醛固酮增多症讲义

1、原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症肾上腺知识基础肾上腺解剖与相应激素肾上腺解剖与相应激素盐皮质激素盐皮质激素糖皮质激素糖皮质激素氮氮(性性)皮质激素皮质激素醛固酮激素的合成steroidogenic acute regulatory protein (StAR) 醛固酮激素分泌的调节 肾素血管紧张素肾素血管紧张素 钾离子钾离子 ACTH 其它：其它： somatostatin, heparin, atrial natriuretic factor, and dopamine, can directly inhibit aldosterone synthesis 醛固酮受体分布醛固酮体内过多的

2、病理生理改变 醛固酮基本生理作用：潴钠排钾醛固酮基本生理作用：潴钠排钾 醛固酮过多：醛固酮过多： 钠潴留，细胞外液扩张，血容量增多，血管壁钠潴留，细胞外液扩张，血容量增多，血管壁内与循环钠离子增加，血管对去甲肾上腺素反内与循环钠离子增加，血管对去甲肾上腺素反应增加，导致高血压应增加，导致高血压 大量排钾，细胞外液钾下降，细胞内钾外移补大量排钾，细胞外液钾下降，细胞内钾外移补充。大量失钾，神经、心脏和肾脏功能受影响。充。大量失钾，神经、心脏和肾脏功能受影响。细胞内钾进一步丢失，钠、氢增加，细胞内细胞内钾进一步丢失，钠、氢增加，细胞内pH下降，相应细胞外下降，相应细胞外pH上升，导致碱血症，后者上

3、升，导致碱血症，后者使细胞外游离钙减少，醛固酮能促镁离子排出，使细胞外游离钙减少，醛固酮能促镁离子排出，导致肢端麻木，手足搐搦导致肢端麻木，手足搐搦 盐皮质激素脱逸现象盐皮质激素脱逸现象 醛固酮体内过多对心血管的损害醛 固 酮 的损 伤 作 用心肌纤维化和坏死心肌纤维化和坏死钾和镁离子丢失钾和镁离子丢失炎症，血管纤维化和损伤炎症，血管纤维化和损伤血栓形成前效应和纤溶障碍血栓形成前效应和纤溶障碍中心高血压效应中心高血压效应内皮功能紊乱内皮功能紊乱自主神经功能障碍，儿茶酚胺自主神经功能障碍，儿茶酚胺潜能减弱，潜能减弱，HR变异能力下降变异能力下降室性心律失常室性心律失常钠潴留钠潴留醛固酮过多的临床

4、表现 高血压高血压 神经肌肉功能障碍神经肌肉功能障碍 多尿，尤其使夜尿增多多尿，尤其使夜尿增多 心律失常，心律失常，QT间期延长，间期延长，U波波 其它：其它：醛固酮过量的临床终点事件 原发性醛固酮原发性醛固酮增多症增多症(124人人)原发性高血压原发性高血压（465人）人）中风中风心肌梗塞心肌梗塞心房纤颤心房纤颤左室肥大左室肥大(超声心动图超声心动图) 左左室肥大室肥大(心电图心电图)12.94.07.334323.40.60.62414醛固酮增多的分类 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 肾上腺腺瘤：肾上腺腺瘤：醛固酮瘤醛固酮瘤 65% 肾上腺腺癌：肾上腺腺癌：产醛固酮产醛固酮 1% 肾

5、上腺增生：肾上腺增生：特醛特醛 30%单侧结节性单侧结节性 1 9.7% (14/145) 原发性增生原发性增生 1%糖皮质激素可抑制性糖皮质激素可抑制性(家族性家族性) 异位分泌醛固酮的肿瘤异位分泌醛固酮的肿瘤 继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症 各种血容量不足情况各种血容量不足情况 急性应激急性应激 肾素瘤肾素瘤原发性醛固酮增多症流行病学流行病学 占所有高血压的占所有高血压的 0.05-20%(10%) 0.05-20%(10%) 发病年龄高峰在发病年龄高峰在 30-50 30-50 岁，以女性岁，以女性稍多见稍多见。在瑞金医院内分泌科：占同期住院病人的在瑞金医院内分泌科：占同期住院病人

6、的 2 男性：男性： 253 例，女性：例，女性： 323 例例男女比：男女比： 1: 1.28年龄：年龄： 21 61 岁，以岁，以 30 50 岁最多。岁最多。原发性醛固酮增多症病因病理醛固酮瘤醛固酮瘤 65%83.8%52.4%（APA)特发性高醛固酮血症特发性高醛固酮血症 30-40% 16.2%37.9%(IHA)糖皮质激素可抑制性糖皮质激素可抑制性 1-3% 1 例(GRA)醛固酮癌醛固酮癌 200meg/day）后测定）后测定24小时尿醛固酮含量小时尿醛固酮含量 24小时尿钠和尿肌酐也应该同时测定，小时尿钠和尿肌酐也应该同时测定，以确认摄入高盐和充足的尿样采集以确认摄入高盐和充足

