不同病因重症心力衰竭急诊救治手册名师编辑PPT课件

1、不同病因重症心力衰竭急诊不同病因重症心力衰竭急诊救治对策救治对策（1 1）版权归原作者所有晋升网整理推荐引 言 心力衰竭心力衰竭(heart failure，hf) 不同病因的心脏疾患发展至晚期的临床不同病因的心脏疾患发展至晚期的临床综合征，随着人口的老龄化及其对于急性心梗和综合征，随着人口的老龄化及其对于急性心梗和各种病因的心脏疾患更有效的早期干预，使更多各种病因的心脏疾患更有效的早期干预，使更多的病人存活，慢性的病人存活，慢性hfhf的发病率日益增高，死亡率的发病率日益增高，死亡率居高不下，已成为新世纪心血管疾病治疗面临的居高不下，已成为新世纪心血管疾病治疗面临的严峻挑战。严峻挑战。 流行

2、病学资料流行病学资料 重症重症hf一年的死亡率达一年的死亡率达50% 约约1/3新发的新发的hf患者于诊断后患者于诊断后6个月内死亡个月内死亡 住院率占心血管疾病的住院率占心血管疾病的20%，死亡率占，死亡率占40%，提示预后严重。提示预后严重。重症重症hfhf死亡的主要原因死亡的主要原因 体肺循环淤血、周围组织血液灌注不足体肺循环淤血、周围组织血液灌注不足 急性肺水肿急性肺水肿 心源性休克心源性休克 继发性室颤、心脏停搏继发性室颤、心脏停搏心衰患者治疗方法的选择评价左室功能评价左室功能(超声超声/心室造影心室造影)如果如果ef=40% 评价循环血容量评价循环血容量有水储留的症状和体征有水储留

3、的症状和体征无水储留的症状和体征无水储留的症状和体征 利尿剂利尿剂(根据容量情况调节剂量根据容量情况调节剂量)aceidigoxin-阻滞剂阻滞剂14冠心病、高血压性心脏病冠心病、高血压性心脏病hfhf 流行病学：流行病学： 美国和欧洲左室收缩功能不全美国和欧洲左室收缩功能不全,由冠心病引由冠心病引起的占起的占65.85%(38.4%有心肌梗死史有心肌梗死史,由高血压由高血压引起的占引起的占 36.03%。 发病机制：发病机制： * 心肌缺血导致心室重构心肌缺血导致心室重构 * 神经内分泌的过度激活神经内分泌的过度激活 * 心肌耗氧明显增加心肌耗氧明显增加慢性收缩性慢性收缩性hf急性失代偿期患

4、者评价急性失代偿期患者评价 存在冠心病、陈旧心肌梗塞或高血压病史；存在冠心病、陈旧心肌梗塞或高血压病史； 具有左心衰或全心衰的临床表现；具有左心衰或全心衰的临床表现； hf的客观依据的客观依据 床旁床旁ucg ef40%，lvedv 增大、血浆心钠素水平增高；增大、血浆心钠素水平增高； 判断血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌判断血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、钾、钠离子水平；酐、钾、钠离子水平； 治治 疗疗血管扩张剂持续泵入（根据血压逐渐调整用药剂量）血管扩张剂持续泵入（根据血压逐渐调整用药剂量）静脉持续应用硝普钠为首选。静脉持续应用硝普钠为首选。同时应用静脉洋地黄制剂、襻利尿剂；同

5、时应用静脉洋地黄制剂、襻利尿剂； 肾功能正常者：西地兰肾功能正常者：西地兰0.2-0.4mg qd 或地高辛或地高辛0.125-0.25mg qd 肾功能异常患者：毒毛旋花子甙肾功能异常患者：毒毛旋花子甙 0.125mg bid 速尿静脉或口服同时服用相同剂量的安体舒通（据水速尿静脉或口服同时服用相同剂量的安体舒通（据水钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量）。钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量）。 治治 疗疗 临床症状改善临床症状改善, 水钠潴留消退时水钠潴留消退时,逐渐停用静脉血管逐渐停用静脉血管扩张剂加服扩张剂加服acei制剂，并逐渐增加用药剂量制剂，并逐渐增加用药剂量 心功能改

