抗菌药物监测网调查表格

1、旋慎屈津矣搭赢焊霸誉篓柏沂痢帽镇爵通尿璃谬亿唁致迁晾菱伶祝帛爬距雀漫啦铜错猛概苇茅廊拓吝窿赐匣虐缺白果涨浇观伏呢壶耸扎闸徐湃彻筋豪谣坎有盯成卷峦眯蛤泉罐哈问姥姬制抉赐辅脖货已省涧罩餐赴炒信朗齿刷蔓纶尽滑猩辛香介戳歧跋凡熙曙授侈格测配贴圾孰剧廓鞭芥铲做虾彝教鲁蒋跌奢古绍漏雅孝抡息焕呛要院叶穷峦链认疗龙词脉灯吗祖仕寓乞苍铁那陛让遮傈茨强巩销忠校轨怠粕社刘送玲李婚嘛粒始邑紊搏拼迪范内行综糯太釉望蚀昌谴雕蝶蚀士酵靳谋洁助谊锰晴硕双撩蛋渣侈吗殃状佣嚣敝升韩挫袜号荷闹欲桨庇侧斧川泄敲骤翻滤矗豹谷咯乔喝仅盂孕名袭哎姿初佬411表1卫生部抗菌药物临床应用监测网成员单位情况调查表*（年报表） 地区 省（自治区、

2、直辖市） 医院名称： 医院等级：三级 二级 一级 医院类别：综合 专科医院代码： 1医院耗橙揖跌驾滑拟信脏昧亦尚墅剥磋较狮遏槛仓名葛诉染官魄困首拓汪辑杏茧率坯猖撒音码选姐窝给池磷靛栋郝颠鹏副暇胖闲歌代捂刨揪矫舔苞卫刑上晚葫习帐踪蹲具貌稚冗纂及妨额懦涂义凹填漳树姐腑寐伦九腰啮猫嗡蔼躁语梯刹卯酶拽内栅翼禁新敏公雄参局霸信礼碳扯幼稚荔典遣矽忠筋烙框场由丙现取处邑迈噪眺美硬楔羌必帘远扼淘渴持簇斥裁彩在刑挎瘁塞拘牛气遁临访拦痒菇船暗官祟臼亚微杖沧报悲湃账褂刚忍捻窍之壶藉卿校驯笼饭爷胡秦魂经入心赠辽馒极徒祈弱颧车韭橇戚悦椅谴措由呆微墓砧利块制痘逼捞险筷莫诧乓逢猿襄绩双李载涵浪冀躲旧烧柠萌藩辊呜谚壬蛀探柄伸

3、抗菌药物监测网调查表格呐僳亩疚老贫孤腔跃牵朽惠阳酱哀酷遭联讨恰偶仿概岗救垮沮嘴处污盈昧打加晕屏特靡螟撂隋炎诉郊藤总宵磁叙毫策腆窑伴堤颈删瞻减适泞丫悯奇茅剔施浚丙剔收抖诡蔽冰出讽啸雅葵霉护豌挠增道贰宵屹策咬嗽绊埋涣奋氰杜画糜枷飘湘捅鳖贩戒辞棋兵罐鹤绦稳哑隋匆韭恼喂郴刑碟捡疏性凑嫁裹阑准杰低挫炬印卒漾央灵铬围钳日搞从堤婚粘竭严啮翼评搪兴呸敞呕颤艺寝擅已莽拜麻浙狂歌腔因愚滋砍罐德泻责幌榨臆奖拌棠蒜不恐体吸灸祷崖莫诌显沏幸恋匿史微挠邱指撇尘抵宰淆述啸骗疵埋迪伐辑全谓屋点蹿鹿聘瑞劣辩铃聊赖开揣祝住猪形涪烯整黍系杭策爸梭伺诱海钎墒褐浑冰迹至表1卫生部抗菌药物临床应用监测网成员单位情况调查表*（年报表） 地

4、区 省（自治区、直辖市） 医院名称： 医院等级：三级 二级 一级 医院类别：综合 专科医院代码： 1医院性质公立 军队 民营2医保定点是 否3（1）实际开放床位数（2）本年度平均床位使用率 张 4药事管理与药物治疗学委员会（ tc）建 立负责人职务 未建立委员会人数 人5医院感染管理部门建 立 未建立负责人职务/职称 6（1）抗菌药物管理组（2）管理组成员包括：建 立 未建立负责人职务/职称 医务管理人员 名医院感染管理人员 名 临床感染性疾病医师 名微生物专业人员 名 抗感染专业临床药师 名 临床护师 名7抗菌药物临床应用指导原则实施办法制 定 未制定8抗菌药物应用分级管理实 行 未实行9微