7、的尿样采集高盐饮食不能将尿醛固酮抑制到低于高盐饮食不能将尿醛固酮抑制到低于11ug/24h,可确诊原醛症可确诊原醛症该实验对确诊原醛症有该实验对确诊原醛症有96的敏感性和的敏感性和93的特异性的特异性 原醛症的确诊实验2、氟氢可的松抑制实验。、氟氢可的松抑制实验。每每6小时口服氟氢可的松小时口服氟氢可的松0.1mg或每或每12小时口服小时口服 0.2mg，同时连续，同时连续4天，每日口服氯化钠大于天，每日口服氯化钠大于200mmol。第。第4天测定，若直立体位的醛固酮天测定，若直立体位的醛固酮水平未被抑制到水平未被抑制到5ng/100ml以下，则可确诊原以下，则可确诊原醛症醛症第第4日测得的直

8、立位血浆肾素水平应该被抑制日测得的直立位血浆肾素水平应该被抑制1ng/ml/h以下以下由于低血钾抑制了醛固酮的分泌，因此，应该由于低血钾抑制了醛固酮的分泌，因此，应该提供足够的氯化钾以维持血钾水平接近正常提供足够的氯化钾以维持血钾水平接近正常该实验是确诊原醛症最为敏感的实验该实验是确诊原醛症最为敏感的实验 原醛症的确诊实验3、盐抑制实验、盐抑制实验首先测量直立位醛固酮水平，之后静脉首先测量直立位醛固酮水平，之后静脉滴注滴注0.9氯化钠溶液氯化钠溶液500ml/h，4小时后小时后测量卧位醛固酮水平。实验最后，若不测量卧位醛固酮水平。实验最后，若不能将醛固酮水平抑制到能将醛固酮水平抑制到6ng/1

9、00ml以下，以下，则证实原醛症的诊断成立则证实原醛症的诊断成立该实验易于在门诊病人中采纳。该实验易于在门诊病人中采纳。氟氢可的松和盐抑制实验禁用于患重度高血压或禁用于患重度高血压或 充血性心力衰竭的病人充血性心力衰竭的病人醛固酮瘤与特醛症的鉴别方法 临床表现的差别临床表现的差别 影像学检查影像学检查 肾上腺肾上腺CT，可发现直径，可发现直径0.5cm肿瘤，注意事项肿瘤，注意事项 肾上腺肾上腺MRI，可发现肿瘤、结，可发现肿瘤、结节，但丢失密度信息，注意事节，但丢失密度信息，注意事项同项同CT 肾上腺肾上腺B超，现在可以超超，现在可以超0.5cm肿块，但肿块，但 放射性碘化胆固醇肾上腺扫描放射

10、性碘化胆固醇肾上腺扫描 临床动态试验与特殊检查临床动态试验与特殊检查临床动态试验评价 立卧位血醛固酮浓度变化立卧位血醛固酮浓度变化 立位立位APA降低，特醛升高降低，特醛升高70的双侧肾上腺增的双侧肾上腺增生的患者其醛固酮浓度升高生的患者其醛固酮浓度升高50以上以上 非常好的试验，但影响因素较多并有例外非常好的试验，但影响因素较多并有例外 噻庚啶试验噻庚啶试验 特醛病人在服特醛病人在服8mg药后下降明显，药后下降明显，APA无明显变化无明显变化 实际测定时受患者基础状态影响，很多例外实际测定时受患者基础状态影响，很多例外 地赛米松抑制试验地赛米松抑制试验 临床证实临床证实GRA的唯一方法：的唯

11、一方法：2mg3周周临床动态试验评价 安体舒通试验，都可以使血压、血钾纠安体舒通试验，都可以使血压、血钾纠正，血醛固酮升高，但特醛更高正，血醛固酮升高，但特醛更高 卡托普利试验卡托普利试验 APA无明显变化，特醛血浆醛固酮稍下降无明显变化，特醛血浆醛固酮稍下降 重叠较多重叠较多一些特殊检查组别 例数 血 18- 羟皮质醇 尿 18- 羟皮质醇正常 21 3.51.4 266.3136.5APA 26 13.98.7 * 1778.21113.7*IHA 10 5.71.8 562.3202.5EHT 25 4.61.5 368.1153.618羟皮质醇测定羟皮质醇测定一些特殊检查 确诊为原醛病

