B淋巴细胞增殖性疾病鉴别诊断

1、b淋巴细胞增殖性疾病淋巴细胞增殖性疾病的鉴别诊断的鉴别诊断b-cell发育发育stemcelllymphoidprogenitorprogenitor-bpre-bimmatureb-cellmemoryb-celldlbcl,fl, hlallcllmmmaturenaiveb-cellgerminalcentermantle zonepax-5t(9;14)marginal zonelympho-plasmacyticmantle celllymphomabcl-1t(11;14)follicular lymphomap53bcl-2t(14;18)bcl-6t(2;3)?diffuse

2、largecell lymphomaburkittslymphomap53, c-myc, ebvt(8;14)t(8;22)t(2;8)b-cllsmall lymphocyticp53richterssyndromemarginal zonelymphoma (malt)bcl-10t(1;14)cd5+b cellscd5-b cells?molecular pathogenesis of b-cell lymphomas 2008年年who成熟成熟b细胞肿瘤分类细胞肿瘤分类n 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴小淋巴细胞淋巴瘤瘤(cll/sll)n b细胞幼稚淋巴细胞

3、白血病细胞幼稚淋巴细胞白血病(b-pll)n 脾脾b细胞边缘区淋巴瘤细胞边缘区淋巴瘤(smzl)n 毛细胞白血病毛细胞白血病(hcl)n 脾脾b细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/白血病白血病,不能分类不能分类n 淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤(lpl)n 重链病重链病n 浆细胞肿瘤浆细胞肿瘤n 粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤（malt淋巴瘤）淋巴瘤）n 结内边缘区淋巴瘤结内边缘区淋巴瘤n 滤泡淋巴瘤滤泡淋巴瘤(fl)n 原发皮肤滤泡中心淋巴瘤原发皮肤滤泡中心淋巴瘤n 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤(mcl)n 弥漫大弥漫大b细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(dlbcl),非特指非特指n

4、慢性炎症相关的慢性炎症相关的dlbcln 淋巴瘤样肉芽肿淋巴瘤样肉芽肿n 原发纵隔原发纵隔(胸腺胸腺)大大b细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤n 血管内大血管内大b细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤n alk阳性大阳性大b细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤n 浆母细胞淋巴瘤浆母细胞淋巴瘤n 起源于起源于hhv8相关多中心相关多中心castleman病病的大的大b细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤n 原发渗出淋巴瘤原发渗出淋巴瘤(pel)n 伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤(bl)n 介于介于dlbcl和和bl之间的的之间的的b细胞淋巴细胞淋巴瘤瘤,不能分类不能分类n 介于介于dlbcl和经典和经典hd之间的之间的b细胞淋细胞淋巴瘤巴瘤,不能分类不能分类 我

5、国常见的我国常见的b细胞非霍奇金淋巴瘤细胞非霍奇金淋巴瘤n弥漫性大b细胞淋巴瘤 (dlbcl) n滤泡淋巴瘤 (fl)nmalt淋巴瘤 (malt)n结内及脾边缘区淋巴瘤 (nmzl/smzl)n套细胞淋巴瘤 (mcl)n小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病 (sll/cll)n是西方最常见的白血病，占所有白血病的30%；中位年龄65岁；男女比例为2:1；n来源：成熟b细胞n典型的免疫表型： sig(dim)(轻链限制性)、 cd19+、 cd20(dim)、 cd79a+、 cd10-、cd5+、cd23+、 fmc7-、cd43+、cd11c+(dim)+、cyclin d1-n不典型免疫

6、表型：cd5-或cd23-，fmc7+，sig(strang)ncd38+、zap-70+预后较差慢淋慢淋/小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤(cll/sll)cll/sll积分系统积分系统markerscore points10cd5positivenegativecd23positivenegativefmc7negativepositivesmigweakstrongcd22/cd79bweakstrongb-cll：4-5分；非分；非b-cll：0-2分分cll典型免疫表型：典型免疫表型：sigmigd,cd5,cd19,cd20(weak),cd22(weak), cd79a,cd23

7、,cd43,cd11c(weak),cd10-,ccnd1-,fmc7,cd79b 慢淋慢淋/小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤(cll/sll)慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病(cll)b-cll/sllcll/sll遗传学异常遗传学异常n80%的患者伴有遗传学异常del(13q14):up to 50% trisomy 12:20%del(11q22-23): 20%igh易位:10-20%del(17p13):10%del(6q23):5%滤泡淋巴瘤滤泡淋巴瘤(fl)n中位年龄59岁， 20岁以下的人罕见n男女比例为1:1.7n来源：生发中心细胞n典型的免疫表型： sig+(igm 5

8、0-60%, igg 40%)、cd19+、cd20+、 79a+、cd10+、bcl-2+(80%)、 bcl-6+、cd23-、cd43-、cd5-、 cyclin d1-normal reactive lymph nodefollicular lymphomawhy its called “follicular”bcl-2 是是fl与滤泡反应与滤泡反应性增生鉴别的重要标记性增生鉴别的重要标记fl分级分级n1级: 0-5个中心母细胞/ hpfn2级: 6-15个中心母细胞/ hpfn3级: 15个中心母细胞/ hpf3a: 可见中心细胞3b: 中心母细胞形成实性片状grade iiigra

9、de igrade iicentrocytesmixedcentroblastsfollicular lymphoma grading15 centroblasts/hpf6-15 centroblasts/hpf0-5 centroblasts/hpf“small cleaved follicle cells”“large blastic follicle cells”fl分级分级n肿瘤学家希望分级简化或废除分级n考虑fl1-3a不再分级，作为一个独立疾病n考虑fl3b为dlbcl“滤泡性”变异型新分类的进展新分类的进展nfl1+fl2=fl1，属低度恶性； nfl3a =fl2，属中度恶性