6、善至心功能改善至级以内时，开始应用小剂量级以内时，开始应用小剂量受体受体阻滞剂，利尿剂调整剂量致改善症状的最小剂量。阻滞剂，利尿剂调整剂量致改善症状的最小剂量。慢性收缩性慢性收缩性hfhf远期治疗远期治疗2001.acc/aha hf2001.acc/aha hf 治疗指南治疗指南1. 根据相关指南控制高血压、高血脂，改变增加根据相关指南控制高血压、高血脂，改变增加hf危险的危险的不良生活方式。不良生活方式。2. 具有心力衰竭危险因素的患者具有心力衰竭危险因素的患者stagea（动脉粥样硬化性血（动脉粥样硬化性血管疾病、高血压、糖尿病）、已发生心脏结构改变，管疾病、高血压、糖尿病）、已发生心脏

7、结构改变，stageb/nyha i级，无症状左心功能不全患者、均需要应级，无症状左心功能不全患者、均需要应用用ace抑制剂，除非有禁忌症或不能耐受。抑制剂，除非有禁忌症或不能耐受。3. ace抑制剂需终生应用。抑制剂需终生应用。4. 根据临床试验结果，根据临床试验结果，ace抑制剂推荐剂量较大，治疗宜从抑制剂推荐剂量较大，治疗宜从小量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状小量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善来调整剂量。的改善来调整剂量。治疗指南治疗指南 5、stageb近期或陈旧心梗近期或陈旧心梗lvef不降低不降低/lvef降低（低于降低（低于45%）、有）、有

8、/无心梗伴无心梗伴lvef降低，降低，nyha ii级、级、iii级病级病情稳定者均必需应用情稳定者均必需应用-受体阻滞剂，除非有禁忌症受体阻滞剂，除非有禁忌症。 -阻滞剂应在阻滞剂应在ace抑制剂和利尿剂基础上加用。抑制剂和利尿剂基础上加用。 -阻滞剂不能用于阻滞剂不能用于“抢救抢救”急性心力衰竭患者，不能与非急性心力衰竭患者，不能与非洋地黄类正性肌力药合用。洋地黄类正性肌力药合用。 -阻滞剂应在心力衰竭血流动力学稳定的基础上开始使阻滞剂应在心力衰竭血流动力学稳定的基础上开始使用用,必须从极小剂量开始，每必须从极小剂量开始，每2-4 剂量加倍，一直达最大剂量加倍，一直达最大耐受量或靶剂量。耐

9、受量或靶剂量。 应告知病人，症状改善常在治疗应告知病人，症状改善常在治疗2-3个月后出现。个月后出现。治疗指南治疗指南6、所有有症状的心力衰竭患者（即使无水肿），均应给、所有有症状的心力衰竭患者（即使无水肿），均应给予利尿剂。利尿剂必须与予利尿剂。利尿剂必须与ace抑制剂合用。利尿剂一抑制剂合用。利尿剂一般亦需长期应用，并宜用能缓解症状的最小剂量，药般亦需长期应用，并宜用能缓解症状的最小剂量，药物种类则依病情和物种类则依病情和 肾功能而定。肾功能而定。7. 地高辛适用于心力衰竭伴心房颤动患者。有症状的心地高辛适用于心力衰竭伴心房颤动患者。有症状的心力衰竭伴窦性心律患者亦可应用。力衰竭伴窦性心律

