心律失常讲课

1、抗心律失常药物的使用抗心律失常药物的使用 心律失常心律失常是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的即心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常。频率和（或）节律异常。（1）类钠通道阻滞药1）a类 适度阻滞钠通道，属此类的有奎尼丁等药。2）b类 轻度阻滞钠通道，属此类的有利多卡因等药。3）c类 明显阻滞钠通道，属此类的有普罗帕酮等药。（2）类肾上腺素受体阻断药，代表性药物为普萘洛尔、美托洛尔等。（3）类选择

2、地延长复极过程的药 属此类的有胺碘酮。（4）类钙拮抗药 它们阻滞钙通道而抑制ca内流，代表性药有维拉帕米。抗心律失常药物作用机制 n类药物：类药物：阻滞快钠通道，降低阻滞快钠通道，降低0相上升速率相上升速率(max)，减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的折返，减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的折返。类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为不同又可分为a、b和和c类。类。类药物与开放和类药物与开放和失活状态的通道亲和力大，因此呈使用依赖。对病态失活状态的通道亲和力大，因此呈使用依赖。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，应用要心肌

3、、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，应用要谨慎，尤其谨慎，尤其c类药物，易诱发致命性心律失常类药物，易诱发致命性心律失常室颤室颤、室速、室速。n类药物：类药物：阻滞阻滞肾上腺素能受体，降低交感神经效应肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由，减轻由受体介导的心律失常。此类药能减慢窦律，受体介导的心律失常。此类药能减慢窦律，抑制自律性，也能减慢房室结的传导。对病态窦房结抑制自律性，也能减慢房室结的传导。对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。长期口服对综合征或房室传导障碍者作用特别明显。长期口服对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短，能降低缺血病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短，能降低缺血

4、心肌的复极离散度，并能提高致颤阈值，由此降低冠心肌的复极离散度，并能提高致颤阈值，由此降低冠心病的猝死率。心病的猝死率。n类药物：类药物：基本为钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作基本为钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间，延长有效不应期，有效地电位时程，延长复极时间，延长有效不应期，有效地终止各种微折返，因此能有效地防颤、抗颤。此类药终止各种微折返，因此能有效地防颤、抗颤。此类药物以阻滞物以阻滞k为主，偶可增加为主，偶可增加na-s，也可使动作电，也可使动作电位时间延长。位时间延长。kr是心动过缓时的主要复极电流，故是心动过缓时的主要复极电流，故此类药物在心率减慢时作用最大，表现为

5、逆使用依赖此类药物在心率减慢时作用最大，表现为逆使用依赖(reverseusedependence)，易诱发尖端扭转型室，易诱发尖端扭转型室速速(扭转型室速扭转型室速)。 n类药物：类药物：为钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞为钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞ca-l。ca-l介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室结的传导，对早后除极和晚后除极电位及房室结的传导，对早后除极和晚后除极电位及ca-l参与的心律失常有治疗作用。常用的有维拉帕米和地参与的心律失常有治疗作用。常用的有维拉帕米和地尔硫卓，它们延长房室结有效不应期，有效地终止房尔硫卓，它们延长房室结有效不应期，有效

6、地终止房室结折返性心动过速，减慢房颤的心室率，也能终止室结折返性心动过速，减慢房颤的心室率，也能终止维拉帕米敏感的室速。由于负性肌力作用较强，因此维拉帕米敏感的室速。由于负性肌力作用较强，因此在心功能不全时不宜选用。在心功能不全时不宜选用。奎尼丁奎尼丁 主要用于房颤与心房扑动主要用于房颤与心房扑动(房扑房扑)的复律、复律后窦律的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心的维持和危及生命的室性心律失常。因其不良反应，且律失常。因其不良反应，且有报道本药在维持窦律时死有报道本药在维持窦律时死亡率增加，近年已少用。亡率增加，近年已少用。 类类0相相利多卡因的药代动力学利多卡因的药代动力学利多卡因是静脉

7、应用的短效利多卡因是静脉应用的短效ibib类药物，用于室性心律类药物，用于室性心律失常的急性治疗。失常的急性治疗。因口服迅速经肝首过代谢，故利多卡因需静脉应用才因口服迅速经肝首过代谢，故利多卡因需静脉应用才能达到有效的血药浓度。能达到有效的血药浓度。半衰期为半衰期为8min8min，清除半衰期清除半衰期1.5-2h1.5-2h, ,最终在肝脏代谢。最终在肝脏代谢。因此，开始静脉用药时如不给负荷量因此，开始静脉用药时如不给负荷量, ,将需将需20-20-60min60min才能达到治疗浓度。才能达到治疗浓度。利多卡因利多卡因用法：用法： 负荷量：负荷量：1.0mg/kg(1.0mg/kg(50-

