祛湿法治疗冠心病心绞痛验案举隅

1、祛湿法治疗冠心病心绞痛验案举隅中国中医科学院广安门医院，北京 100053关键词：祛湿法；中医疗法；冠心病；心绞痛；医案DOI ： 10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.035 中图分类号： R259.414.2 文献标识码： A 文章编号： 1005-5304（2015）07-0116-02冠心病心绞痛属中医“胸痹”范畴，其病因病机复杂， 治法繁多。在其复杂病机和治法领域，瘀血论及活血化瘀疗 法一直占有主导地位。然近年来，随着对冠心病危险因素的 早期识别，大规模中医证候流行病学调查和名家经验的总 结，单纯瘀血论和活血化瘀法已远不能解释临床诸多表现， 迫切需要理论的

2、更新。因此，痰瘀论的提出极大弥补了瘀血 论的不足，痰瘀同治目前在医学界得到了广泛认可1 。基于临床经验和流行病学调查，我们认为痰湿和瘀血作为病理产 物，其产生与湿邪关系最为密切，因湿生痰，因痰致瘀，是 冠心病常见的病理过程， 冠心病从湿论治， 在痰瘀形成之前， 对湿邪进行干预，能起到既病防变的良好效果。笔者现就祛 湿法治疗胸痹病案与同道分享。1 行气除湿法案例 1：患者，女， 56岁，退休职员， 2008年 4月15日初诊。 1 年前，患者劳累过度后发作胸痛，于当地查冠状 动脉CT血管造影术示“前降支中段狭窄约50%60% ”，诊断为冠心病，经药物保守治疗而好转。此后每于快步行走或 情绪激动后

3、出现胸痛，休息或含服速效救心丸可缓解。 7 d 前因生气后出现胸痛， 发作时伴有恐惧感， 精神焦虑。 刻诊： 胸痛，胸闷气短，善太息，心悸，口干，心烦，精神不振， 白天思睡，乏力，双下肢尤甚，舌淡黯，苔白滑，脉濡缓。 中医诊断：胸痹（证属气滞湿阻、心脉不通） 。治法：行气 除湿。方用加味逍遥散合二陈汤加减：柴胡12 g,赤芍15 g,当归12 g，牡丹皮12 g，瓜蒌30 g，竹茹15 g，法半夏9 g， 陈皮12 g，丹参15 g，桔梗15 g，川芎12 g。每日1齐【，水 煎，分 2 次服。服药 7 剂后，患者胸痛、胸闷明显减轻，仍 口干、夜间失眠，上方减柴胡，加郁金12 g、炒酸枣仁30

4、 g。 继服 7齐后，胸闷、胸痛消失，口干心烦、失眠均减轻。守 方继服 14齐，胸痛未再发作，病情稳定。通讯作者：胡元会， E-mail ： huiyuhui552 清热利湿法案例 2：患者，男， 46 岁，干部， 2008 年 8月 14日初 诊。 3 个月前，因饮酒后突发胸闷、憋气、心悸不宁，伴心 前区疼痛、汗出，服消心痛可缓解，在外院行冠脉造影，诊 断为“冠心病” 。经口服药物保守治疗，胸痛时有发作。既 往有高血压、高血脂病史，平日嗜好烟酒。刻诊：阵发心前 区疼痛，胸闷憋气，口黏口苦，肢体沉重，头昏沉，夜寐多 梦，纳呆，大便黏滞不爽，小便混浊，舌质红，苔黄腻，脉 弦细数。中医诊断：胸痹（

5、证属湿热闭阻、心脉不通） 。治 法：清热利湿。方用甘露消毒丹化裁：豆蔻、滑石（包）各15 g,茵陈、石菖蒲各15 g,藿香、连翘、薄荷各 15 g，浙 贝母15 g,竹茹15 g,法半夏9 g ,黄苓6 g ,通草6 g。每 日 1 剂,水煎,分 2 次服。服 7 剂后,患者胸闷胸痛明显减 轻。守方继服 7剂后,诸症消失,偶有胸闷,上方加陈皮 12 g、枳壳15 g以增强理气之力。继服 14剂后，患者心前区疼 痛未发,病情好转。3 温阳化湿法案例 3：患者,男, 75 岁,退休工人, 2009 年 11 月 30 日初诊。主诉：反复胸痛 20 余年,加重 3 d。 2007 年曾于某 院行前降

6、支、回旋支各植入支架 1 枚,术后胸闷胸痛时有发 作。3d前因天气寒冷、胸闷胸痛加重来诊。刻下：胸痛及 背,遇寒尤甚,得热则缓,胸部痞闷,纳呆,口干不欲饮, 面色？白，周身困重，腰背酸楚沉重，大便溏泄、每日23次,小便清长,舌淡胖、有齿痕,苔白滑腻,脉沉迟、尺弱。 中医诊断：胸痹（证属寒湿阻滞、心阳不振） 。治法：散寒 化湿、 宣痹通阳。 方用薏苡附子散加减： 制附片（先煎） 9 g, 薏苡仁30 g,细辛3 g,淫羊藿20 g，桂枝6 g,厚朴12 g,干姜6 g,草豆蔻12 g ,苍术12 g,陈皮12 g,麸炒白术15 g, 茯苓20 g,泽泻15 g,木香6 g,陈皮12 g。每日1齐