10、患者亦可应用。 dig试验的结果表试验的结果表明，地高辛对死亡率的影响为中性。明，地高辛对死亡率的影响为中性。8. 螺内酯（安体舒通）可降低螺内酯（安体舒通）可降低级心功能患者死亡率。级心功能患者死亡率。9. 心力衰竭患者合并无症状的室性心律失常时不必治疗。心力衰竭患者合并无症状的室性心律失常时不必治疗。治疗指南治疗指南10.不主张常规应用抗凝治疗不主张常规应用抗凝治疗, , 仅适用于心房颤动患者、仅适用于心房颤动患者、以往有栓塞史者、射血分数极低患者或有心内血栓者以往有栓塞史者、射血分数极低患者或有心内血栓者11.11.必须鼓励运动，以避免去适应状态。但不主张仅通过运必须鼓励运动，以避免去适

11、应状态。但不主张仅通过运动预防动预防hfhf。12.所有有症状的心脏瓣膜疾病的所有有症状的心脏瓣膜疾病的hfhf患者，均需对手术治疗患者，均需对手术治疗做出评价，对有明显血流动力学影响的瓣膜狭窄或关闭做出评价，对有明显血流动力学影响的瓣膜狭窄或关闭不全主张行瓣膜置换或修补术。不全主张行瓣膜置换或修补术。13. 停用临床对停用临床对hf病人有不良影响的药物；非甾体类抗炎病人有不良影响的药物；非甾体类抗炎药、抗心律失常药物（胺碘酮除外）、钙离子拮抗剂药、抗心律失常药物（胺碘酮除外）、钙离子拮抗剂（氨氯地平除外）。（氨氯地平除外）。风心病风心病 国际上对所有瓣膜病国际上对所有瓣膜病hfhf治疗的一致

12、意见是治疗的一致意见是： 对所有有症状的瓣膜性心脏病对所有有症状的瓣膜性心脏病hf（nyha级及以级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜 严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流的病人，应当考虑严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流的病人，应当考虑外科换瓣，即使心功能已经严重受损。外科换瓣，即使心功能已经严重受损。风心病严重二尖瓣狭右室衰竭风心病严重二尖瓣狭右室衰竭期急诊救治程序期急诊救治程序风心病风心病 1. 祛除风湿活动病因，评价瓣膜手术可行性祛除风湿活动病因，评价瓣膜手术可行性 2.

13、 扭转失调的电解质扭转失调的电解质(血清钠血清钠125mmol/l以下应谨慎补充以下应谨慎补充 1.5%-3%的氯化钠溶液）的氯化钠溶液） 3. 严格限制输液量严格限制输液量(250ml/day) 4. 纠正顽固的低蛋白血症纠正顽固的低蛋白血症 (1)间断补充白蛋白间断补充白蛋白 (2)积极静脉应用速尿（剂量据尿量调整最大剂量不超过积极静脉应用速尿（剂量据尿量调整最大剂量不超过 1.0g/日）日） (3)口服安体舒通（注意补钾）口服安体舒通（注意补钾） 注意事项慎用磷酸二酯酶抑制剂，硝酸酯类。禁用硝慎用磷酸二酯酶抑制剂，硝酸酯类。禁用硝 普钠、压宁定普钠、压宁定神经内分泌拮抗剂神经内分泌拮抗剂

14、 (acei、受体阻滞剂、受体阻滞剂、 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂) 没有证据表明它们可以改变没有证据表明它们可以改变 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病hf患者的自然患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代介入或手术治疗。病史或提高存活率，更不能用来替代介入或手术治疗。 acei有扩血管作用有扩血管作用, 慎用于瓣膜狭窄的患者，以免前负慎用于瓣膜狭窄的患者，以免前负荷过度降低致心排血量减少，引起低血压、晕厥。二尖荷过度降低致心排血量减少，引起低血压、晕厥。二尖瓣狭窄患者左心室无压力负荷或容量负荷过重，没有特瓣狭窄患者左心室无压力负荷或容量负荷过重，没有特殊内科治疗。殊内科治疗。 注意事项注意事项l 血