8、200mg),3-5min50-200mg),3-5min静推，静推， 5-10min5-10min重复重复 维持量：维持量：1-2mg/min1-2mg/min 1h1h内最大剂量不超过内最大剂量不超过200-300mg200-300mg（4.5mg/kg4.5mg/kg）连续应用连续应用24-48h24-48h后半衰期延长，减低维持量后半衰期延长，减低维持量70岁或肝功障碍：负荷量同上，维持量减半岁或肝功障碍：负荷量同上，维持量减半利多卡因的利多卡因的临床应用临床应用利多卡因是利多卡因是快速抑制室早快速抑制室早所选用的一种药物。所选用的一种药物。不应常规应用利多卡因预防心肌梗死后室速或室颤

9、发不应常规应用利多卡因预防心肌梗死后室速或室颤发作。作。对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常。律失常。 毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。应用过程中随时观察疗效和毒性反和心动过缓。应用过程中随时观察疗效和毒性反应。应。普罗帕酮可被完全吸收，经普罗帕酮可被完全吸收，经cyp 2d6酶系统代谢酶系统代谢，其，其代谢能力是由遗传决定的。代谢能力是由遗传决定的。10的患者代谢缓慢，的患者代谢缓慢，半衰期较长。半衰期较长。 尽管其原形半衰期仅尽管其原形半衰期仅6小时，但因其

10、活性代谢产物小时，但因其活性代谢产物5羟普罗帕酮羟普罗帕酮半衰期较长，达到稳态血药浓度需半衰期较长，达到稳态血药浓度需72小时小时。 应用较高剂量时，随血清浓度升高，与血浆蛋白结合应用较高剂量时，随血清浓度升高，与血浆蛋白结合减少，减少，体内游离药物浓度呈非线性升高体内游离药物浓度呈非线性升高。 普罗帕酮普罗帕酮一、药代动力学一、药代动力学静脉推荐起始剂量：静脉推荐起始剂量： 1 12mg2mgkg kg ，以，以10mg/min10mg/min静推静推 单次单次通常通常7 70mg0mg、最大剂量不超过最大剂量不超过140mg 140mg 口服剂量：口服剂量： 150mg tid 150mg

11、 tid 或或 q8hq8h 3-4d 3-4d后后无效无效剂量可到剂量可到200mg200mg，最大，最大200mg q6h200mg q6h qrsqrs波增宽者波增宽者慎用慎用，最大剂量最大剂量150mg tid150mg tid普罗帕酮普罗帕酮三、用法三、用法普罗帕酮普罗帕酮控制室早、成对室早、非持续性室速的有效率为控制室早、成对室早、非持续性室速的有效率为48486565。室上速和阵发房颤病人的有效率超过室上速和阵发房颤病人的有效率超过5050。 治疗治疗无器质性心脏病无器质性心脏病的房颤患者的主要的房颤患者的主要一线药物一线药物。口服。口服600mg600mg转复房颤转复房颤。对旁

12、道有抑制作用对旁道有抑制作用与地高辛合用：地高辛浓度升高与地高辛合用：地高辛浓度升高40-60与华法令合用：升高华法令血药浓度，延长与华法令合用：升高华法令血药浓度，延长inr。四、临床疗效四、临床疗效受体阻滞剂：n用于控制房颤和房扑的心室率，也可减用于控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复少房性和室性期前收缩，减少室速的复发。口服起始剂量如美托洛尔发。口服起始剂量如美托洛尔25mg、2次次/，普萘洛尔，普萘洛尔10mg、3次次/，根据，根据治疗反应和心率增减剂量。治疗反应和心率增减剂量。 口服胺碘酮的药代动力学参数口服胺碘酮的药代动力学参数项目项目参数参数口服生物利