7、腹水 煎，分 2 次服。服药 7 剂后，胸闷胸痛明显减轻。上方加鸡 血藤30 g、川芎15 g以增加活血通络之功。继服 7剂后，诸 症消失,守方继服 14 齐,以巩固疗效。4 燥湿运脾法案例 4：患者,女, 45 岁,售货员, 2010 年 3 月 21 初 诊。胸闷胸痛反复 1 年。既往有冠心病史、植物神经功能紊 乱 5 年。诊见：时有胸痛,胃脘痞闷不适,食后胀满,口淡 无味, 呃逆时作, 大便滞而不爽, 小便调, 平日困倦易疲劳, 舌淡,苔白厚腻, 脉濡滑。 中医诊断： 胸痹（证属湿浊困脾） 。 治以燥湿运脾。方用二陈平胃散加减：姜半夏9 g，陈皮12 g， 厚朴15 g，苍术30 g，佩

8、兰15 g，藿香15 g，砂仁6 g，茯 苓20 g，泽泻20 g，紫苏梗15 g，草果15 g，枇杷叶12 g。 每日 1 齐，水煎，分 2 次服。服 7 齐后，患者胸闷胸痛、呃 逆明显减轻，仍口黏口苦。守方去紫苏梗，加黄苓12 g、黄连6 g。继服14剂后，诸症消失，上方减草果，继服14剂巩固疗效。随访 3 个月病情稳定。5 活血利湿法案例 5：患者，女， 65 岁，退休干部， 2010 年 9 月 8 日 初诊。主诉：胸骨后疼痛 2 年，加重 1 个月。 2 年前，患者 劳累过度出现胸骨后疼痛，于当地医院做心电图检查，诊断 为“冠心病” ，此后每于劳累后发作胸痛。诊见：胸部刺痛， 胸闷如

9、堵，心悸气短，头昏蒙，肢体沉重，脘闷纳呆，大便 黏滞不爽，舌紫黯、边有瘀斑，苔薄白，脉弦滑。中医诊断： 胸痹（证属湿瘀互结） 。治法：活血利湿。方用三仁汤合血 府逐瘀汤加减：黄连 6 g，法半夏9 g,豆蔻15 g,炒苦杏仁9 g，黄苓12 g,厚朴15 g,通草6 g,桃仁12 g,当归15 g, 川芎12 g,赤芍15 g，红花12 g。每日1剂，水煎，分2次 服。服药 7 剂后,诸症大减,但觉头目不清,守方加蔓荆子 12 g,继服7剂后，诸症明显减轻，大便黏滞不爽，上方加 败酱草15 g、枳实15 g、大黄（后下）3 g。继服7剂后，诸 症消失,守方继服 14剂巩固疗效。随访 3 个月病

10、情稳定。6 育阴逐湿法案例 6：患者,男, 76 岁,退休干部, 2010 年 11 月 20 日初诊。患者 20 年前出现胸闷胸痛, 2006 年于当地医院行 冠脉造影加支架植入术,于前降支、回旋支、右冠各植入支 架 1 枚,术后病情平稳, 平时规律服药。 半月前因天气寒冷, 胸闷胸痛加重。既往有高血压、糖尿病病史。诊见：时有心 前区隐痛,伴心悸、头晕,气短、神疲乏力,口干不欲饮, 五心烦热,肢体困重,口苦而腻,寐差,盗汗,小便淋涩灼 痛,舌红,苔黄腻,脉细数。中医诊断：胸痹（证属心阴亏 虚、湿热内停） 。治法：育阴逐湿。方用猪苓汤合竹叶石膏 汤加减：猪苓15 g，茯苓20 g,泽泻15 g

11、,滑石（包）20 g, 炙甘草6 g,生地黄20 g,玉竹15 g,白茅根15 g,芦根15 g, 白扁豆15 g,炒苦杏仁9 g,薏苡仁15 g，藿香12 g，佩兰 12 g。每日1剂，水煎，分2次服。服药7剂后，诸症减轻， 但仍觉心中烦热，守方加黄连 6 g、麦冬12 g，继服7剂后， 诸症基本消失,上方继服 1 4剂以巩固疗效。7 健脾利湿胸法案例 7：患者,男, 60岁,退休干部, 2012年 6月15 日初诊。患者 1 年前出现胸闷胸痛, 2011 年于外院行冠脉造 影示“冠心病,三支病变” ,行冠脉搭桥术后,病情平稳, 规律服药。半月前因过于劳累,胸闷加重。既往有高血压、 糖尿病病

12、史。诊见：胸脘发闷,气短乏力,头晕,纳呆,食 不知味,眠差,精神不振,面色无华,大便排出无力,小便 正常,舌体胖大、有齿痕,苔白腻,脉濡滑。中医诊断：胸 痹（证属脾胃气虚、中焦痰湿阻滞） 。治法：益气健脾、化 痰祛湿。方用六君子汤合瓜蒌薤白半夏汤：党参15 g，麸炒白术15 g，茯苓30 g，陈皮12 g，法半夏9 g，全瓜蒌20 g， 薤白15 g，桂枝12 g，炙甘草6 g，柴胡12 g，丹参20 g， 当归12 g。每日1剂，水煎，分2次服。服7剂后，胸闷气 短乏力减轻，但觉眠差，守方加煅龙骨（先煎） 、煅牡蛎（先 煎）各30 g，炒酸枣仁30 g。继服7剂后，诸症基本消失， 上方继服 1 4剂以巩固疗效。8 小结 上述验案表明，辨证运用祛湿法治疗胸痹心痛可获得满意临床效果。但应注意以下几点：重视给邪出路，因势利导。湿邪在上焦者宜加宣肺发汗之品，如炒苦杏仁、藿香、 羌活等；湿邪在中焦者加化湿或燥湿之品，如豆蔻、苍术、 厚朴、法半夏、瓜蒌、薤白等；湿在下焦者加茯苓、泽泻、 滑石、芦根等利水渗湿之品。顾护肺、脾、肾三脏，尤重 脾胃。湿邪困脾者加运脾、醒脾之品，如佩兰、藿香、草果、 砂仁等，振奋脾胃运化功能；脾虚生湿者加健脾之品，如党 参、白