医疗生育保险待遇支付PPT课件

1、医疗、生育保险待遇支付医疗生育保险待遇支付1医疗保险住院待遇支付医疗保险住院待遇支付大额商保补助大额商保补助医疗保险门诊待遇支付医疗保险门诊待遇支付生育保险待遇支付生育保险待遇支付医疗生育保险待遇支付2一、医疗保险住院待遇支付一、医疗保险住院待遇支付 职工医保报销金额职工医保报销金额= =发票金额发票金额- -个人自费项目个人自费项目- -起付起付 线线- -统筹内个人自付部分统筹内个人自付部分 个人自费项目指医保不予报销的项目，如调温费、个人自费项目指医保不予报销的项目，如调温费、自费药品、自费材料等。自费药品、自费材料等。 起付线指医保报销时住院费用必须达到的最低标起付线指医保报销时住院费

2、用必须达到的最低标准。具体见下表。准。具体见下表。医院级别起付标准（元）第一次住院第二次住院第三次住院三级特等950800550三级800550350二级500300150一级300200100社区卫生服务机构20010050医疗生育保险待遇支付3一、医疗保险住院待遇支付一、医疗保险住院待遇支付 个人自付部分指在报销范围内个人需要承担的金额，个人自付部分指在报销范围内个人需要承担的金额，具体比例如下表。具体比例如下表。 住院费用档次医院级别起付标准以上至1万元1万元以上至最高支付限额在职职工三级医院15%11%二级医院12%8%一级医院10%6%社区卫生服务中心8%/退休人员三级医院12%8%

3、二级医院9%5%一级医院7%3%社区卫生服务中心5%/医疗生育保险待遇支付4一、医疗保险住院待遇支付一、医疗保险住院待遇支付备注一：一个自然年度内第四次以上住院的，不备注一：一个自然年度内第四次以上住院的，不 再设置起付线。再设置起付线。备注二：三级特等医院指西京医院、备注二：三级特等医院指西京医院、 唐都医院、唐都医院、 交大一附院、交大二附院、省人民医院、交大一附院、交大二附院、省人民医院、 市中心医院。市中心医院。备注三：每次住院，统筹支付备注三：每次住院，统筹支付5 5万以上，个人万以上，个人 自付比例为自付比例为5%5%，基金承担，基金承担95%95%。年度。年度 报销上限为报销上限

4、为4040万元万元医疗生育保险待遇支付5一、医疗保险住院待遇支付一、医疗保险住院待遇支付 定点医疗机构报销流程：参保职工携带职工医定点医疗机构报销流程：参保职工携带职工医 保本、医保卡、身份证在定点医院医保科办理保本、医保卡、身份证在定点医院医保科办理 入院手续，在医院挂账报销。入院手续，在医院挂账报销。（1 1）住院病历复印件，首页须加盖公章；）住院病历复印件，首页须加盖公章；（2 2）诊断证明，需主治大夫签字，医院盖章；）诊断证明，需主治大夫签字，医院盖章；（3 3）费用汇总清单；）费用汇总清单；（4 4）发票；）发票；（5 5）医保本、身份证复印件。）医保本、身份证复印件。在区社保中心报

5、销流程：参保职工在定点医院在区社保中心报销流程：参保职工在定点医院住院因各种原因未报销的，或在异地住院的，住院因各种原因未报销的，或在异地住院的，携带如下资料在社保中心审核科申请报销。携带如下资料在社保中心审核科申请报销。医疗生育保险待遇支付6一、医疗保险住院待遇支付一、医疗保险住院待遇支付 备注：参保职工因各种原因需长期在外地居住备注：参保职工因各种原因需长期在外地居住 的，可在社保中心审核科领取异地安置的，可在社保中心审核科领取异地安置 表，选择当地医保定点医院，符合政策表，选择当地医保定点医院，符合政策 的，在社保中心报销。的，在社保中心报销。 参保职工临时出差或探亲发生的紧急病参保职工

6、临时出差或探亲发生的紧急病 症需要住院治疗的，必须选择当地的医症需要住院治疗的，必须选择当地的医 保定点医院，报销时需携带临时出差证保定点医院，报销时需携带临时出差证 明及异地医院医保定点证明和级别证明。明及异地医院医保定点证明和级别证明。医疗生育保险待遇支付7 门诊特检特治门诊特检特治门诊特殊疾病门诊特殊疾病门诊慢性病门诊慢性病门诊紧急抢救门诊紧急抢救 门诊待遇门诊待遇医疗生育保险待遇支付8二、医疗保险门诊待遇支付二、医疗保险门诊待遇支付门诊紧急抢救门诊紧急抢救 凡昏迷、严重休克、大出血、毒、严重凡昏迷、严重休克、大出血、毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困脱水、高热惊厥、严重创伤