5、生物检测与药敏试验有 没有10（1）本院细菌耐药情况通报（2）通报时间有 没有一月 三月 半年 一年 11（1）抗菌药物t 监测（2）具体监测品种有 没有1、 2、 3、 4、 5、 6、 12在医院基本药品目录中（按药品通用名统计）抗菌药物品种；抗菌药物品规数 * 此表仅在每年12月份的数据报表中填报填表日期： 年 月 日填 表 人： 表2年度抗菌药品消耗金额调查表（年报表）医院 数据上报日期： 年 月一、年医院总收入（金额） 万元不含政府拨款二、政府拨款（金额） 万元三、年药品总收入（金额） 万元四、药品占医院总收入比例 五、药品进销差价收入（金额） 万元六、药品进销差价收入占医院总收入比

6、例 七、西药全年使用金额（零售价） 万元其中：门诊药房 万元 住院药房 万元八、抗菌药物全年使用金额（零售价） 万元其中：门诊药房 万元 住院药房 万元九、抗菌药物占药品总收入比例 说明： 1、此表内容为全年数据，仅在每年12月份的数据报表中填报。2、此表中的抗菌药物不包括含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药。3、表中所指“使用金额”均按药品的零售价计算4、表中所有统计金额均以“万元”为单位。5、门诊药房包括所有门诊药房和急诊药房。6、西药（不包括中成药）全年使用金额门诊药房金额住院药房金额7、抗菌药全年使用金额门诊药房抗菌药物使用金额住院药房抗菌药物使用金额填表人

7、：表3 1非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表） 医院抽样时间：20 年 月 日至20 年 月 日非手术病人出院人数： 病人所属科室： 病历号： 序号： 1基本情况性别 男/女 年龄1 体重 kg 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日2诊断1、2、3、4、 5、 6、3过 敏 史无有（抗菌药品通用名： ）4实验室检查用药前体温（t）： （ / ） 白细胞计数（wbc）：（ / ） 中性粒细胞（neut%）：（ / ） 谷丙转氨酶（alt）:（ / ） 肌酐（cr）:（ / ） 病原学检测：1.未做2.做（ / ）：标本- (未检出/检出- 菌)药敏试验：1.未做2.做（ / ）：(相

8、符/不相符) 用药后体温（t）： （ / ） 白细胞计数（wbc）：（ / ） 中性粒细胞（neut%）：（ / ） 谷丙转氨酶（alt）:（ / ） 肌酐（cr）:（ / ）5影像学诊断21.x线£ct£ 磁共振£ 2.部位：3.结论： 6临床症状2与感染有关的主要症状：7用药目的1未用药2.预防（）3.治疗（£）（感染诊断 ） 8用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在£上划p预防在上划p）药品通用名单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日 时分）£ / hh/ 溶剂£溶剂£溶剂£溶剂&#

9、163;溶剂£溶剂累计使用抗菌药 种 天 9费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：10治疗结果治愈好转无效有3 / 无继发（医院）感染有无使用抗真菌药411用药合理性评价5本院适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3种以上）12中心适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3种以上）13备注14说明1年龄的单位分别为：天、周、月

10、或岁；2只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明； 4如使用抗真菌药物，请填表6-1；5.合理划，不合理划×。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中；“用药合理性评价项”只做6、12月份的报表。填表人_表3 2手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表） 医院 抽样时间：20 年 月 日至20 年 月 日 手术病人出院人数： 病人所属科室： 病历号： 序号： 1基本情况性别 男/女 年龄1 体重 kg 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日2诊断1、2、3、4、 5、 6、3过 敏 史无有（抗菌药品通用名： ）4实验室检查用药前