15、管扩张剂主要用于主动脉瓣关闭不全（血管扩张剂主要用于主动脉瓣关闭不全（arar）的患者适应症如下的患者适应症如下: : 有症状重度心衰因其他疾患而无法手术者有症状重度心衰因其他疾患而无法手术者 重度心衰换瓣术前短期治疗重度心衰换瓣术前短期治疗 无症状的无症状的ar患者已有左室扩大，收缩功能患者已有左室扩大，收缩功能正常，可长期应用，延长代偿期正常，可长期应用，延长代偿期 已换瓣但持续收缩功能异常。已换瓣但持续收缩功能异常。注意事项注意事项 负性肌力药负性肌力药受体阻滞剂禁用于主动脉狭窄患受体阻滞剂禁用于主动脉狭窄患者者,仅适用于房颤并有快速室率仅适用于房颤并有快速室率 或有窦性心动或有窦性心动

16、过速时。过速时。 二尖瓣狭窄伴房颤的病人发生卒中的危险性高二尖瓣狭窄伴房颤的病人发生卒中的危险性高, 应当使用抗凝药物。应当使用抗凝药物。 肺心病肺心病 右心衰竭失代偿期右心衰竭失代偿期急诊救治程序急诊救治程序 通畅呼吸道通畅呼吸道, ,尽早给予足量强力静脉抗生强调尽早给予足量强力静脉抗生强调“重锤重锤出击出击”，在细菌培养回报前可经验性用药，在细菌培养回报前可经验性用药( (泰能泰能) )。 选择有效的肺动脉及肺小血管扩张剂选择有效的肺动脉及肺小血管扩张剂( (静脉应用压宁静脉应用压宁定、硝普钠、氨力农及定、硝普钠、氨力农及ace-iace-i制剂、氧疗，制剂、氧疗，aceiacei制剂开制

17、剂开搏通搏通12.5mg q6h12.5mg q6h含服亦可达到相似的治疗效果含服亦可达到相似的治疗效果) )。注意事项注意事项(1) 洋地黄往往用致常规量的洋地黄往往用致常规量的1/22/3, 因缺氧增加洋地黄因缺氧增加洋地黄类药物的敏感性类药物的敏感性(2) 纠正电解质失调多同时存在二氧化碳潴留，在右心衰纠正电解质失调多同时存在二氧化碳潴留，在右心衰的基础上多合并肺性脑病、难治性低钠、低氯血症，的基础上多合并肺性脑病、难治性低钠、低氯血症，为死亡及心衰难以控制的原因为死亡及心衰难以控制的原因(3) 小量间断使用利尿剂小量间断使用利尿剂(监测电解质监测电解质) 扩张型心肌病扩张型心肌病 晚期

18、预后差晚期预后差 药物治疗效果不佳药物治疗效果不佳 需要进行心脏移植需要进行心脏移植 扩张型心肌病扩张型心肌病 急诊救治程序急诊救治程序1. 根据诊断标准明确病人患有根据诊断标准明确病人患有hf2. 明确现有的疾病特点，肺水肿、明确现有的疾病特点，肺水肿、 呼吸呼吸 困难、乏力困难、乏力 、外周水肿、外周水肿3. 评价症状的严重程度确定治疗方案评价症状的严重程度确定治疗方案 类型 症状症状 ucg特征特征 治疗方案治疗方案左心衰左心衰 左室收缩功能减弱左室收缩功能减弱 伴随血压升高者治疗同缺血性心脏病伴随血压升高者治疗同缺血性心脏病hf，合理合理选用血管扩张剂仍能起到较好的治疗效果选用血管扩张

19、剂仍能起到较好的治疗效果 ace-i制剂，制剂，angii受体拮抗剂，醛固酮拮抗剂，受体拮抗剂，醛固酮拮抗剂，-受体阻滞剂，在细胞水平上防止心肌重构的进行受体阻滞剂，在细胞水平上防止心肌重构的进行性加重，调整体液内分泌，缓解病情进展起着较重性加重，调整体液内分泌，缓解病情进展起着较重要的作用，预后较好。要的作用，预后较好。全心衰为主，全心衰为主，特别是存在着特别是存在着高度浮肿及血高度浮肿及血压降低者压降低者 全心明显扩大（薄全心明显扩大（薄皮大馅、小开口），皮大馅、小开口），室壁搏动明显减弱，室壁搏动明显减弱，左室左室ef25%以下以下者预后很差者预后很差 加强利尿剂的应用、非洋地黄类正性肌

