难治性肾病综合征治疗对策

1、肾病综合征的定义肾病综合征的定义激素依赖：激素依赖：应用糖皮质激素治疗有效，但撤药过应用糖皮质激素治疗有效，但撤药过程中复发程中复发2 2次或以上（减到一定程度就复发）。次或以上（减到一定程度就复发）。激素抵抗：激素抵抗：应用泼尼松或相当于泼尼松应用泼尼松或相当于泼尼松1mg/(kg.d)1mg/(kg.d)以上达以上达1212周以上无效。周以上无效。（激素敏感：激素敏感：用药用药8-12W8-12W内缓解。）内缓解。） （一）遗传因素（一）遗传因素（二）病理因素（二）病理因素 （三）医源性因素（三）医源性因素 ( (四）其他影响疗效的因素四）其他影响疗效的因素 研究表明激素敏感型研究表明激素

2、敏感型NSNS与与HLAHLA相关相关: : 中国儿童中国儿童HLA-DRHLA-DR7 7、HLA-DRHLA-DR9 9发病明显升高；发病明显升高；HLA-DRHLA-DR9 9在在NSNS的频复发患儿中明显升高。的频复发患儿中明显升高。难治性肾病综合征难治性肾病综合征apo2等位基因显著多于健康儿童等位基因显著多于健康儿童 。 难治性肾病综合征患者中检出数个足细胞相关蛋白编码基因难治性肾病综合征患者中检出数个足细胞相关蛋白编码基因的突的突 变。变。 常涉及一常涉及一对对等位基因，呈明等位基因，呈明显显孟德尔孟德尔遗传遗传方式方式 如如Alport综综合征、先天性合征、先天性NS。 多对基

3、因与环境因素共同作用，遗传方式复杂多对基因与环境因素共同作用，遗传方式复杂 常见的肾病有：常见的肾病有：IgAN、LN。整染色体或节段数目及结构异常，涉及多整染色体或节段数目及结构异常，涉及多个基因结构或数量的改变，产生复杂的临个基因结构或数量的改变，产生复杂的临床综合征。床综合征。如：肾发育不良、马蹄肾、局灶节段肾小如：肾发育不良、马蹄肾、局灶节段肾小球硬化（球硬化（FSGSFSGS）。）。 激素依赖或抵抗型：激素依赖或抵抗型：2 2系膜增生（系膜增生（MSPGNMSPGN）激素抵抗型：激素抵抗型： 1 1膜性肾病（膜性肾病（MGNMGN） 原发：大多耐药。原发：大多耐药。继发：部分可缓解，

4、部分耐药。继发：部分可缓解，部分耐药。 2 2局灶节段性肾小球硬化（局灶节段性肾小球硬化（FSGSFSGS）: : 仅仅29.9%29.9%对激素有效对激素有效 3 3膜增生性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎（MPGNMPGN）：）： 激素有效者仅激素有效者仅6.9%6.9%( (四四) ) 影响药物疗效因素：影响药物疗效因素：感染感染高凝状态，特别是有无肾静脉血栓高凝状态，特别是有无肾静脉血栓高脂血症高脂血症并发药物所致肾小管间质损伤并发药物所致肾小管间质损伤病理上属非微小病变，或病理类型发生了转变病理上属非微小病变，或病理类型发生了转变糖皮质激素受体发生了类型、数量或功能的变化糖皮质激素受体

5、发生了类型、数量或功能的变化应用了影响糖皮质激素的药物，如苯妥英钠，利福平，应用了影响糖皮质激素的药物，如苯妥英钠，利福平，均可增加激素的廓清均可增加激素的廓清难治性肾病综合征治疗对策 NSMMF治疗治疗 3个月个月 MCD 5/6激素依赖型患者激素依赖型患者激素完全撤离激素完全撤离 FSGS，MN尿蛋白明显下尿蛋白明显下降，血肌酐无变化降，血肌酐无变化Choi MJ,Kidney Int 2002 Mar;61(3)1098-114MMF2g/d3月，逐渐减月，逐渐减量，总疗程量，总疗程6月月强的松强的松60mg/d逐逐渐减量渐减量19 MCD+MsPGN18 MN1 MPGN3 FSGS难

6、治性难治性NS19 MCD+MsPGN13 MN临床缓解临床缓解Zhao M et al,Zhong Hua Yi Xue Za Zhi 2001May;81(9)s28-31肾病综合征肾病综合征微小病变微小病变FSGS系膜增生型系膜增生型膜性肾病膜性肾病膜增生性膜增生性25%长长期缓解期缓解25-30%有有复发，但不复发，但不频繁频繁剩余患者经常剩余患者经常复发，激素依复发，激素依赖或激素抵抗赖或激素抵抗加细胞毒药物加细胞毒药物/CSA / MMF 6M力争完全缓解力争完全缓解加用细胞毒加用细胞毒药物或环孢药物或环孢ANS标准激素应用的方案：标准激素应用的方案：轻者单用疗程延长轻者单用疗程延长无效无效抵抗抵抗部分缓解部分缓解多次复发多次复发病变重者直接加用细胞毒药物或病变重者直接加用细胞毒药物或L