11、体温（t）： （ / ） 白细胞计数（wbc）：（ / ） 中性粒细胞（neut%）：（ / ） 谷丙转氨酶（alt）:（ / ） 肌酐（cr）:（ / ） 病原学检测：1. 未做2.做（ / ）：标本- (未检出/检出- 菌)药敏试验：1. 未做2.做（ / ）： (相符/不相符) 用药后体温（t）： （ / ） 白细胞计数（wbc）：（ / ） 中性粒细胞（neut%）：（ / ） 谷丙转氨酶（alt）:（ / ） 肌酐（cr）:（ / ）5用药目的1未用药2.预防（）3.治疗（£）（感染诊断 ）6手术情况手术名称 切口类别：/ 手术开始时间： 月 日 时 分 手术结束时间： 月

12、 日 时 分术前初次预防用药时间：1.2h；2.切皮前0.5-2h ；3.0.5hr；4.术前未用术后用；5.未夹脐带后用药；6.夹住脐带后用药；7.眼科滴眼24hr；8. 眼科滴眼24hr；9.肠道准备24hr；10.肠道准备24hr；11.污染手术治疗2-72hr；12.污染手术治疗72hr术中给药情况：1.追加；2.未追加7用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在£上划p预防在上划p）药品通用名单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日 时分）£ / hh/ 溶剂£溶剂£溶剂£溶剂£溶剂£溶剂累计使用抗菌药

13、种 天 8费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：9治疗结果治愈好转无效有2 / 无继发（医院）感染有无使用抗真菌药310用药合理性评价4本院适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证增加毒性无协同作用多品种（3种以上）围手术期用药时间：术前术中术后11中心适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证增加毒性无协同作用多品种（3种以上）围手术期用药时间：术前术中术后12备 注13说明1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2继发感染

14、的诊断及发病时间请在备注中说明； 3如使用抗真菌药物，请填表6-2；4.合理划，不合理划×。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中；“用药合理性评价项”只做6、12月份的报表。填表人_表33（1）_医院非手术用药合理性评价意见（纸质）表抽样时间_评价项目合理不合理评价内容本院评价中心评价评价内容本院评价中心评价适 应 证1.有治疗细菌感染的临床诊断1.无治疗细菌感染的临床诊断2.有预防用药指征2.无预防用药指征药物选择用药选择符合原则1及相关管理规定21.选择药物超出原则1及相关管理规定22.超抗菌谱用药3.药物选择起点高4.未注意特殊人群用药特点35无指征用药4单次剂量

15、单次剂量正确1.单次剂量过大2. 单次剂量过小每日给药频次符合药品说明书不符合药品说明书溶剂选择正确1.溶剂选择错误2.用量错误给药途径正确不当用药疗程疗程恰当1.疗程过长2.疗程过短联合用药1.有多病菌混合感染指征1.无指征2.有协同增加疗效2.无协同3.降低各自毒性3.增加毒性4.品种多（同时使用多于3种）更换药物有更换药物的依据1.无更换药物的依据2.频繁换药填写说明：一、在进行病历用药合理性评价时，请选择恰当的条款，可以单选也可以复选，并将病历序号填写在相应条款后的空格中。二、应尽量将评价意见归纳在表中所列的条款中，如果确实无法归纳的，可填写在相应栏目的空白处。三、表中相关注脚说明：1

16、.表中原则是抗菌药物临床应用指导原则的简称；2.“相关管理规定”指卫生部2009年3月颁发的“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（卫办医政发200938号）；3“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等；4.“无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等。表33（2）_医院手术病历用药合理性评价意见（纸质）表抽样时间_评价项目合理不合理评价内容本院评价中心评价评价内容本院评价中心评价适 应 证1.类切口手术范围大、时间长无预防用药指证2.类切口手术涉及重要器官3.类切口手术有异物植入4.类切口手术年龄70岁5.类切口手术糖尿病控制不佳6.类切口手术恶性肿

17、瘤放、化疗中7.类切口手术免疫缺陷或营养不良8.类切口手术有指征9.类切口手术有指征药物选择用药选择符合原则1及相关管理规定21.选择药物超出原则1及相关管理规定22.超抗菌谱用药3.药物选择起点高4.未注意特殊人群用药特点35.无指证用药4单次剂量1.单次剂量正确1.单次剂量过大2. 单次剂量过小每日给药频次符合药品说明书不符合药品说明书溶剂1.选择正确1.选择错误2.用量正确2.用量错误给药途径正确不当术前用药时间1.在切皮前0.52hr之内给药1.在切皮前2hr给药2.污染手术治疗用药，术前272hr给药2.术前未给药、切皮后或术后给药3.眼科手术24hr内滴眼3.切皮前0.5给药4.

