剂量(U/天)*如果连续3天FBG180mg/dl, 剂量增加 4U第23页/共39页第二十四页，编辑于星期一：十点 三十三分。患者比例 (%)确证血糖水平 56 mg/dL确证血糖水平 70 mg/dL夜间确证血糖水平 56 mg/dL方案1方案2方案38040060203钟不同的甘精胰岛素剂量调整方案（目标FPG100mg/dL）l方案1（每1天增加1单位，目标FPG100mg/dL,即“1-1-1”方案） 如果FPG大于目标值，则每1天增加1IU甘精

15、胰岛素用药l方案2（每3天增加2IU，目标FPG100mg/dL, 即“123方案”） 如果FPG大于目标值，则每3天增加2IU甘精胰岛素用药l方案3（周剂量调整方案，即“2-4-6-8”方案） 如果FPG大于目标值，则根据2天的FPG平均值，每周增加甘精胰岛素2-8IU第24页/共39页第二十五页，编辑于星期一：十点 三十三分。方案1方案2方案3010203040503种不同的甘精胰岛素剂量调整方案（目标FPG100mg/dL）l方案1（每1天增加1单位，目标FPG100mg/dL,即“1-1-1”方案） 如果FPG大于目标值，则每1天增加1IU甘精胰岛素用药l方案2（每3天增加2IU，目标

16、FPG100mg/dL, 即“123”方案） 如果FPG大于目标值，则每3天增加2IU甘精胰岛素用药l方案3（周剂量调整方案，即“2-4-6-8”方案） 如果FPG大于目标值，则根据2天的FPG平均值，每周增加甘精胰岛素2-8IU第25页/共39页第二十六页，编辑于星期一：十点 三十三分。起始基础治疗方案的经典研究INSIGHT1研究LANMET2研究APOLLO3研究Treat-to-Target4研究终点维持剂量 (IU)空腹血糖控制目标 (mmol/l)单位体重维持剂量(IU/kg)终点A 1C水平 (%)第26页/共39页第二十七页，编辑于星期一：十点 三十三分。u最新学术指南推荐起始

17、基础胰岛素治疗的血糖目标设定应为FPG 6.1mmol/lu基础胰岛素的剂量调整方案包括“111”方案、123方案和“2-4-6-8”周调整方案，汇合分析显示，最佳方案优选“稳步推进 123方案”u积极基础胰岛素剂量调整至每单位体重维持剂量0.4 IU/kg多可帮助糖尿病患者血糖达标第27页/共39页第二十八页，编辑于星期一：十点 三十三分。起始基础胰岛素治疗后的下一步方案？第28页/共39页第二十九页，编辑于星期一：十点 三十三分。时间A1C未达标A1C未达标, 空腹血糖达标，餐后血糖8.8mmol/L(160mg/dL)饮食与运动口服单药或联合治疗基础胰岛素1次/天(剂量优化)基础胰岛素+

18、1针速效胰岛素(在血糖波动最大的一餐前)基础胰岛素+2针速效胰岛素(在血糖波动最大的两餐前)基础胰岛素+3针餐时速效胰岛素第29页/共39页第三十页，编辑于星期一：十点 三十三分。起始睡前中效胰岛素或睡前或晨起长效胰岛素 (起始剂量10 IU或0.2 IU/kg)每日常规检测空腹血糖 (指尖血)和增加剂量，经典剂量调节方案为每3天增加2IU直至空腹血糖维持在目标水平70-130mg/dl)。如果空腹血糖10mmol/l (180mg/dl)，也可以更大剂量幅度进行调节，如每3天增加4IU。如果发生低血糖，或空腹血糖3.9mmol/l (70 mg/dl),则应睡前剂量减少4 IU或10% (以

19、可减量更多的方案为准)2-3个月后A1C7%否是每3个月进行一次A1C检测否如果空腹血糖维持在目标水平 (3.9-7.2 mmol/l 70-130mg/dl)，则须对午餐前、晚餐前和睡前血糖进行检测。根据血糖检测结果，酌情按照如下方案进行第二剂胰岛素添加注射。常规添加方案为：4IU起始剂量，每3天2IU递增调节，直至血糖达到目标水平午餐前血糖水平不达标者：建议早餐时添加速效胰岛素晚餐前血糖水平不达标者：建议早餐时添加NPH或午餐时添加速效胰岛素睡前血糖水平不达标者：建议晚餐时添加速效胰岛素3个月后A1C7%是复查餐前血糖，若仍未达标，则可能需要进一步增加胰岛素注射。如果A1C持续未能达标，则

20、须检测餐后2小时血糖并调节餐前速效胰岛素添加治疗第30页/共39页第三十一页，编辑于星期一：十点 三十三分。更灵活低中高方案复杂性灵活性更好更差非胰岛素方案基础胰岛素单药(常规与口服药联用)预混胰岛素2次/日基础胰岛素+1剂 (餐时给药)速效胰岛素注射基础胰岛素+2剂 (餐时给药)速效胰岛素注射注射次数13+2第31页/共39页第三十二页，编辑于星期一：十点 三十三分。Premix-2572名2型糖尿病患者确证2年以上30-80岁2-3种OAD过去1年中使用胰岛素7.5%随机分组期：A1C7%BMI7%的患者比例2.观察60周时A1C7%较基线的变化情况目前OAD方案1个月停用SU，其他OAD

21、继续应用A1C7%A1C7%A1C7%3-6个月3个月3个月3个月甘精胰岛素+2种口服药MET和/或TZD甘精胰岛素+2种口服药MET和/或TZD甘精胰岛素+1针赖谷胰岛素MET和/或TZD甘精+1针赖谷MET或TZD甘精+2针赖谷MET或TZD甘精+3针赖谷MET或TZDN=191门冬胰岛素30 Bid+二甲双胍（MET）和/或噻唑烷二酮（TZD）N=192N=189第32页/共39页第三十三页，编辑于星期一：十点 三十三分。Circles=PM2, squares=G+1, triangles=G+3. *p0.05, *p0.01,*p0.001; G+1 vs. PM2. #p0.05

22、, #p0.01, #p0.001; G+3 vs. PM2. p0.05; G+1 vs.G+3. BL, baseline.治疗时间 (周)治疗时间 (周)A1C均值 (%) 空腹血糖水平 (mmol/l) All-to-Target研究：一项入组588名血糖控制不佳 (A1C7.0%，基线均值 %)的 2型糖尿病患者，随机分组分别接受预混胰岛素 (PM-2组)、甘精胰岛素+01次餐时胰岛素(G+1组)和甘精胰岛素+03次餐时胰岛素(G+3组)治疗60周，评估疗效与安全性。甘精胰岛素组较预混胰岛素组FPG水平降低更为显著甘精胰岛素组与预混胰岛素组A1C水平降低相似终点FPG值 (mmol/l)p值PM-2组7.93.6G+1组6.73.20.0005G+3组6.83.00.0002终点A1C值 (%)PM-2组7.21.37G+1组7.11.68G+3组7.01.21第33页/共39页第三十四页，编辑于星期一：十点 三十三分。Wk60Wk48Wk36Wk24Wk12基础加0-1针餐时预混胰岛素低血糖事件(BG50mg/dl)发生率第34页/共39页第三十五页，编辑于星期一：十点 三十三分。Circles=PM2, squares=G+1, triangles=G+3. *p0.05, *p0.01,*p0.001