胰岛素的分类及临床应用

1、胰岛素的分类及临床应用胰岛素的分类及临床应用内分泌科内分泌科 cxqcxqmain contents胰岛素历史胰岛素历史胰岛素治疗目的胰岛素治疗目的胰岛素种类胰岛素种类2 2型糖尿病患者的胰岛素治疗策略型糖尿病患者的胰岛素治疗策略banting和best与去除胰腺后注射胰岛素而存活的狗 1921年加拿大科学家banting、best、macleod和collip发现并提纯胰岛素，并因此于1923年获诺贝尔奖19211921年胰岛素的发现年胰岛素的发现1920s 1930s 1940s 1960s 1970s 1990s 2000s 发现胰岛素并成功用于治疗1型糖尿病鱼精蛋白（锌）胰岛素的引入低

2、精蛋白胰岛素（nph）引入至今第一个化学合成人胰岛素胰岛素泵的应用；1978：重组人胰岛素1996年第一个胰岛素类似物：赖脯胰岛素2000年第一个长效胰岛素：甘精胰岛素非注射性胰岛素胰岛素的发展胰岛素的发展main contents胰岛素历史胰岛素历史胰岛素治疗目的胰岛素治疗目的胰岛素种类胰岛素种类2 2型糖尿病患者的胰岛素治疗策略型糖尿病患者的胰岛素治疗策略胰岛素治疗目的胰岛素治疗目的7国内胰岛素治疗现状国内胰岛素治疗现状仅胰岛素治疗胰岛素+口服药仅口服药治疗半数以上的2型糖尿病者仅用口服药物治疗其中hba1c7.5的患者中仍有约40%未使用胰岛素治疗pan cy, yang wy, jia

3、 wp, et al. curr med res opin, 2009,25:39-45杨军，李俊杨军，李俊. 中国内分泌代谢杂志中国内分泌代谢杂志. 2013, 29(5)胰岛素起始治疗较晚起始胰岛素治疗时患者的平均hba1c水平高胰岛素治疗前糖尿病平均病程长使用胰岛素的障碍使用胰岛素的障碍 肥胖肥胖 病人体重增加患者认为患者认为 注射胰岛素说明疾病加重 - 末路医生认为医生认为 胰岛素仅是针对某些特殊人群 对顺应性差的病人是一种“威胁”多次注射多次注射老年患者老年患者影响生活影响生活 按时进餐使用胰岛素会上瘾使用胰岛素会上瘾“控制良好控制良好” 医生不愿换药oad的选择增多的选择增多 胰岛

4、素增敏剂注射注射 患者恐惧注射患者恐惧注射 宁愿选择宁愿选择oad低血糖的危险低血糖的危险insulin is a remedy primarily for the wise and not for the foolish, be they patients or doctors. everyone knows it requires brains to live long with diabetes, but to use insulin successfully requires more brains.胰岛素是给智者准备的，无论你是医生还是胰岛素是给智者准备的，无论你是医生还是患者。患者

5、。每个人都知道，延长糖尿病患者的生命是需每个人都知道，延长糖尿病患者的生命是需要智慧的，但如何能成功的使用胰岛素，要智慧的，但如何能成功的使用胰岛素，我我们需要动更多的脑筋。们需要动更多的脑筋。elliott proctor joslin胰岛素是给智者准备的胰岛素是给智者准备的ukpdsukpds研究显示研究显示胰岛素强化治疗明显降低糖尿病并发症风险胰岛素强化治疗明显降低糖尿病并发症风险*p 9%hba1c9%或或fpg11.1mmol/lfpg11.1mmol/l时，时，需启动短期胰岛素强化治疗方案需启动短期胰岛素强化治疗方案20132013年版年版中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治

6、指南 胰岛素的治疗方案胰岛素的治疗方案廖二元主编廖二元主编.内分泌学内分泌学第第2版版 人民卫生出版社人民卫生出版社2010年年6月月胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 口服降糖药为基础，联合胰岛素治疗白天口服降糖药 + 睡前基础胰岛素 ：改善空腹血糖廖二元主编廖二元主编.内分泌学内分泌学第第2版版 人民卫生出版社人民卫生出版社2010年年6月月基础胰岛素基础胰岛素 中效人胰岛素或长效胰岛素类似物起始剂量：起始剂量：0.1-0.2 u/(kg.d)0.1-0.2 u/(kg.d)调整剂量调整剂量 根据患者空腹血糖水平，每3-5天调整一次 根据血糖的水平每次调整2-4个单位直至空腹血糖达标胰岛素补充治

7、疗胰岛素补充治疗优点 空腹血糖控制满意后，白天餐后血糖也可以明显改善 能减少夜间肝糖原的产生、降低空腹血糖 中效胰岛素最大活性在用药后8小时，抵消次日清晨 “黎明现象” 最低的血糖值出现于病人醒来时(7am)，便于自我监测，避免了低血糖发生（夜间）而不知 依从性好，操作简单、快速廖二元主编廖二元主编.内分泌学内分泌学第第2版版 人民卫生出版社人民卫生出版社2010年年6月月胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗转换时机转换时机u基础胰岛素联合口服药物治疗不能控制（糖化7.5%或空腹血糖8.6-10mmol/l）u餐后血糖明显升高14mmol/l转换方法转换方法1. 基础胰岛素和预混胰岛素1:1兑换2.

