事故根源分析法ppt课件

1、事故管理事故管理2021年年8月月事故管理过程事故管理过程事故调查的目的事故调查的目的事故调查的内容事故调查的内容根源分析法根源分析法事故管理事故管理事故现场的处置事故现场的处置( (尽能够降低事故呵斥的损失尽能够降低事故呵斥的损失) )成立事故调查组成立事故调查组搜集资料、证据和相关人员访谈等搜集资料、证据和相关人员访谈等复原事故发生的过程复原事故发生的过程确定事故发生的关键要素确定事故发生的关键要素确定引起关键要素发生的直接和系统缘由确定引起关键要素发生的直接和系统缘由制定纠正行动制定纠正行动实施纠正行动实施纠正行动对纠正行动的实施予以审计对纠正行动的实施予以审计 - - 事故封锁事故封锁

2、应急应急调查调查纠正纠正一一. .事故管理过程事故管理过程二二. .事故调查的目的事故调查的目的 找出缘由、提出纠正措施、防止类似找出缘由、提出纠正措施、防止类似事故的再次发生。事故的再次发生。 从教训中学习，逐渐改良、提高。从教训中学习，逐渐改良、提高。三三. .事故调查的内容事故调查的内容 事故是如何发生？发生过程事故是如何发生？发生过程 事故为什么发生？发生缘由事故为什么发生？发生缘由 我们应采取什么措施？纠正措施我们应采取什么措施？纠正措施今天的议题今天的议题1. 1. 确定呵斥事故发生的关键要素确定呵斥事故发生的关键要素 关键要素是事件或条件，这些事件和关键要素是事件或条件，这些事件

3、和条件如不存在，事故变不会发生或后果不条件如不存在，事故变不会发生或后果不会如此严重会如此严重三三. .事故调查的内容事故调查的内容此次事故的关键要素是：此次事故的关键要素是： 司机在无信号灯、非最内侧车道的路口转司机在无信号灯、非最内侧车道的路口转 弯。弯。2. 2. 在转弯过程中，双方车辆均未避开对方车在转弯过程中，双方车辆均未避开对方车辆。辆。三三. .事故调查的内容事故调查的内容2. 2. 确定引起关键要素发生的直接和系统缘确定引起关键要素发生的直接和系统缘由，既根源分析法。由，既根源分析法。三三. .事故调查的内容事故调查的内容能够的直接缘由能够的直接缘由 A. A. 行为类行为类

4、1 1 未遵守现有的程序未遵守现有的程序 1.1 1.1 违章个人违章个人 1.2 1.2 违章集体违章集体 1.3 1.3 违章主管人员违章主管人员 1.4 1.4 无程序可用无程序可用 1.5 1.5 不了解程序不了解程序 1.6 1.6 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法2 2 工具、设备工具、设备/ /设备或车辆的运用设备或车辆的运用 2.1 2.1 错误地运用设备错误地运用设备/ /设备或车辆设备或车辆 2.2 2.2 错误地运用工具错误地运用工具 2.3 2.3 运用了明知有缺陷的设备运用了明知有缺陷的设备/ /设备或车辆设备或车辆 2.4 2.4 运用了明知有缺陷的工具运用

5、了明知有缺陷的工具 2.5 2.5 工具、设备和资料的放置欠妥工具、设备和资料的放置欠妥 2.6 2.6 以不适宜的速度操作设备以不适宜的速度操作设备/ /设备或车辆设备或车辆 2.7 2.7 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法3 3 防护设备或方法的运用防护设备或方法的运用 3.1 3.1 未认识到需求运用防护设备或方法未认识到需求运用防护设备或方法 3.2 3.2 未运用个人防护设备或方法未运用个人防护设备或方法 3.3 3.3 个人防护设备或方法运用不当个人防护设备或方法运用不当 3.4 3.4 没有个人防护设备或方法没有个人防护设备或方法 3.5 3.5 失效的维护安装、警示系统

6、或平安安装失效的维护安装、警示系统或平安安装 3.6 3.6 维护安装、警示系统或平安安装被撤除维护安装、警示系统或平安安装被撤除 3.7 3.7 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法4 4 留意力不集中或忽略留意力不集中或忽略 4.1 4.1 被其他事情分散留意力被其他事情分散留意力 4.2 4.2 忽视周围忽视周围 4.3 4.3 任务场所里的不恰当行为任务场所里的不恰当行为 4.4 4.4 没有向他人提供警告没有向他人提供警告 4.5 4.5 无认识的人为过失无认识的人为过失 4.6 4.6 不加思索的日常行为不加思索的日常行为 4.7 4.7 其它其它 四四. .根源分析法根源分析