13、用率口服生物利用率低低30%60%药峰时间（药峰时间（tmax）412h分布容积（分布容积（vd）大大5000l主要消除途径主要消除途径肝肝代谢、代谢、胆胆道排泄道排泄主要代谢物主要代谢物去乙基去乙基胺碘酮胺碘酮消除半衰期消除半衰期长长26107（5060）天）天蛋白结合率蛋白结合率高高96%治疗浓度治疗浓度1.02.5g/ml胺碘酮胺碘酮一、药代动力学一、药代动力学胺碘酮胺碘酮1.1.扩冠、抗缺扩冠、抗缺血血 本身是抗心绞痛药物本身是抗心绞痛药物 直接：直接：扩冠，降冠脉阻力，增加血供扩冠，降冠脉阻力，增加血供 间接：间接：拮抗肾上腺素，抑制拮抗肾上腺素，抑制受体，扩冠受体，扩冠 a.a.静

14、注：静注：5mg/kg, 5mg/kg, 扩冠作用出现（治疗不稳定扩冠作用出现（治疗不稳定型心绞痛）型心绞痛） b.b.口服：治疗劳力性、变异性心绞痛口服：治疗劳力性、变异性心绞痛 c.c.缩小梗死面积，改善预后缩小梗死面积，改善预后二、药效作用二、药效作用胺碘酮胺碘酮2 2、降压作用、降压作用 小剂量静脉给药则能出现小剂量静脉给药则能出现 给药给药5mg/kg5mg/kg时动脉压下降时动脉压下降 口服无此作用口服无此作用胺碘酮胺碘酮3 3、增加心输出量、增加心输出量洋地黄洋地黄+胺碘酮胺碘酮 治疗心衰治疗心衰+心律失常心律失常胺碘酮胺碘酮4 4、抗心律失常作用、抗心律失常作用至今为止，最强的

15、广谱抗心律失常药物至今为止，最强的广谱抗心律失常药物a.a.离子通道作用离子通道作用1 1）nana+ +通道阻滞：通道阻滞：较轻，与利多卡因相似，较轻，与利多卡因相似， 快频率依赖快频率依赖 促心律失常作用促心律失常作用类药物类药物2 2）k k+ +通道阻滞：通道阻滞：广谱，对复极作用广泛，广谱，对复极作用广泛， qtqt延长，延长，心肌三层心肌三层k k+ +通道均阻断，通道均阻断，复极离散度缩小复极离散度缩小。 胺碘酮胺碘酮)ca)ca2+2+通道阻滞：通道阻滞：比比类药物弱类药物弱 抑制后除极，治疗触发性心律失常抑制后除极，治疗触发性心律失常b.b.抑制抑制受体：受体： * * 作用

16、作用受体阻滞剂受体阻滞剂, , * * 无停药后反跳，无停药后反跳， * * 可与可与受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用胺碘酮胺碘酮c.心脏电生理作用心脏电生理作用 1)降低自律性：降低自律性： 窦律下降窦律下降10%15% 房肌、室肌、浦氏纤维自律性均有抑制房肌、室肌、浦氏纤维自律性均有抑制2）减慢传导：）减慢传导： 心房肌、心房肌、旁路旁路传导减慢传导减慢 心室肌、希浦系传导无明显影响心室肌、希浦系传导无明显影响3）延长不应期：）延长不应期： 全传导系不应期延长全传导系不应期延长1. 危及生命的室性心律失常危及生命的室性心律失常 此类心律失常指室颤此类心律失常指室颤(vf) 和血液动力学不稳定室

17、速和血液动力学不稳定室速(vt) 尤其适用于：尤其适用于： . 急性或陈旧性心肌梗死者急性或陈旧性心肌梗死者 . 左室功能不全或慢性充血性心衰者左室功能不全或慢性充血性心衰者 . 心梗或心肌病猝死高危又不能植入心梗或心肌病猝死高危又不能植入icd者者 .植入植入icd频发电击者频发电击者 三、胺碘酮适应证三、胺碘酮适应证2. 房颤复律或维持窦律房颤复律或维持窦律 器质性心脏病房颤器质性心脏病房颤 尤其心梗、心衰伴阵发性房颤尤其心梗、心衰伴阵发性房颤 无器质性心脏病，但其他药物不能控制或不能耐受无器质性心脏病，但其他药物不能控制或不能耐受3、非持续性室速或频发室早者，限用于：、非持续性室速或频发