8、预混胰岛素按总量按1:1早晚餐前半小时皮下注射3. 停用磺脲类药物4. 可联合使用二甲双胍、糖苷酶抑制剂预混胰岛素转换时机与方法1.joslin diabetes center & joslin clinic clinical guideline for pharmacological management of type 2 diabetes 1/09/2009 (updated 11/2010)2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)j.中国糖尿病杂志.2012年01期 胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗廖二元主编廖二元主编.内分泌学内分泌学第第2版版 人民卫生

9、出版社人民卫生出版社2010年年6月月五次注射五次注射/日日早早/8am/午午/晚餐前晚餐前/睡前睡前模拟生理模拟生理胰岛素分泌胰岛素分泌两次注射两次注射/日日早早/晚餐前晚餐前四次注射四次注射/日日早早/午午/晚餐前晚餐前/睡前睡前三次注射三次注射/日日早早/午午/晚餐前晚餐前胰岛素泵胰岛素泵治疗治疗胰岛素的替代治疗胰岛素的替代治疗方案方案1 1两次注射两次注射/ /日日 早晚餐前早晚餐前两次预混胰岛素两次预混胰岛素廖二元主编廖二元主编.内分泌学内分泌学第第2版版 人民卫生出版社人民卫生出版社2010年年6月月评价评价：简单注意点注意点：1)早餐后2h血糖满意时，11am可能发生低血糖 2)

10、午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如a-糖苷酶抑制剂或二甲双胍三次注射三次注射/ /日日 早早/ /午午/ /晚餐前晚餐前三次预混胰岛素类似物注射三次预混胰岛素类似物注射（egeg：优泌乐：优泌乐2525或诺和锐或诺和锐3030）评价评价: :(1)更好地控制血糖 (2)注意体重增加及低血糖事件leahy. endocrinol metab clin n am 41 (2012) 119144胰岛素的替代治疗胰岛素的替代治疗方案方案2 2胰岛素的替代治疗胰岛素的替代治疗方案方案3 3 四次注射四次注射/ /日日早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前 r r r r r r

11、nph/nph/长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物廖二元主编廖二元主编.内分泌学内分泌学第第2版版 人民卫生出版社人民卫生出版社2010年年6月月评价评价：目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗适用适用需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者 五次注射五次注射/ /日日 早餐前早餐前 8am 8am 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前 r nph r r nphr nph r r nph注意点注意点：两次nph占3050日剂量，三次r占其余部分是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式胰岛素的替代治疗胰岛素的替代治疗方案方案4 4胰岛素的替代治疗胰岛素的替代治疗方案方案5 5胰岛素泵治疗（c

12、sii）连续皮下胰岛素输注方式评价评价：符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者费用昂贵廖二元主编廖二元主编.内分泌学内分泌学第第2版版 人民卫生出版社人民卫生出版社2010年年6月月胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗定义：定义：一般指在密切监测血糖的前提下采取胰岛素多次皮下注射（multiple daily injection，mdi）或胰岛素泵（continue subcutaneous insulin injection，csii）治疗，使糖尿病患者全天血糖都严格控制在基本正常的水平早期胰岛素强化治疗的益处：早期胰岛素强化治疗的益处：降低心血管风险因素，如高脂血症

13、等修复胰岛素介导的内皮功能，从而改善血管舒张性逆转糖毒性对胰岛细胞的损害，从而改善胰岛细胞功能早期血糖控制达标对降低心血管事件及死亡率都有显著效益总结胰岛素治疗原则胰岛素治疗原则更准确地模拟正常人在生理状态下的胰岛素代谢过程，以最大限度地将血糖控制在正常范围，更好地控制餐后血糖，显著减少低血糖发作胰岛素类似物的优势胰岛素类似物的优势如何启动胰岛素治疗如何启动胰岛素治疗体会体会1、胰岛素及其类似物的种类日趋增多，但不外乎短、中、长、混。、胰岛素及其类似物的种类日趋增多，但不外乎短、中、长、混。 复杂方案（复杂方案（3次以上）：生理、效果好难以坚持次以上）：生理、效果好难以坚持 简单方案（简单方案（2次以下）：方便、早期使用效果好次以下）：方便、早期使用效果好2、类似物与胰岛素控糖作用基本相同、前者略微方便。、类似物与胰岛素控糖作用基本相同、前者略微方便。3、胰岛素及其类似物属于、胰岛素及其类似物属于生理性生理性治疗，口服