7、所致严重呼吸困难、自发性或损伤性胸、血气胸、喉梗塞及难、自发性或损伤性胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。上述门诊抢救，视为一次住院，按住变者。上述门诊抢救，视为一次住院，按住院费用的结算办法计算。院费用的结算办法计算。 门诊紧急抢救后接着住院治疗的，紧急门诊紧急抢救后接着住院治疗的，紧急抢救的费用与住院费用合并报销。抢救的费用与住院费用合并报销。医疗生育保险待遇支付9二、医疗保

8、险门诊待遇支付二、医疗保险门诊待遇支付门诊特检特治门诊特检特治 包括有：包括有：ctct和和spectspect、核磁共振显影、心、核磁共振显影、心脏彩色脏彩色b b超、经颅多普勒超、经颅多普勒(tcd)(tcd)、电子胃镜、结、电子胃镜、结肠镜、动态心电图、宫腔镜、高压氧舱、泌尿肠镜、动态心电图、宫腔镜、高压氧舱、泌尿或胆道碎石、体外射频治疗前列腺。上述特检或胆道碎石、体外射频治疗前列腺。上述特检特治项目报销特治项目报销70%70%。 64 64排及以上螺旋排及以上螺旋ctct冠脉成像报销冠脉成像报销50%50%。 参保职工持医保本、医保卡、身份证在定参保职工持医保本、医保卡、身份证在定点医

9、院医保科填写门诊特检特治审批表（点医院医保科填写门诊特检特治审批表（101101表），在定点医院挂账结算。未在定点医院报表），在定点医院挂账结算。未在定点医院报销的，可携带医保本、身份证、特检特治报告销的，可携带医保本、身份证、特检特治报告单复印件及发票在社保中心审核科报销。单复印件及发票在社保中心审核科报销。医疗生育保险待遇支付10二、医疗保险门诊待遇支付二、医疗保险门诊待遇支付门诊特殊疾病门诊特殊疾病 门诊治疗六个特殊病种：恶性肿瘤放化疗、门诊治疗六个特殊病种：恶性肿瘤放化疗、强直性脊柱炎和类风湿关节炎使用英夫利西单强直性脊柱炎和类风湿关节炎使用英夫利西单抗治疗、慢性丙肝门诊使用干扰素、血

10、友病患抗治疗、慢性丙肝门诊使用干扰素、血友病患者门诊使用凝血因子、器官移植术后服用抗排者门诊使用凝血因子、器官移植术后服用抗排异药、血液透析（或腹膜透析）。异药、血液透析（或腹膜透析）。 参保职工首次进行治疗，需在社保中心审参保职工首次进行治疗，需在社保中心审核科进行备案，所需资料有住院病历、门诊检核科进行备案，所需资料有住院病历、门诊检查化验单、两张照片、查化验单、两张照片、101101表、表、102102表。表。 备案以后每次治疗在定点医院、药店填写备案以后每次治疗在定点医院、药店填写101101表、表、102102表，在区社保中心审批后，在定点表，在区社保中心审批后，在定点医院、药店报销

11、。医院、药店报销。 医疗生育保险待遇支付11二、医疗保险门诊待遇支付二、医疗保险门诊待遇支付门诊慢性病门诊慢性病 共共1 19 9种，包括：冠状动脉粥样硬化性心脏病，种，包括：冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性肺源性心脏病，高血压二期，高血压三期，慢性肺源性心脏病，高血压二期，高血压三期，脑血管病恢复期，肝硬化失代偿期，糖尿病合并脑血管病恢复期，肝硬化失代偿期，糖尿病合并慢性并发症，慢性肾小球肾炎及肾病综合症，恶慢性并发症，慢性肾小球肾炎及肾病综合症，恶性肿瘤晚期，精神疾病，红斑狼疮，帕金森综合性肿瘤晚期，精神疾病，红斑狼疮，帕金森综合症，多耐药肺结核，慢性活动性肝炎，慢性再生症，多耐药肺结核，慢

12、性活动性肝炎，慢性再生障碍性贫血，白血病，血友病，强直性脊柱炎，障碍性贫血，白血病，血友病，强直性脊柱炎，类风湿关节炎。类风湿关节炎。 参保职工持住院病历、门诊检查化验单、两参保职工持住院病历、门诊检查化验单、两张照片、身份证及医保本复印件在区中医医院慢张照片、身份证及医保本复印件在区中医医院慢病科申请，鉴定通过后由区社保中心发放慢性病病科申请，鉴定通过后由区社保中心发放慢性病鉴定表。鉴定表。 医疗生育保险待遇支付12二、医疗保险门诊待遇支付二、医疗保险门诊待遇支付门诊慢性病门诊慢性病 每年元月每年元月1010日前职工将上年度发生的门诊慢日前职工将上年度发生的门诊慢性病票据送至社保中心审核科。

