类风湿关节炎病例分析

1、病例分析一一类风湿关节炎概述类风湿关节炎（RA）是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫 病。本病以双手、腕、膝、踝和足关节的对称性多关节炎为主。可伴有发热、贫 血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现，血清中可出现多种自身抗体。临床表现（一）关节表现1. 疼痛及压痛：关节疼痛的最常见部位是双手近端指间关节、掌指关节、腕关节，特点为持续性和对称性关节疼痛和压痛。Rheumatoid arthritis usually affects joints symmetrically (on both sides equatlyh may 耳 initially begin in a Couple

2、of joints only, and most frequently attacks the wrists hands* elbows, shoulders, knees and anklesRheumatoid arthritis usually affects joints symmetrically (on both sides equatly)t may initially begin in a couple of joints only, and most frequently attacks the wri5tst hands, elbows, shoulders, knees

3、and ankles2. 肿胀：以双手近端指间关节、掌指关节及腕关节最常受累Rheumatoid ArttirttiRheumatoid Arthritis闻ll松 2関工 VfeijMD 1.-1L. All叩亦 ie&ervea.reded canbage axl narrowed joint spacennamed membrane' and swollen pnt3. 晨僵：是指关节部位的发紧和僵硬感。清晨起来时明显，活动关节后改善4. 关节畸形：晚期患者可出现关节破坏和畸形。关节畸形最常见于双手近端 指间关节、掌指关节及腕关节。Swan neck deformity

4、of fingersSwanneck deformity of fingers般为直径数毫米至数厘米Rheinnatoid arthritis (late stage)Boutonniere deformity of thumb(JLnar deviation of metacarpophalangeal jointsRheumatoid arthnti (ate stage)Boutonniere deformity of thumbUinar deviation of metacarpophalangeal joints5. 骨质疏松（二）关节外病变1. 类风湿结节：多发于易受摩擦的骨突起

5、部位, 的硬性结节，不易活动，无疼痛及触痛。2. 血管炎：临床上出现指（趾）坏疽、梗塞、皮肤溃疡、紫癜、角膜炎、视 网膜血管炎或肝脾肿大。3. 心脏：可出现心包炎、心内膜炎和心肌炎。4. 胸膜和肺：常见肺间质纤维化和胸膜炎。5. 肾损害：本病可出现膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、淀粉样 变性等。6. 神经系统损害。7. 淋巴结病：可伴有淋巴结肿大。8. 其他关节外表现：胃肠道、肝脏、脾及胰腺损害。实验室和辅助检查（一）血清及细胞学检查1. 自身抗体（1）类风湿因子（RF（2）其他自身抗体，抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体等。2. HLA-DR4/DR13. 急性时相反应物 CRP ESR4

6、. 血液学改变可伴有贫血，多与病情活动程度有关。（二）滑液滑液多呈炎性特点，白细胞总数可达 10000个/mm3 C3多下降，可检测出 RF阳性。（三）影像学1. X线检查 典型表现为近端指间关节的梭形肿胀、 关节面模糊或毛糙及囊 性变。晚期出现关节间隙狭窄甚至消失，普遍骨质疏松。2. CT3. MRI（四）关节镜及针刺活检诊断要点美国风湿病学会1987年RA分类标准晨僵，持续至少1小时（6周）: 至少3个关节区的关节炎。（6周）；手关节炎。（6周）;对称性关节 炎（6周）；皮下结节；类风湿因子阳性；手和腕关节 X线片显示受累 关节骨侵蚀或骨质疏松。符合上述 7项中至少4项者即可诊为RA鉴别诊

7、断1. 骨关节炎：其特点包括：中、老年人多发，起病缓慢；膝、髋、手及 脊柱关节易受累，而掌指、腕和其他关节较少受累；活动后疼痛加重；晨僵 小于半小时。无皮下结节及血管炎等关节外表现； RF阴性。2. 反应性关节炎： 其特点为青年男性多见； 起病急， 发病前常有肠道或 泌尿道感染史；以外周大关节(尤其下肢关节)非对称性受累为主；关节外 表现为眼炎、尿道炎、龟头炎、溢脓性皮肤角化病及发热等；HLAB27多阳性； RF阴性。3. 强直性脊柱炎：主要特点为：青年男性多发，起病缓慢；以骶髂及脊柱关节受累为主； 常伴有肌腱病的表现； 关节外表现多为虹膜睫状体炎、 心 脏传导阻滞及主动脉瓣关闭不全等；X线可

8、见骶髂关节侵蚀、破坏或融合；HLA-B27阳性；RF阴性；有家族发病倾向。4. 银屑病关节炎：本病患者 RF阴性，关节受累比类风湿关节炎少，有特征 性银屑疹和指甲病变。5. 系统性红斑狼疮：SLE关节外的系统性表现如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等 较突出。血清抗核抗体、抗双链 DNA抗体多阳性，补体降低。进一步检查1 血常规。2 .血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)。3类风湿因子 (RF) 。4. 抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。5. 关节 X 线检查。6. 关节液检查。治疗原则1. 一般治疗 关节肿痛明显时应注意休息与制动，缓解期应注意功能锻炼。2. 药物治疗 非甾体抗炎药 一线抗风湿药。 缓解病

9、情抗风湿药及免疫抑制剂如柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、羟氯喹等。 糖皮质激素 一般不作为首选。 免疫及生物治疗 OTC国药曹清华胶囊3. 外科治疗题例病例摘要：患者，女性， 55 岁，因多关节肿痛 4 月余来诊。 4 个月前出现右 手近端指间关节 (PIP)(4 、 5) 、掌指关节 (MCP)(1 、 2) 肿痛，晨僵 10 分钟。此后 右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。 2 个月前双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)肿痛，伴双肩、左足 MTP左手PIP(3) 及颈部疼痛。 无皮下结节、 光过敏、 雷诺现象及口眼干。 既往患“白癜风”6 年。查体：一般状况可， 颜面

10、、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。 心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿 (+) ，压痛 (+) ，背伸受限；右手 PIP(4 、 5) 、左手 PIP(3) 关节肿 (+) ，压痛 (+) ；右手 MCP(1、 2) 关节压痛 (+) ；右膝关节 肿(+)，压痛(+)，伸屈受限；右踝关节肿(+)，压痛(+)；右足MTF关节(+)， 压痛 (+) 。实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功正常； ESR97mmh；CRP 13.8 mg dl ；RF265.1U/ml 。分析步骤：1诊断及诊断依据初步诊断：类风湿关节炎诊断依据：(1) 中老年女性，慢性病程，隐匿起病。(2) 患者多关节对称性、持续性肿胀、疼痛 4 个月，主要累及手足小关节。(3) 既往无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。(4) 查体多关节肿胀、压痛，主要累及手足小关节。(5)辅助检查RF明显升高，ESR CRP明显升高。2鉴别诊断(1) 骨性关节炎 : 主要累及膝、髋等负重关节， 手以远端指间关节骨性膨大为 特点，ESR CRP增高不明显，RF阴性。(2) 系统性红斑狼疮：关节外表现较突出，血清抗核抗体、抗ds-DN