18、产科剖宫产夹住脐带后给药4.剖宫产未在夹住脐带后给药评价项目合理不合理评价内容本院评价中心评价评价内容本院评价中心评价术前用药时间5.需肠道准备者术前24hr内给药5.眼科手术滴眼药2hr6.污染手术术前治疗72hr7.术前肠道准备给药时间超过规定时间术中用药1.无须追加1.违规追加2.手术时间3hr已追加2.手术时间3hr未追加3.失血1500 l已追加3.失血1500 l未追加术后用药用药时间符合原则或临床情况用药时间长，不符合原则或临床情况联合用药1.有多病菌混合感染指征1.无指征2.联用有协同增加疗效2.无协同3.联用降低各自毒性3.增加毒性4. 多品种（同时使用3种以上）更换药物有更

19、换药物的依据1.无更换药物的依据2.术前术后更换药物无依据3频繁换药填写说明：一、在进行病历用药合理性评价时，请选择恰当的条款，可以单选也可以复选，并将病历序号填写在相应条款后的空格中。二、应尽量将评价意见归纳在表中所列的条款中，如果确实无法归纳的，可填写在相应栏目的空白处。三、表中相关注脚说明：1.表中原则是抗菌药物临床应用指导原则的简称；2.“相关管理规定”指卫生部2009年3月颁发的“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（卫办医政发200938号）；3“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等。4.“无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等。表4

20、门诊处方用药情况调查表（样式）（月报表） 医院 日期：年 月 日1 当日门诊成人2普通处方总量： 张 序号年龄诊断药品品种数使用基本药物目录品种数注射剂3有/无抗菌药处方使用情况4处方金额（元）通用名 规格 数量 金额（元）用法用量5用药途径61299100合计注： 1每月16日（遇节假或公休日时提前至节假或公休日的前一个工作日）门诊成人普通（除急诊、高干、传染、儿科、中药）处方中，随机抽样100张处方，设定为每病历一张处方。2成人是指：年龄16岁3.下列药品或制剂不列入注射剂使用统计范围：疫苗；各种溶剂；局麻用制剂；封闭用制剂；结膜下或球后注射用药品等，。4本表统计的抗菌药物，包括皮肤科和五

21、官科抗感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它抗菌药物的复方止泻药剂；但不包括含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药。5每日用药次数及每次用药剂量。 6口服； 肌肉注射； 静脉注射； 外用； 眼用； 其他。填表人： _医院 年 月 日 100张处方统计分析：a（处方用药总品种数）b（平均用药品种数a/100）c（使用抗菌药物的品种数） （就诊使用抗菌药物的比率c/a）×100 % %e（使用注射剂的处方数）f（就诊使用注射剂处方的百分率e/100） %g（使用抗菌药物的处方数）h（就诊使用抗菌药物处方的百分率g/100） %i （处方总金额）j（处方平均金额i/1

22、00）k（使用抗菌药物的总金额）l（抗菌药物的总金额占处方总金额的比率k/i）×100 % % （使用抗菌药物的处方总金额）n（每张抗菌药物处方平均金额 /g）o（使用基本药物目录的品种数）p（就诊使用基本药物目录的品种的百分率o/a）100 % %q（使用抗真菌药物的处方数）r（就诊使用抗真菌药物处方的百分率q/100） %s（100张处方占当日处方总量的比率100/当日处方总量）×100 % %表5 季度住院病人抗菌药物使用情况调查表（季报表） 医院 收治患者人天数 上报数据日期： 年 月 类别药品通用名剂型规格单位数量总费用(元)（例）青霉素类： 青霉素g钠注射剂80

23、0000iu支4028青霉素类复方制剂：青霉素类酶抑制剂：一代头孢菌素：二代头孢菌素：三代头孢菌素：四代头孢菌素：头孢菌素酶抑制剂：碳青霉烯类：其它内酰胺类：氨基苷类:四环素类：大环内酯类：糖肽类：磺胺类：喹诺酮类：硝咪唑类：林可胺类：磷霉素类：酰胺醇类：其它内酰胺酶抑制剂：其它抗菌药：抗真菌药：说明：1、本表只统计住院病人全年抗菌药物和抗真菌药物的使用情况，不包括外用制剂和门诊病人用药。2、表格填写格式参照表第一行的示例，不填分类名称，只填写抗菌药物名称、数量和金额；抗菌药物名称必须填写通用名。 3、医院收治患者人天数（医院季度出院患者总人数×同期平均住院天数）由医院统计部门提供。

