电梯安装改造重大维修监督检验申报

1、安装改造重大维修监督检验申报表/受理通知书（电梯） 编号：施工单位施工类别安装 改造 大修使用单位施工地点检验联系人联系电话传 真施工时间月 日- 月 日其它要求按国家有关规定执行报检设备基本情况名称型号种类层站数量制造单位有机房无机房有机房无机房有机房无机房有机房无机房有机房无机房提供资料及核查情况提供资料名称核查情况问题记录详见提供资料核查清单受理意见： 同意受理并开始监督检验。 检验联系人： 同意受理，需补充资料后实施监检。 联系电话： 不同意受理，原因：属国家规定的“八不检”范围。不能满足客户要求。评审人： 受理时间： 月 日说 明：注：本表及所附提供资料清单一式两份，表中除核查栏、问

2、题记录栏及受理意见由受理人员（或监检员）核查后填写外,其他均由申请单位填写并由其检验责任人核实签字，问题记录栏记录所缺的文件资料名称及已提供文件存在的问题，受理人核查签字后，一份返回申请单位，一份作为监检记录存档。检验申报人申明：对提供的上述资料的真实性负责，并承担相应的法律责任。报检人： 申报单位检验责任人： 日期：监督检验申报提供文件资料清单 编号序号文件名称文件编号核查情况备注制造资料1制造商制造许可证明文件TS2310065-20162电梯整机型式试验证书或报告TX3110-026-08 00053产品质量证明文件4型式试验合格证门锁装置TX F340-026-12 00155限速器T

3、X F310-003-10 00936安全钳TX F320-026-10 00387缓冲器TX F330-003-11 00268含有电子元件的安全电路（如果有）TX F360-026-11 00139轿厢上行超速保护装置TX F350-026-11 006810驱动主机TX F390-026-12-002211控制柜TX F380-026-09 000112限速器调试证书13渐进式安全钳调试证书14机房或者机器设备间及井道布置图15电气原理图16安装使用维护说明书17超面积货梯设计计算书安装 改造 重大维修资料1施工许可证（试施工提供许可申请受理书）2告知书3施工方案4制造商安装委托书5施工

4、现场作业人员证6施工合同7改造或者重大维修清单施工单位填报人员： 审查人员： 年 月 日注：本表由施工单位申报监检时填写并提供，文件编号栏由填报人员填写提供的该文件或证书的编号，不需要或不适用的在此栏打“”。核查情况由受理审查人员填写，提供了文件并符合要求的在核查栏的内打,未提供或不符合要求的打×，不需要的打“”。一个工程同一类设备可填写一份清单，对有多份同一类文件编号不一样的，在备注栏内说明，并另附页详细列出每台设备对应的文件编号。施工开箱检查记录表编号电梯品种曳引强制有机房无机房规格型号TE-GL1制造日期2012.8.31产品编号E/30014085.003额定载重量1000K

5、G额定速度1.75m/s层站数28层 28 站控制方式VVVF制造资料检查序号文件名称文件号问题记录1制造许可证明文件2整机型式试验合格证或报告书3产品质量证明文件4电气原理图5安装使用维护说明6机房或者机器设备间及井道布置图7超面积货梯设计计算书8限速器的调试证书9渐进式安全钳的调试证书主要部件及安全部件核查名称型号出厂编号型式试验合格证问题记录1门锁装置2限速器3安全钳4缓冲器5含有电子元件的安全电路6轿厢上行超速保护装置7控制柜8驱动主机开箱其他检查记录自检员： 开箱见证人： 日期：机房（或机器设备间）、井道、底坑等土建工程检查记录表设计及要求实际检查情况不符合情况记录备注机房（或机器设

6、备间）机房尺寸:是否有其他无关设备或物品:门数量: 尺寸:是否有大于0.5m没高台阶:井道井道结构：轨道支架支承结构：轨道支架间距：层站高度：高度大于11m的层站：层门尺寸：安全门或检修门尺寸：顶层高度:底坑尺寸检查：其他物体防水措施底坑门底坑下部是否有有人可达空间有 无措施：底坑地面强度：证明文件：其他土建工程检查自检员： 使用单位或监理见证人： 日期：电源、接地及紧急报警装置施工检查记录表电梯编号： 记录编号：施工及检查记录备注电源用户提供的电源：三相五线 其他三相四线 进入机房后是否零线与接地保护线分开 是 否机房距配电室距离：用户提供到机房总电源开关容量：电梯主机额定电流：同一机房电梯

7、台数：机房内用电设备总功率：机房总开关位置：机房照明：电压： 功率： 井道照明：电压： 功率： 底坑照明：电压： 功率： 轿顶照明：电压： 功率： 轿厢应急照明： 供电方式：应急电源：接地方式a) 与用户提供接地线连接 连接电阻：用户提供的接地线来源 建筑物地下接地网 其他设备的接地体 其他b) 自行单独设置接地装置接地装置的具体型式：机房设备及部件（如控制柜、限速器、电动机、机房线槽、停电应急装置等）是否与接地线可靠连接： 是 否井道设备及部件（如厅门、呼梯盒、底坑检修箱等）是否与接地线可靠连接： 是 否轿厢设备及部件（如操纵盘、轿顶控制箱、门机、安全钳等）是否与接地线可靠连接： 是 否接地

8、电阻：紧急报警装置轿厢紧急报警装置型式： 对讲 电话 其他 供电来源：安装完工时状况： 已接入值班室 已预留接线及装置待值班室确定后接通 其他电梯层站数 轿厢与机房（或者紧急操作地点）是否设置对讲系统是否自检员： 检验责任人： 日期：轿门与层门有关尺寸自检记录表(单位mm)电梯编号：层 站6.1两坎间隙6.2（1）层、轿门周边间隙6.2（2）层、轿门中缝间隙6.8.（2）门锁啮合长度6.10门刀与层门地坎间隙6.10门锁滚轮与轿门地坎间隙-2-11 2345678910111213141516171819202122232425262728自检员： 检验责任人： 日期：平衡系数试验记录电梯型号

9、： 出厂编号：额定载重量： 额定速度： 层站 / 试验时电源电压（V）： 载荷kg%030%40%45%50%60%电流上行（A）下行（A）图一I（A） 平衡系数曲线图 010 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Q%实测平衡系数： 自检员： 检验责任人： 日期：性能试验载荷重量确认书 编号：湖北省特种设备安全检验检测研究院：我单位申报监督检验定期检验的 电梯起重机 台，规格型号 ，额定载重量Gn t。按载荷试验要求，试验现场已组织重量为100%Gn t，110%Gn t，125% Gn t的试重。现申明：此重量已得到安装单位（或制造单位）、使用单位（或产权单位）共同确认，并对试重重量的准确性负责。使用单位（或产权单位）负责人： （单位盖章）安装单位（或制造单位）负责人（单位盖章）年 月 日施工单位监检时提供的文件（检验申报时提供的文件除外）清单编号序号文件名称文件号保存单位备注1安装变更设计证明文件/施工单位2安装质量证明文件施工单位3改造后的整梯合格证/施工单位4重大维修质量证明文件/施工单位5电梯运行管理制度使用单位6事故与故障的应急措施和救援预案使用单位7电梯钥匙使用管理制度使用单位8运行检查记录样本使用