10、；nfl3b =fl3，属高度恶性。 fl遗传学异常遗传学异常n易位涉及bcl-2的 t(14:18)(q32;q21)占80%(bcl-2/igh)n有少数患者涉及bcl-6基因的易位np53基因突变与向dlbcl转化有关边缘区边缘区b细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 (mzl) 胃部malt淋巴瘤n结外边缘区淋巴瘤malt淋巴瘤 非胃部malt淋巴瘤n淋巴结边缘区淋巴瘤(nmzl)n脾边缘区淋巴瘤(smzl) 结外边缘区结外边缘区b细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤-maltn 中位年龄61岁；女性男性(1.2:1)n 与慢性感染、自身免疫性疾病有关n 胃肠道50%, 肺14%,头颈14%,眼附属器12%,皮肤11

11、%,甲状腺4%,乳腺4% n 典型的免疫表型： sigm(轻链限制性)+、cd19+、 cd20+、cd79a+、cd5-、cd10-、cd23-、cd43、 cd11c、cd21+和cd35+ (marginal zone相关抗原)malt淋巴瘤遗传学异常淋巴瘤遗传学异常n30-60%的malt淋巴瘤患者具有+3异常nt(11;18)(q21;q21)占25-50%脾边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤(smzl)n在淋巴肿瘤中的比例kappa)、 cd19+、cd20+、cd5+、 cd43+、cd23-、 cyclin d1+、cd10-、bcl-2+、bcl-6-、fmc7+套细胞淋巴瘤套细胞淋

12、巴瘤(mcl)淋巴滤泡套区增宽淋巴滤泡套区增宽mantle zonenodulardiffusemixedcd3cd5cyclin d1cd20mcl遗传学异常遗传学异常n涉及bcl-1易位的t(11;14)(q13;q32)占40-95% ndel(13q14)、+12、del(17p13)natm基因突变n中位年龄64岁n男性多余女性n至少40%发生在结外n大多数为原发，也可由sll/cll、fl、mzl转化而来n典型的免疫表型： cd9+、cd20+、 cd79a+、 cd45+、cd5-、cd3-、 cyclin d1- 弥漫性大弥漫性大b细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(dlbcl)rosenw

13、ald et al nejm 2002分子水平研究分子水平研究dlbcl细胞起源分析细胞起源分析gcbnon-gcbdlbcl (abc type)(gc type)cd138“large non-cleaved”“small cleaved”;mzlb-cll;somatic hypermutation of ig genesbcl-6mum1cd10dlbcl 遗传学异常ndlbcl很少具有ig基因的突变起源于gc或gc后期n遗传学异常的异质性易位涉及bcl-6基因(3q27)占35%易位涉及bcl-2基因，如t(14;18)占30%以下burkitt淋巴瘤淋巴瘤(bl)n多见于儿童，成人

14、与免疫缺陷有关(ebv/hiv感染)n来源：滤泡中心侵袭性的b细胞n男女比例为2-3:1n典型的免疫表型： sigm+、cd19+、 cd20+、cd79a+、cd10+、cd5-、cd23-、tdt-、bcl2-、bcl6+、ki-67+(100%)burkitt淋巴瘤淋巴瘤(bl)burkitt淋巴瘤遗传学淋巴瘤遗传学n易位涉及c-myc基因与ig基因(占100%)： t(8;14), t(2;8), t(8;22)b幼淋细胞白血病幼淋细胞白血病(pll)n中位年龄70岁n男女比例为1.6:1n外周血幼淋细胞占淋巴细胞比例55%n典型的免疫表型： sig+(strong)、cd19+、cd

15、20、cd22、cd79a、fmc7+、cd5+(2030%)、cd23+(1020%)pll遗传学异常遗传学异常n复杂核型异常常见n涉及p53基因异常占50%n13q14缺失占27% 淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤(lpl)/华氏巨球蛋白华氏巨球蛋白血症血症(wm)n中位年龄63岁n53%为男性患者nwm者血清中可检测到单克隆igmn典型的免疫表型： sig和cig+(usually igm)、igd-、cd19+、cd20+、cd22+、cd79a+、cd5-、cd10-、cd23-、 cd43+/-、cd38+、 cyclind1-lpl/wm遗传学异常遗传学异常n无特异性的染色体异常

16、n侵犯骨髓者，50%具有6q-；无骨髓侵犯者，6q-少见nwm者，20%具有+4异常毛细胞白血病毛细胞白血病(hcl)n中位年龄 55岁n男女比例为 5:1n以脾肿大、全血细胞少为主要表现n单核细胞减少为特征性表现n常侵犯脾红髓n抗酒石酸酸性磷酸酶强阳性(trap)n典型的免疫表型： sig+(strong)、 cd19+、cd20+(strong)、cd22+(strong)、cd79a+、 cd5-、cd10-、cd23-、 cd11c(strong)、cd25+、cd103+、cd123+、fmc7+、annexin a1+(最特异性标记，其他任何b细胞淋巴瘤均为阴性） hcl遗传学异常遗传学异常n未发现有特异性的遗传学异常n5号和7号染色体数目异常cd19+淋巴细胞增多的鉴别诊断淋巴细胞增多的鉴别诊断dighiero g, hamblin tj. lancet,2008,371(march 22),1017淋巴增殖性疾病的免疫表型特征淋巴增