13、在定点医院购药性病票据送至社保中心审核科。在定点医院购药的，需附处方和发票；检查化验的，需提交检查的，需附处方和发票；检查化验的，需提交检查报告单、化验单和发票；在定点药店购药的，需报告单、化验单和发票；在定点药店购药的，需附电脑小票和发票；同时提交医保本、身份证及附电脑小票和发票；同时提交医保本、身份证及慢性病鉴定表复印件。慢性病鉴定表复印件。 一个年度内起付线为一个年度内起付线为700700，补助比例为，补助比例为70%70%。支付限额见下表。支付限额见下表。 医疗生育保险待遇支付13二、医疗保险门诊待遇支付二、医疗保险门诊待遇支付门诊慢性病门诊慢性病疾病名称疾病名称支付限额支付限额 （元

14、）（元）疾病名称疾病名称支付限额支付限额 （元）（元）冠心病2700糖尿病2700慢性肾小球肾炎2700高血压病期2700强直性脊柱炎2700类风湿关节炎2700高血压病期3200帕金森综合症3200脑血管病恢复期3200红斑狼疮3200多耐药肺结核3200慢性活动性肝炎3200肝硬化失代偿期4000肺心病4000精神疾病4000血友病4000慢性再生障碍性贫血5000恶性肿瘤晚期5000白血病5000医疗生育保险待遇支付14三、大额商保补助三、大额商保补助 从医保基金里提取部分为参从医保基金里提取部分为参保职工参加商业保险（目前是人保职工参加商业保险（目前是人保健康公司），职工个人及单位保健

15、康公司），职工个人及单位不另外缴费，参保职工在住院、不另外缴费，参保职工在住院、门诊特殊病治疗时，可享受大额门诊特殊病治疗时，可享受大额商保补助。商保补助。医疗生育保险待遇支付15三、大额商保补助三、大额商保补助门诊特殊病补助门诊特殊病补助 一个年度内门诊特殊病（放化疗、血透、一个年度内门诊特殊病（放化疗、血透、器官移植服用抗排药、血友病使用凝血因子、器官移植服用抗排药、血友病使用凝血因子、强直性脊柱炎和类风湿关节炎使用英夫利西强直性脊柱炎和类风湿关节炎使用英夫利西单抗、丙肝使用干扰素），享受医疗保险报单抗、丙肝使用干扰素），享受医疗保险报销待遇后，个人负担累计超过销待遇后，个人负担累计超过1

16、5001500元至元至1000010000元的部分，补助元的部分，补助40%40%。医疗生育保险待遇支付16 1 1、 住院费用中乙类药品个人自付部分、起付标准部分、住院费用中乙类药品个人自付部分、起付标准部分、统筹段统筹段个人按比例负担部分、超过个人按比例负担部分、超过4040万万的部分，的部分，再按照相应再按照相应比例比例补助补助，具体如下：具体如下： 三级医院：三级医院：20%20%； 二级医院：二级医院：30%30% 一级及社区医院：一级及社区医院：40%40%； 年度累计超过年度累计超过4040万的部分：万的部分：95%95% 2 2、报销流程：、报销流程： 在医院挂账结算的，可一次

17、性享受基本医疗及大额商保在医院挂账结算的，可一次性享受基本医疗及大额商保待遇；待遇； 在区社保中心报销的，携带医保结算单、身份证及银行在区社保中心报销的，携带医保结算单、身份证及银行账号复印件在社保中心大额商保窗口报销。账号复印件在社保中心大额商保窗口报销。三、大额商保补助三、大额商保补助住院补助住院补助医疗生育保险待遇支付17四、生育保险待遇支付四、生育保险待遇支付 参保职工所在单位参加生育保险并按期参保职工所在单位参加生育保险并按期足额缴费，符合计划生育政策和婚姻法规定足额缴费，符合计划生育政策和婚姻法规定的，享受职工生育保险待遇。的，享受职工生育保险待遇。 补助标准：补助标准： （1 1

18、）分娩补助分娩补助：剖宫产：剖宫产限额限额60006000元；阴式产元；阴式产限额限额40004000元；元； （2 2）三个月以上自然流产和人工终止妊娠，补助三个月以上自然流产和人工终止妊娠，补助限额限额10001000元元；三三个月以下自然流产和人工终止妊娠的，个月以下自然流产和人工终止妊娠的，补助限额补助限额350350元元。 （3 3）放置（取出）宫内节育器、皮下埋置（取出）放置（取出）宫内节育器、皮下埋置（取出皮下埋置）术补贴皮下埋置）术补贴限额限额300300元；元；宫内宫内节育器嵌顿限额节育器嵌顿限额15001500元；绝育手术补贴限额元；绝育手术补贴限额10001000元。元。 （4 4）输卵管或输精管复通手术补贴）输卵管或输精管复通手术补贴限额限额15001500元。元。 （5 5）生育多保胎的，每增加一胎限额增加）生育多保胎的，每增加一胎限额增加300300元。元。医疗生育保险待遇支付18四、生育保险待遇支付四、生育保险待遇支付 备注一：参加生育保险男职工的配偶属未就备注一：参加生育保险男职工的配偶属未就业且