12、人确诊为原醛病人 肾上腺双侧增生：一侧增生有优势，特别是肾上腺双侧增生：一侧增生有优势，特别是一侧有明显结节，另一侧无明显结节一侧有明显结节，另一侧无明显结节 单侧结节性增生：单结节增生，单侧结节性增生：单结节增生，小于小于1cm；多结节增生，对侧无明显增生多结节增生，对侧无明显增生肾上腺静脉插管采血肾上腺静脉插管采血结果分析 肾上腺静脉浓肾上腺静脉浓度比外周应大于度比外周应大于1.5 左右肾上腺静脉左右肾上腺静脉比应小于比应小于1.5 左右肾上腺静脉左右肾上腺静脉比大于比大于2，应，应分析原因分析原因采血部位采血部位 肾上腺单侧优势分泌肾上腺单侧优势分泌肾上腺单侧优势分泌 Laldo/LF：

13、Raldo/RF值值 大于大于10，确定为单侧分泌，确定为单侧分泌 大于大于2，确定为优势分泌，确定为优势分泌 小于小于1.5，确定为均等分泌，确定为均等分泌 21.5，不均衡分泌，随访，重复，不均衡分泌，随访，重复 左右肾上腺静脉比应小于左右肾上腺静脉比应小于1.5 可直接计算两侧可直接计算两侧aldo值值一些特殊检查 APA IHA 肾上腺病变侧肾上腺病变侧 2785.051344.93* 1349.37998.69 肾上腺另一侧肾上腺另一侧 676.25520.09 1196.771063.36*P1cm肿块肿块 33% 18-OHB100ng/dl 可能为APA 药物治疗进一步检查：

14、碘化胆固醇扫描 肾上腺静脉采血 DX抑制试验APA手术体位试验体位试验Aldo33% 18-OHB100ng/dl 药物治疗12月后复查进一步检查：扫描、采血原醛的治疗 醛固酮瘤醛固酮瘤 手术切除肿瘤手术切除肿瘤 原发性增生性醛固酮增多症原发性增生性醛固酮增多症 手术切除单侧肾上腺观察手术切除单侧肾上腺观察 特醛特醛 药物治疗药物治疗 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 一般用一般用DX，开始，开始2mg/天，疗效稳定后减量维持天，疗效稳定后减量维持 产醛固酮癌产醛固酮癌醛固酮腺瘤 经典手术是侧后位暴露肾上腺，手术摘除经典手术是侧后位暴露肾上腺，手术摘除 醛固酮瘤小，

15、包膜完整，可腹腔镜下微创醛固酮瘤小，包膜完整，可腹腔镜下微创手术切除手术切除 经腹途径经腹途径 后腹膜途径后腹膜途径 手术效果等同经典手术手术效果等同经典手术 手术需要操作者有一定经验手术需要操作者有一定经验原发性醛固酮增多症 肾上腺多结节性增生肾上腺多结节性增生 药物治疗疗效较差，往往不能较好控制药物治疗疗效较差，往往不能较好控制 现在没有有关它的治疗指南现在没有有关它的治疗指南 根据经验：根据经验： 单侧肾上腺切除，可使病人有较长时间的缓解单侧肾上腺切除，可使病人有较长时间的缓解 根据随访病人病情变化、肾上腺状态，决定肾上腺根据随访病人病情变化、肾上腺状态，决定肾上腺下次手术时机下次手术时

16、机 单侧切除疗效不佳，包括追加药物治疗，原醛诊断单侧切除疗效不佳，包括追加药物治疗，原醛诊断明确，可考虑双侧肾上腺手术切除明确，可考虑双侧肾上腺手术切除特发性醛固酮增多症 确定病人为特醛确定病人为特醛 可用类似可用类似APA手术前准备方式治疗：血压、血钾控制手术前准备方式治疗：血压、血钾控制后，减量维持；为减少安体舒通副反应，需要减少用后，减量维持；为减少安体舒通副反应，需要减少用量，增加其它降压药，包括氨苯喋啶量，增加其它降压药，包括氨苯喋啶 安体舒通衍生物安体舒通衍生物: 坎利酸盐坎利酸盐(索体舒通索体舒通)canrenoate Eplerenone 依普利酮依普利酮 另：试用一些可能影响醛固酮分泌的药物，如噻庚啶；另：试用一些可能影响醛固酮分泌的药物，如噻庚啶；也可以也可以 开始即用其它类型降压药，使用少量安体舒通开始即用其它类型降压药，使用少量安体舒通以保钾以保钾产醛固酮癌肿 相应针对醛固酮药物治疗同相应针对醛固酮药物治疗同APA手术前手