7、法 条件类条件类5 5 维护系统维护系统 5.1 5.1 维护安装失效维护安装失效 5.2 5.2 维护安装有缺陷维护安装有缺陷 5.3 5.3 不正确的个人防护设备不正确的个人防护设备 5.4 5.4 个人防护设备有缺陷个人防护设备有缺陷 5.5 5.5 警示系统失效警示系统失效 5.6 5.6 警示系统有缺陷警示系统有缺陷/ /损坏损坏 5.7 5.7 平安安装失效平安安装失效 5.8 5.8 平安安装有缺陷平安安装有缺陷 5.9 5.9 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法6 6 工具、设备工具、设备/ /设备和车辆设备和车辆 6.1 6.1 设备设备/ /设备缺点设备缺点 6.2

8、6.2 设备设备/ /设备的预备设备的预备 6.3 6.3 工具缺点工具缺点 6.4 6.4 工具的预备工具的预备 6.5 6.5 车辆缺点车辆缺点 6.6 6.6 车辆的预备车辆的预备 6.7 6.7 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法7 7 未预料到的暴露未预料到的暴露 7.1 7.1 火灾和爆炸火灾和爆炸 7.2 7.2 噪音噪音 7.3 7.3 带电电气系统带电电气系统 7.4 7.4 非电气类的能量来源非电气类的能量来源 7.5 7.5 极端温度极端温度 7.6 7.6 危险化学品危险化学品 7.7 7.7 机械危害机械危害 7.8 7.8 暴风雨或自然景象暴风雨或自然景象 7

9、.9 7.9 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法8 8 任务场所规划任务场所规划 8.1 8.1 拥堵拥堵 8.2 8.2 照明照明 8.3 8.3 通风通风 8.4 8.4 未加维护的登高作业未加维护的登高作业 8.5 8.5 任务场所的提示任务场所的提示 8.6 8.6 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法能够的系统缘由能够的系统缘由 9 9 体能体能 9.1 9.1 视力缺陷视力缺陷 9.2 9.2 听力缺陷听力缺陷 9.3 9.3 其它感官缺陷其它感官缺陷 9.4 9.4 其它永久性身体残疾其它永久性身体残疾 9.5 9.5 对物质敏感或过敏对物质敏感或过敏 9.6 9.6

10、身形大小或膂力限制身形大小或膂力限制 9.7 9.7 其它其它 A. A. 个人要素个人要素四四. .根源分析法根源分析法10 10 身体情况身体情况 10.1 10.1 以前受过伤或得过病以前受过伤或得过病 10.2 10.2 疲劳疲劳 10.3 10.3 机能下降机能下降 10.4 10.4 由于吸毒、酒精或药物运用而使才由于吸毒、酒精或药物运用而使才干减弱干减弱 10.5 10.5 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法11 11 心思才干心思才干 11.1 11.1 记忆丧失记忆丧失 11.2 11.2 协调才干差或反响时间长协调才干差或反响时间长 11.3 11.3 心情形状心情形

11、状 11.4 11.4 害怕或恐惧害怕或恐惧 11.5 11.5 动手才干差动手才干差 11.6 11.6 学习才干差学习才干差 11.7 11.7 错误判别错误判别 11.8 11.8 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法12 12 心思紧张心思紧张 12.1 12.1 焦虑焦虑 12.2 12.2 苦恼苦恼 12.3 12.3 令人混淆的任务指示或要求令人混淆的任务指示或要求 12.4 12.4 相互冲突的任务指示或要求相互冲突的任务指示或要求 12.5 12.5 过重的决策需求过重的决策需求 12.6 12.6 不寻常的集中精神不寻常的集中精神/ /感知的需求感知的需求12.7 12

12、.7 其它精神负担过重其它精神负担过重 12.8 12.8 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法13 13 行为行为 13.1 13.1 前因事件不存在前因事件不存在 13.2 13.2 前因事件无效前因事件无效 13.3 13.3 强化了不正确行为强化了不正确行为 13.4 13.4 未纠正不正确行为未纠正不正确行为 13.5 13.5 未奖励正确行为未奖励正确行为 13.6 13.6 行为分析流程不当行为分析流程不当 13.7 13.7 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法14 14 技艺程度技艺程度/ /才干才干 14.1 14.1 对需求的技艺或才干没有进展有效对需求的技艺或才