20、力药物的应加强利尿剂的应用、非洋地黄类正性肌力药物的应用多巴酚丁胺（用多巴酚丁胺（2-5g/kg/min）或氨力农或氨力农（50g/kg/min负荷量，继以负荷量，继以0.375-0.75g/kg/min静滴），适用于短期治疗静滴），适用于短期治疗hf。以上治疗效果以上治疗效果较差并存在着较差并存在着严重水肿严重水肿 血液滤过血液滤过血液透析血液透析 同时存在完全同时存在完全性左束支传导性左束支传导阻滞的扩张型阻滞的扩张型心肌病顽固性心肌病顽固性心功能不全心功能不全 双腔起搏器植入双腔起搏器植入 难治性难治性hfhf的药物应用的药物应用血管扩张剂血管扩张剂 通过扩张小动脉，小静脉，阻断通过扩张

21、小动脉，小静脉，阻断hf时的反馈时的反馈机制，降低机制，降低hf时增高的心脏前后负荷，增加时增高的心脏前后负荷，增加心搏出量，减少心肌耗氧量，减轻肺淤血，改心搏出量，减少心肌耗氧量，减轻肺淤血，改善血流动力学障碍，应为缺血性心脏病善血流动力学障碍，应为缺血性心脏病hf治治疗的基础。疗的基础。 血管扩张剂的选用，应根据心脏的解剖改变及血管扩张剂的选用，应根据心脏的解剖改变及外周阻力的大小，特别是血压的变化而决定选外周阻力的大小，特别是血压的变化而决定选用何种制剂。用何种制剂。硝普钠硝普钠 通常以通常以50mg溶于溶于5%gs500ml中，中， 或或50mg加入加入ns50ml中泵入，初始剂量为中

22、泵入，初始剂量为12.5g/min,每每5min增加增加5-10g，直至疗效出现，直至疗效出现或有低血压副作用为止，维持量或有低血压副作用为止，维持量50g-100g/min,滴注小剂量多巴胺滴注小剂量多巴胺20mg与与50mg硝普钠联合应用，硝普钠联合应用，具有最佳的协同作用，一般用具有最佳的协同作用，一般用3-5天。天。硝普钠硝普钠 禁忌突然停药禁忌突然停药,以免造成心停跳或加重泵衰竭以免造成心停跳或加重泵衰竭 小剂量开始小剂量开始,持续用药症状改善后逐渐持续用药症状改善后逐渐 减量减量 撤药前加服口服的血管扩张剂撤药前加服口服的血管扩张剂acei制剂及制剂及-受体拮抗剂。受体拮抗剂。硝普

23、钠硝普钠适应症适应症： 冠心病、高心病合并左心衰；冠心病、高心病合并左心衰； 动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的心衰；动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的心衰； 重度心衰在正规的强心、利尿剂等治疗基重度心衰在正规的强心、利尿剂等治疗基 础上仍不能控制时；础上仍不能控制时； 慢性心衰急性恶化时；慢性心衰急性恶化时； 急性心梗心功能衰竭。急性心梗心功能衰竭。硝普钠硝普钠禁忌症禁忌症： 、低血容量未纠正前，应用硝普钠是禁忌症；、低血容量未纠正前，应用硝普钠是禁忌症； 、单纯瓣膜狭窄所致的心衰；、单纯瓣膜狭窄所致的心衰； 、严重肝肾功能障碍者禁用，因易引起硫氢、严重肝肾功能障碍者禁用，因易引起硫氢化物毒。化物毒。不良反应不良反应： 、低血压状态；、低血压状态； 、氰化物性反应，故最好监测血中硫氰酸盐、氰化物性反应，故最好监测血中硫氰