18、室早者，限用于： 左心功能不全，左心功能不全，ef1 720mg/d1周者周者 改口服改口服400mg/d 400mg/d 二周后二周后200mg/d200mg/d 720mg/d1 720mg/d1周者周者 改口服改口服600mg/d 600mg/d 二周后二周后200mg/d200mg/d(2)(2)通常：通常： 负荷量负荷量 0.2 tid5-7， 0.2 bid5-7d 维持量维持量 0.2（0.1-0.3） qd四、用法四、用法口服口服1.1. 血液动力学稳定的宽血液动力学稳定的宽qrsqrs波心速波心速2.2. 无脉搏室速或室颤，电击无效者无脉搏室速或室颤，电击无效者3.3. 急性

19、房颤急性房颤 48h48h内复律内复律4.4. 急性房颤，不能控制心室率者急性房颤，不能控制心室率者5.5. 心肺复苏中替代利多卡因心肺复苏中替代利多卡因四、用法四、用法静脉适应证：需要紧急控制或致命性室性心律失常，静脉适应证：需要紧急控制或致命性室性心律失常，快速性房颤快速性房颤 静脉静脉剂剂 量：量：负荷量：负荷量：3-5mg /kg 150mg推注推注10min以上以上, 间隔间隔 10-15mi追加追加150mg 重重 症症: 300mg/次，短时间内次，短时间内510mg/kg维持量：前维持量：前6小时：小时：1-1.5mg/min ， 后后18小时：小时：0.5mg/min每日最大

20、剂量：每日最大剂量：1.2g, 最大不超过最大不超过2.2g，起效时间：起效时间：30min应用天数：应用天数：3天（天（24天），天）， 少数少数23周周胺碘酮胺碘酮副反应：副反应：室颤（室颤（65岁岁 服药服药4月月 甲状腺病个人或家庭史甲状腺病个人或家庭史(7)治疗治疗 a.甲功异常：不停药、不治疗甲功异常：不停药、不治疗 b.伴轻度症状：减药伴轻度症状：减药 .症状症状+指标：停药指标：停药 .严重者：加其他积极治疗；严重者：加其他积极治疗； 甲减：甲状腺素片；甲减：甲状腺素片； 甲亢：甲硫吡啶、激素甲亢：甲硫吡啶、激素 .指标恢复：指标恢复：16个月个月胺碘酮胺碘酮六、副作用六、副作

21、用.肺毒性肺毒性（1）发生率：）发生率：近年明显减少，近年明显减少，1%， 日服量日服量600mg，服用，服用0.51年年 （与积累量相关）（与积累量相关）（2）临床表现）临床表现 气短（气短（93%），干咳（），干咳（4%） 乏力、低热（乏力、低热（30%） 进行性呼吸困难，呼吸音下降进行性呼吸困难，呼吸音下降 x线：弥漫性间质纤维化或浸润线：弥漫性间质纤维化或浸润 肺功能下降肺功能下降（3 3）机制：）机制：磷脂沉着，过敏反应磷脂沉着，过敏反应（4 4）诊断：）诊断：服药史服药史+ +呼吸系症状呼吸系症状 （明显咳嗽，呼吸困难，肺功（明显咳嗽，呼吸困难，肺功 能下降能下降20%20%）（5

22、 5）治疗：）治疗：怀疑或确诊停药可逆，怀疑或确诊停药可逆， 少数不可逆少数不可逆 激素治疗有争议激素治疗有争议胺碘酮的副作用及处理胺碘酮的副作用及处理3.心脏心脏（1）发生率：）发生率：过缓：过缓：1%3% 心功能恶化：心功能恶化：2% 低血压低血压（2）临床表现）临床表现：心悸、血流动力学不稳定、头晕、：心悸、血流动力学不稳定、头晕、黒黒朦朦 猝死猝死（3）机制：）机制：致心律失常作用致心律失常作用（4）诊断：）诊断：心电图（心律失常）心电图（心律失常）（5）治疗：）治疗：减药、停药、其他药物治疗，补钾、补镁减药、停药、其他药物治疗，补钾、补镁胺碘酮的副作用及处理胺碘酮的副作用及处理1.地高辛地高辛：（心衰者合用）：（心衰者合用）影响：使地高辛浓度升高影响：使地高辛浓度升高50%100%机制：机制： 胺碘酮抑制肾小球排泄地高辛胺碘酮抑制肾小球排泄地高辛措施：地高辛减半措施：地高辛减半胺碘酮对其他药物影胺碘酮对其他药物影响响. .华法令华法令影响：增加华法令血药浓度，影响：增加华法令血药浓度，i ir r显著增加，第显著增加，第7 7周峰值周峰值机制：胺碘酮抑制华法令经细胞色素机制：胺碘酮抑制华法令经