13、干没有进展有效的评价的评价 14.2 14.2 对技艺未能进展有效练习对技艺未能进展有效练习 14.3 14.3 缺乏对技艺的辅导缺乏对技艺的辅导 14.4 14.4 未经常运用技艺未经常运用技艺 14.5 14.5 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法15 15 培训培训/ /知识传送知识传送 15.1 15.1 没有提供培训没有提供培训 15.2 15.2 培训没有效果培训没有效果 15.3 15.3 知识传送不充分知识传送不充分 15.4 15.4 无法回想起培训内容无法回想起培训内容 15.5 15.5 其它其它 B. B. 任务要素任务要素四四. .根源分析法根源分析法16 16

14、 管理层管理层/ /主管主管/ /员工的指点力员工的指点力 16.1 16.1 行为未被强化行为未被强化 16.2 16.2 对平安的参与力度不够对平安的参与力度不够 16.3 16.3 在进展员工配置时对平安的思索不够在进展员工配置时对平安的思索不够 16.4 16.4 平安资源配置不够平安资源配置不够 16.5 16.5 对人员支持不够对人员支持不够 16.6 16.6 对平安过程的监视对平安过程的监视/ /审核不够审核不够 16.7 16.7 没有汲取阅历教训没有汲取阅历教训 16.8 16.8 指点力或职责指点力或职责 16.9 16.9 员工参与的程度不够员工参与的程度不够 16.1

15、0 16.10 对风险的分析或接受程度不妥对风险的分析或接受程度不妥 16.11 16.11 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法17 17 承包商的选用和监管承包商的选用和监管 17.1 17.1 无承包商资历预审流程无承包商资历预审流程 17.2 17.2 承包商资历预审流程欠妥承包商资历预审流程欠妥 17.3 17.3 运用未经同意的承包商运用未经同意的承包商 17.4 17.4 承包商选用欠妥承包商选用欠妥 17.5 17.5 没有监管流程没有监管流程 17.6 17.6 对承包商的监管欠妥对承包商的监管欠妥 17.7 17.7 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法18 18

16、工程工程/ /设计设计 18.1 18.1 技术设计不正确技术设计不正确 18.2 18.2 所采用设计规范、规格或规范不正确所采用设计规范、规格或规范不正确 18.3 18.3 人机工程学或人的要素设计不正确人机工程学或人的要素设计不正确 18.4 18.4 施工监管欠妥施工监管欠妥 18.5 18.5 对作业预备的评价欠妥对作业预备的评价欠妥 18.6 18.6 对初始运作的监视欠妥对初始运作的监视欠妥 18.7 18.7 对风险的技术分析欠妥对风险的技术分析欠妥 18.8 18.8 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法19 19 作业控制作业控制CoWCoW 19.1 19.1 没有

17、作业方案或风险评价没有作业方案或风险评价 19.2 19.2 风险评价欠妥风险评价欠妥 19.3 19.3 没有获得必需的答应证没有获得必需的答应证 19.4 19.4 特定控制步骤未执行特定控制步骤未执行 19.5 19.5 作业范围改动作业范围改动 19.6 19.6 任务场所未坚持平安次序任务场所未坚持平安次序 19.7 19.7 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法20 20 采购采购/ /资料处置和物料控制资料处置和物料控制 20.1 20.1 订货错误订货错误 20.2 20.2 收货错误收货错误 20.3 20.3 处置或运送欠妥处置或运送欠妥 20.4 20.4 资料的储存

18、欠妥资料的储存欠妥 20.5 20.5 对资料的标识欠妥对资料的标识欠妥 20.6 20.6 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法21 21 工具和安装工具和安装/ /设备设备 21.1 21.1 提供了错误的工具或安装提供了错误的工具或安装/ /设备设备 21.2 21.2 没有正确的工具或安装没有正确的工具或安装/ /设备设备 21.3 21.3 没有检查没有检查 21.4 21.4 不正确的设备设备调理、修缮和保养不正确的设备设备调理、修缮和保养 21.5 21.5 对不当部件的撤除和改换欠妥对不当部件的撤除和改换欠妥 21.6 21.6 无预防性的维护方案无预防性的维护方案 21.7 21.7 没有对工具、安装或设备进展测试没有对工具、安装或设备进展测试 21.8 21.8 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法22 22 规范规范/ /规范规范/ /程序程序SPPSPP 22.1 22.1 义务的规范义务的规范/ /规范规范/ /程序缺乏程序缺乏22.2 22.2 规范规范/ /规范规范/ /程序的制定欠妥程序的制定欠妥 22.3 22.3 规范规范/ /规范规范/ /程序的沟通欠妥程序的沟通欠妥 22.4 22.4 规范规范/ /规范规范/ /程序的执行欠妥程序的执行欠妥 22.5 22.5 规范规范/ /规范规范/ /程序强化措施欠妥程序强化