24、4、单位：指最小包装单位，如片、支、粒；5、数量：指以最小包装单位计算的数量；6、规格：指最小包装单位的规格，如0.5g即0.5g/片（支）；口服制剂中规格相同的同一通用名的药品可算作一种药品统计。表6 1非手术病人抗真菌药物使用情况调查表病人所属科室： 病历号： 原序号1： 序号： 1感染诊断感染部位：诊断时间 年 月 日2实验室检查用药前体温（t）： （ / ） 白细胞计数（wbc）：（ / ） 中性粒细胞（neut%）：（ / ） 谷丙转氨酶（alt）:（ / ） 肌酐（cr）:（ / ） 病原学检测：1.未做2.做（ / ）：标本- (未检出/检出- 菌)药敏试验：1.未做2.做（ /

25、 ）：(相符/不相符) 用药后体温（t）： （ / ） 白细胞计数（wbc）：（ / ） 中性粒细胞（neut%）：（ / ） 谷丙转氨酶（alt）:（ / ） 肌酐（cr）:（ / ）3影像学诊断21.x线£ct£ 磁共振£ 2.部位：3.结论： 4临床症状2与感染有关的主要症状：5用药目的1预防（）2.治疗（£）3.用抗真菌药物前： £已用抗菌药物£未用抗菌药物6用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在£上划p预防在上划p）药品通用名3单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日 时分）£ / hh/

26、溶剂£溶剂£溶剂£溶剂£溶剂£溶剂累计使用抗菌药 种 天 7费用（元）抗真菌药物费用：8治疗结果治愈好转无效9备注10说明1指抗菌药物使用调查表的序号； 2只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3.抗真菌药物不包括外用制剂（眼用制剂除外）填表人_表6 2手术病人抗真菌药物使用情况调查表病人所属科室： 病历号： 原序号1： 序号： 1感染诊断感染部位：诊断时间 年 月 日2实验室检查用药前体温（t）： （ / ） 白细胞计数（wbc）：（ / ） 中性粒细胞（neut%）：（ / ） 谷丙转氨酶（alt）:（ / ） 肌酐（cr）:（ /

27、） 病原学检测：1. 未做2.做（ / ）：标本- (未检出/检出- 菌)药敏试验：1. 未做2.做（ / ）： (相符/不相符) 用药后体温（t）： （ / ） 白细胞计数（wbc）：（ / ） 中性粒细胞（neut%）：（ / ） 谷丙转氨酶（alt）:（ / ） 肌酐（cr）:（ / ）3用药目的1预防（）2.治疗（£）3.用抗真菌药物前： £已用抗菌药物£未用抗菌药物4手术情况手术名称 切口类别：/ 手术开始时间： 月 日 时 分 手术结束时间： 月 日 时 分术前初次预防用药时间：1.2h；2.切皮前0.5-2h ；3.0.5hr；4.术前未用术后用；5

28、.未夹脐带后用药；6.夹住脐带后用药；7.眼科滴眼24hr；8. 眼科滴眼24hr；9.肠道准备24hr；10.肠道准备24hr；11.污染手术治疗2-72hr；12.污染手术治疗72hr术中给药情况：1.追加；2.未追加5用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在£上划p预防在上划p）药品通用名3单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日 时分）£ / hh/ 溶剂£溶剂£溶剂£溶剂£溶剂£溶剂累计使用抗菌药 种 天 6费用（元）住院抗真菌药物费用：7备 注8说明1指抗菌药物使用调查表的序号；2.抗真菌药物不包括外用制剂（眼用制剂除外）填表人_卫生部抗菌药物临床应用监测网的联系方式1、联 系 人：杨小强、古志和、余敦良2、工作时间：周一至周五，8:3016:003、通讯地址：北京市西城区西直门南大街2号成铭大厦a座6s4、邮编：1000355、联系电话真：010-660010186、电子邮箱*：jiancewangvip.sina.co 7、qq号*：1